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【摘 要】 目的 探讨神经外科重症监护患者肺部感染的相关因素及护理对策。方法 回顾性分析106例神经外科重症监护病房患者的痰液送检培养且鉴定细菌结果，并进行相关因素分析。结果 84例患者的痰培养标本有细菌，且对多种抗菌素耐药。结论 根据相关危险因素的分析结果采取相应的护理对策，能有效减少神经外科重症监护患者肺部感染的发生率。
【关键词】 神经外科 重症监护 肺部感染 危险因素 护理
【中图分类号】 R473.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0190-01
神经外科重症监护病房患者多为危重症患者，并伴有不同程度的意识障碍和神经系统功能障碍，肺部感染发生率高。为了有效控制医院感染的发生率，降低肺部感染的发生，现对2013年1月至2013年10月间入住我院神经外科重症监护病房的106例送检痰培养患者进行相关因素分析并采取相应的护理对策，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：对2013年1月至2013年10月间入住我院神经外科重症监护病房106例送检痰培养患者，男83例，女23 例，年龄5--88岁，平均 54.6岁；其中外伤32例，脑出血72例，脑肿瘤2 例。气管切开38 例，行呼吸机辅助呼吸17例。住院时间为5天至53 天，平均住院时间12.7天。
1.2 方法：每例患者均送痰细菌培养+药敏试验1至5次不等，平均每例患者2次。痰液留取时间一般为气管切开或气管插管后即留取，以后每隔2—5天留取一次，为每天雾化吸入前或雾化吸入2小时后留取，留痰方法严格执行无菌操作规程，将痰液吸至一次性无菌痰液收集器内密封送检，培养结果一般于送检后2-3天出来。
2 结果
106例送检患者中，22例患者痰培养结果为正常菌群，84例患者痰培养标本有细菌，细菌种类分别为：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌、大肠埃西氏菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、肺炎链球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、流感嗜血杆菌。其中共有41例送检患者为多重耐药或全耐药。
3 讨论
3.1 相关因素分析：（1）误吸及排痰不畅：胃是医院肺部感染致病菌（革兰阴性杆菌）的重要储藏所[1]，神经外科重症患者特别是重度颅脑外伤及脑出血病人入院前很多都伴有呕吐及不同程度的意识障碍，由于病人昏迷时咳嗽、吞咽反射等生理性反射减弱或消失，胃肠运动减弱，容易吸入口咽分泌物或反流的胃内容物，易引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎。其次，重度外伤病人多伴有不同程度的肺挫伤，更加重了肺部感染的危险。再次，神经外科重症患者多长期卧床，导致肺部分泌物不易排出，很容易致坠积性肺炎。（2）机体免疫力下降：神经外科重症患者入院急性期由于应激反应，代谢加快，再加上脱水、高热等因素，机体常处于负氮平衡状态，免疫功能下降，容易发生肺部感染等症状。（3）侵袭性操作较多：入院后由于气管插管、气管切开、留置胃管等各种侵入性操作和留置人体内的导管破坏了机体本身的防御屏障，并且把体外的致病菌带入体内，增加了机体感染的概率而致病[2]。（4）空气污染、住院天数及手卫生差导致的医源性感染NICU是重症患者集中的地方，交叉感染的机会大大增加，患者住院时间越长接触病原体的机会越多，同时，医护人员的频繁接触，通过手及污染的器械造成患者感染的机会增多。
3.2 护理治疗的相应策略；
（1）加强呼吸道管理：①患者保持平卧是引起误吸的最危险因素[3]，因此如无特殊要求，常规给病人抬高床头15—30度，不仅可以减少误吸的发生，还有利于头部静脉回流，减轻脑水肿。②每2小时协助病人翻身叩背一次。即病人侧卧位，用空心掌从外到内，从下往上叩击病人背部，使深部痰液松动，易于咳出或吸出，如不易吸出，可置口咽或鼻咽通气道，必要时尽早行气管插管或气管切开，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
（2）加强气管切开、气道插管的护理：①加强气道湿化：气管切开或气管插管后，上呼吸道粘膜加湿加温功能丧失，纤毛运动减弱以及呼吸道水分流失增加，导致分泌物排出不畅，因此，应加强此类病人的气道湿化，湿化液配制遵医嘱或予0.45%的氯化钠溶液行间断或持续气道湿化，促进分泌物排出，湿化过程中应注意观察病人呼吸及血氧饱和度情况，防止湿化过度。②维持合适的气囊压力：气管切开或气管插管的病人每4—6小时测量一次气囊压力，鼻饲病人鼻饲前检测一次气囊压，维持气囊压力在25—35cmH2O，能有效防止胃液返流。
