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【摘要】 目的 了解胎盘早剥产前漏诊的原因。方法 对2003~2008年间胎盘早剥产前未确诊的55例(观察组)进行分析,并与同期产前确诊为胎盘早剥的49例(对照组)比较。结果 观察组发病诱因以胎膜早破、妊娠合并症或并发症、子宫异常为主,临床表现主要为产程中胎心监护异常或宫缩过强,早剥面积及总出血量均明显低于对照组。对照组发病诱因以妊娠期高血压疾病、外伤、胎膜早破为主。结论 症状不典型、产程进展过快及临床医生经验不够是胎盘早剥漏诊的主要原因,对产妇及围产儿有较大影响。
【关键词】胎盘早剥;漏诊
Analysis of the causes of misdiagnosis of 55 abruptio placentas
GUO Yue wen,LI Hao xian,JIANG Li jiang.
Obstetrical Department,the First People’s Hospital of Shunde,Foshan City,Guangdong Province 528300,China
【Abstract】 Objective To study the causes of misdiagnosis of atypical abruptio placentae.Methods The 55 cases of antepartum misdiagnosed abruptio placentae from 2003 to 2008 were analyzed retrospectively,and compared with 49cases of antepartum diagnosed group.Results In antepartum misdiagnosed group,predisposing factors of the disease were mainly preterm rupture of membrane,complications of pregnancy or compication in pregnancy and abnormity of uterus,and clinical appearances were mainly abnormality of the fetal heart rate monitoring in labor or uterus’s excessive contraction.The area of abruptio placentae and total amount of bleeding were significantly lower than those of antepartum diagnosed group.Predisposing factors of the comparison group were hypertensive disorders in pregnancy,traumas and preterm rupture of membrane.Conclusion The atypical clinical appearances, short active phase of labor and physicians’shortage of clinical experiences are the cause of antepartum misdiagnosed,which coffected maternity patients and perinatal newborns very much.
【Key words】 Abruptio placentae;Misdiagnosis
胎盘早剥是严重威胁孕产妇及胎儿生命的妊娠晚期并发症,容易导致母胎意外。胎盘早剥关键在于早期诊断和及时治疗,但常因症状不典型或经验不够而延误诊断。本研究就本院6年间产前未确诊而于产后证实为胎盘早剥的55例漏诊病例进行分析,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2003年1月至2008年12月6年间本院分娩总数为 21834例,发生胎盘早剥104例,发生率0.47%,其中产前未能诊断而于产后检查胎盘证实为早剥的55例。将产前漏诊的55例胎盘早剥(观察组)与产前确诊的 49例(对照组)比较。观察组平均年龄27.3岁,平均孕周37周,初产妇29例,占52.7%。对照组平均年龄28.6岁,平均孕周36周,初产妇33例,占47.8%。
1.2 统计学方法 所有资料经统计学分析,应用SPSS 13.0统计软件,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 漏诊率 6年间发生胎盘早剥104例,其中产前未能诊断而于产后检查胎盘证实为早剥的55例,漏诊率52.9%。
