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目的
探讨本院护理不良事件中的人为差错与行为形成因子的关系，确立行为形成因子对人为差错的影响。
方法选取2017年1月至2018年7月医院护理不良事件上报系统采集的护士的人员相关的差错事件372例，依据发生不良事件分级进行分组（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级），采集4组不良事件的护理人为差错类型、行为形成因子分类，采用多分类logistics回归分析，确定相关性。
结果Ⅰ级不良事件以知识运用不良型差错为主，占比达75.00%；Ⅱ级、Ⅲ级以规则执行不良型为主，占比分别为74.83%、61.11%，技能不良型次之；Ⅳ级不良事件以技能不良型差错为主，占比达76.36%；不同人为差错类型间比较，操作者的生理疲劳、心理压力、专业素质、知识储备水平、机械设备、组织及任务、人员沟通差异均有统计学意义（均P<0.05）；规则执行不良型差错中，生理疲劳、专业素质、知识储备、组织及任务、人员沟通因子的OR值分别为9.910、0.102、0.066、5.975、0.472。知识运用不良型差错主要与生理疲劳、心理压力、专业素质、知识储备、机械设备、人员沟通6种行为形成因子相关，其OR值分别为：1 012.771、171.519、0.001、0.201、0.167、8.801（均P<0.05）。
结论不同护理不良事件分级的护理人为差错类型存在差异，知识运用不良容易导致严重不良事件、规则执行不良容易导致中型不良事件、技能不良型以造成轻度不良事件为主；在对护理人员管理过程中，应注重不同护理不良事件的行为形成因子差异，制定更具针对性的降低护理人为差错的护理管理方案。