（3）加强机械通气病人的管理：行机械通气的病人，应每周更换一次管路，如被痰液或血迹污染后应及时更换。吕淑华认为病人从机械通气开始到结束只要中间没有污染只用一套管路即可[4]。湿化罐中的湿化液应每天更换，湿化罐应每周清洗消毒一次，管路中的冷凝水应及时倾倒，防止流入气道，积水杯应置于最低位，防止呼吸机相关性肺炎的发生。
（4）吸痰护理：气管切开或气管插管患者，吸痰时应严格无菌操作，选择合适的吸痰管，手法轻柔，按需吸痰，防止损伤呼吸道粘膜，一次一管，吸引不同部位应更换吸痰管，防止不同部位的细菌携带感染。
（5）加强口腔护理：选择合适的口腔护理液，每天2—4次口腔护理，防止口咽部细菌定植而随某些侵入性操作进入呼吸道引起肺部感染。
（6）加强全身营养：神经外科重症患者，早期积极的肠内外营养支持不仅可以改善机体代谢状况，而且可以保护机体的免疫功能，降低感染率，改善患者的预后。
（7）加强室内环境管理及探视管理：①非层流病房每天上下午各通风换气两次，每次半小时。监护室地面及物品每天用清水擦拭2次，遇到污染物时先清除物体表面污物，再用含氯消毒液擦拭，最后用清水擦拭。②多重或全耐药菌感染病人应安置在单独病室或同类细菌感染病人安置在同一病室，做好床边隔离，接触病人时要严格手卫生，病人的物品及用物不可随意放置，病人床边的物品及地面等应每班用含氯消毒液擦拭，出院时做好终末消毒处理。③重症监护病房严格限制探视时间及探视人员数量，探视人员应穿隔离衣，戴口罩、帽子。要严格手卫生，作为传播病原体最为重要的医生，多在接触患者后洗手率最高，多忽略接触前的洗手[4]。耿莉华[5]认为洗手1项可使医院感染发生率下降50%，说明洗手与手的消毒在医院感染控制中具有重要的作用。另外，加快病人周转，每天评估病人的病情，及时将患者由重症病房转出，也是预防肺部感染的有效措施之一。
参考文献
[1] 朱士俊.现代医院感染学.北京：人民军医出版社，1998：77
[2]张兴华，姜保匠，戴青梅，等.基层医院感染及相关因素分析.中华医院感染学杂志，2000.10（4）：262-263
[3]吕淑华. 气道的护理. 实用护理杂志，2001，17（2）：38.
[4]韩黎，朱士俊，郭燕红，等. 中国医务人员执行手卫生的现状调查.中华医院感染学杂志，2006，16（2）：140-142.
[5]耿莉华. 医院感染控制指南. 北京：科学技术文献出版社，2004：337-348.
【关键词】 神经外科 重症监护 肺部感染 危险因素 护理
【中图分类号】 R473.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0190-01
神经外科重症监护病房患者多为危重症患者，并伴有不同程度的意识障碍和神经系统功能障碍，肺部感染发生率高。为了有效控制医院感染的发生率，降低肺部感染的发生，现对2013年1月至2013年10月间入住我院神经外科重症监护病房的106例送检痰培养患者进行相关因素分析并采取相应的护理对策，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：对2013年1月至2013年10月间入住我院神经外科重症监护病房106例送检痰培养患者，男83例，女23 例，年龄5--88岁，平均 54.6岁；其中外伤32例，脑出血72例，脑肿瘤2 例。气管切开38 例，行呼吸机辅助呼吸17例。住院时间为5天至53 天，平均住院时间12.7天。
1.2 方法：每例患者均送痰细菌培养+药敏试验1至5次不等，平均每例患者2次。痰液留取时间一般为气管切开或气管插管后即留取，以后每隔2—5天留取一次，为每天雾化吸入前或雾化吸入2小时后留取，留痰方法严格执行无菌操作规程，将痰液吸至一次性无菌痰液收集器内密封送检，培养结果一般于送检后2-3天出来。
2 结果
106例送检患者中，22例患者痰培养结果为正常菌群，84例患者痰培养标本有细菌，细菌种类分别为：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌、大肠埃西氏菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、肺炎链球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、流感嗜血杆菌。其中共有41例送检患者为多重耐药或全耐药。
3 讨论
3.1 相关因素分析：（1）误吸及排痰不畅：胃是医院肺部感染致病菌（革兰阴性杆菌）的重要储藏所[1]，神经外科重症患者特别是重度颅脑外伤及脑出血病人入院前很多都伴有呕吐及不同程度的意识障碍，由于病人昏迷时咳嗽、吞咽反射等生理性反射减弱或消失，胃肠运动减弱，容易吸入口咽分泌物或反流的胃内容物，易引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎。其次，重度外伤病人多伴有不同程度的肺挫伤，更加重了肺部感染的危险。再次，神经外科重症患者多长期卧床，导致肺部分泌物不易排出，很容易致坠积性肺炎。（2）机体免疫力下降：神经外科重症患者入院急性期由于应激反应，代谢加快，再加上脱水、高热等因素，机体常处于负氮平衡状态，免疫功能下降，容易发生肺部感染等症状。（3）侵袭性操作较多：入院后由于气管插管、气管切开、留置胃管等各种侵入性操作和留置人体内的导管破坏了机体本身的防御屏障，并且把体外的致病菌带入体内，增加了机体感染的概率而致病[2]。（4）空气污染、住院天数及手卫生差导致的医源性感染NICU是重症患者集中的地方，交叉感染的机会大大增加，患者住院时间越长接触病原体的机会越多，同时，医护人员的频繁接触，通过手及污染的器械造成患者感染的机会增多。
3.2 护理治疗的相应策略；
（1）加强呼吸道管理：①患者保持平卧是引起误吸的最危险因素[3]，因此如无特殊要求，常规给病人抬高床头15—30度，不仅可以减少误吸的发生，还有利于头部静脉回流，减轻脑水肿。②每2小时协助病人翻身叩背一次。即病人侧卧位，用空心掌从外到内，从下往上叩击病人背部，使深部痰液松动，易于咳出或吸出，如不易吸出，可置口咽或鼻咽通气道，必要时尽早行气管插管或气管切开，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
（2）加强气管切开、气道插管的护理：①加强气道湿化：气管切开或气管插管后，上呼吸道粘膜加湿加温功能丧失，纤毛运动减弱以及呼吸道水分流失增加，导致分泌物排出不畅，因此，应加强此类病人的气道湿化，湿化液配制遵医嘱或予0.45%的氯化钠溶液行间断或持续气道湿化，促进分泌物排出，湿化过程中应注意观察病人呼吸及血氧饱和度情况，防止湿化过度。②维持合适的气囊压力：气管切开或气管插管的病人每4—6小时测量一次气囊压力，鼻饲病人鼻饲前检测一次气囊压，维持气囊压力在25—35cmH2O，能有效防止胃液返流。
（3）加强机械通气病人的管理：行机械通气的病人，应每周更换一次管路，如被痰液或血迹污染后应及时更换。吕淑华认为病人从机械通气开始到结束只要中间没有污染只用一套管路即可[4]。湿化罐中的湿化液应每天更换，湿化罐应每周清洗消毒一次，管路中的冷凝水应及时倾倒，防止流入气道，积水杯应置于最低位，防止呼吸机相关性肺炎的发生。
（4）吸痰护理：气管切开或气管插管患者，吸痰时应严格无菌操作，选择合适的吸痰管，手法轻柔，按需吸痰，防止损伤呼吸道粘膜，一次一管，吸引不同部位应更换吸痰管，防止不同部位的细菌携带感染。
（5）加强口腔护理：选择合适的口腔护理液，每天2—4次口腔护理，防止口咽部细菌定植而随某些侵入性操作进入呼吸道引起肺部感染。
（6）加强全身营养：神经外科重症患者，早期积极的肠内外营养支持不仅可以改善机体代谢状况，而且可以保护机体的免疫功能，降低感染率，改善患者的预后。
（7）加强室内环境管理及探视管理：①非层流病房每天上下午各通风换气两次，每次半小时。监护室地面及物品每天用清水擦拭2次，遇到污染物时先清除物体表面污物，再用含氯消毒液擦拭，最后用清水擦拭。②多重或全耐药菌感染病人应安置在单独病室或同类细菌感染病人安置在同一病室，做好床边隔离，接触病人时要严格手卫生，病人的物品及用物不可随意放置，病人床边的物品及地面等应每班用含氯消毒液擦拭，出院时做好终末消毒处理。③重症监护病房严格限制探视时间及探视人员数量，探视人员应穿隔离衣，戴口罩、帽子。要严格手卫生，作为传播病原体最为重要的医生，多在接触患者后洗手率最高，多忽略接触前的洗手[4]。耿莉华[5]认为洗手1项可使医院感染发生率下降50%，说明洗手与手的消毒在医院感染控制中具有重要的作用。另外，加快病人周转，每天评估病人的病情，及时将患者由重症病房转出，也是预防肺部感染的有效措施之一。
参考文献
[1] 朱士俊.现代医院感染学.北京：人民军医出版社，1998：77
[2]张兴华，姜保匠，戴青梅，等.基层医院感染及相关因素分析.中华医院感染学杂志，2000.10（4）：262-263
[3]吕淑华. 气道的护理. 实用护理杂志，2001，17（2）：38.
[4]韩黎，朱士俊，郭燕红，等. 中国医务人员执行手卫生的现状调查.中华医院感染学杂志，2006，16（2）：140-142.
[5]耿莉华. 医院感染控制指南. 北京：科学技术文献出版社，2004：337-348.