2.2 发病原因 发病原因:观察组中有明确原因者29例,占52.7%,其中以胎膜早破为最多。对照组中有明确原因者43例占87.8%,其中以妊娠期高血压疾病为最多。见表1。
表1
两组发病原因比较(例)
组别胎膜早破
妊娠期高血压疾病
外伤
子宫畸形
脐带因素
其他
观察组55例19323226
对照组49例5289016
χ28.64933.0905.9452.7522.41014.926
P值<0.01<0.001<0.05>0.05>0.6<0.001
2.3 临床表现 观察组中主要表现为胎心异常或产程进展快(总产程<5 h,活跃期<2 h),部分表现有阴道少量流血或腰腹痛。对照组中主要表现为腹痛和阴道流血,死胎或出现失血性休克。见表2。
表2
两组临床表现比较(例)
组别腰腹痛阴道流血胎心异常或产程进展快死胎失血性休克
观察组55例18112540
对照组49例26196136
χ24.3904.45113.667.0285.072
P值<0.05<0.05<0.001<0.01<0.05
注:部分病例可有两种以上临床表现
2.4 母婴结局 观察组中胎盘早剥I度 34例,占61.8%;胎盘早剥II度 16例,占29.1%;经阴道分娩36例,占65.4%;胎盘早剥III度5例,占9.1%。对照组中胎盘早剥I度1例,占2%;胎盘早剥II度26例,占53.1%;胎盘早剥III度22例,占44.9%。经阴道分娩5例,占10.2%,见表3。
表3
两组胎盘早剥的分型及母婴结局(例)
组别
分型(例)分娩方式(例)母体并发症(例)
围产儿结局(例)
ⅠⅡⅢ阴道分娩剖宫产DIC产后出血子宫切除窒息死胎、死亡
研究组55例341653619218164
对照组49例1262254492142613
χ243.99933.1245.9451.1352.28021.6157.028
P<0.001<0.01<0.05>0.2>0.1<0.001<0.01
3 讨论
3.1 胎盘早剥漏诊原因 胎盘早剥的诊断主要依据病史、症状、体征及辅助检查确诊,而胎盘附着部位、剥离的程度及部位对诊断影响较大。典型的胎盘早剥诊断并不困难,但临床漏诊者多为不典型病例,如延误处理,可发展为典型的胎盘早剥,导致母胎严重的并发症[1]。从本院资料看,造成早剥漏诊的原因有:①发病原因不明确:缺乏妊娠期高血压疾病、外伤史等明显诱因,但不容忽视的一个诱因是胎膜早破、宫缩过强、产程中应用催产素;可能胎膜早破后出现绒毛膜炎导致底蜕膜出血并形成血肿,使胎盘从附着处分离;宫缩过强引起胎盘早剥可能是子宫收缩时胎盘与附着处子宫壁发生错位导致,因此应严格掌握催产素使用指征,注意监测,必要时需停用催产素或应用抑制宫缩药物,避免医源性胎盘早剥发生;对产程中宫缩过强过频、产程进展过快且出现血性或胎粪性羊水、胎心异常,需注意警惕是否已发生胎盘早剥;②症状不典型的胎盘早剥漏诊病例中因胎盘剥离面积小,对宫壁刺激少,阴道流血少,附着前壁的多表现为腹部局部压痛,附着后壁的多表现为腰骶部持续性疼痛,容易和早产或临产宫缩痛混淆[2];临产前多无明显症状或体征,仅极少数有少量阴道出血或腹痛,极易与先兆早产混淆;对无原因的早产,当抑制宫缩无效时或症状逐渐明显或有轻度胎心率和胎心监护改变特别是基线变异差时,应考虑到有早剥的可能;还有以突发死胎为临床表现的胎盘早剥需注意寻找证据;③脐带绕颈或过短时分娩过程中胎儿下降牵拉脐带也可导致胎盘早剥,因此对B超报告脐带绕颈时产程中需及时发现胎心变化,并警惕胎盘早剥发生;④值得临床医生注意的是子宫畸形或子宫肌瘤孕妇临产后也可发生胎盘早剥,可能胎盘附着处子宫形状不规则,当出现宫缩后导致部分胎盘剥离;本院有3例鞍型子宫或单角子宫剖宫产时发现胎盘早剥;⑤随着高龄孕妇的增加及妊娠期糖尿病发生率增高,这部分孕妇出现胎盘早剥的机会也相应增加,发生原因与孕妇血管病变有关,需对可能导致孕妇血管病变的孕妇加以重视;本院有1例孕40+4周GIGT FGR 孕妇,不愿预产期前终止妊娠,临产后入院,出现潜伏期异常及胎粪性羊水,急诊剖宫产时发现胎盘剥离3/5,子宫卒中,新生儿重度窒息;⑥临床经验不够:对不典型胎盘早剥缺乏警惕性,导致漏诊,有1例少许阴道流血伴子宫敏感的孕妇,当B超检查正常时误认为先兆早产而行安胎治疗,而未作直视下阴道检查了解出血来源,动态观察胎心变化、子宫敏感度、阴道流血变化及辅助检查,当出现典型胎盘早剥终止妊娠时已失去抢救胎儿时机;还有1例孕30周有轻微外伤史孕妇门诊B超检查正常未收入院观察,2 d后出现胎死宫内、子宫卒中。如能收入院动态观察,或有抢救胎儿时机。还有对B超报告胎盘增厚未予重视,当出现典型胎盘早剥时才被动处理的病例。
3.2 胎盘早剥漏诊的危害 胎盘早剥漏诊导致处理延误,错失抢救时机,对母胎影响巨大,产妇出现产后出血、子宫卒中、DIC的机率明显增大,有时甚至需子宫切除,失去生育能力。对围产儿的危害是胎死宫内、出生时重度窒息或有远期神经发育缺陷、脑瘫等后遗症[3],也容易导致医疗纠纷。因此,需对高龄孕妇、胎膜早破、子宫畸形、子宫肌瘤、有妊娠合并症、并发症、脐带异常、双胎妊娠阴道分娩、胎儿窘迫、宫缩过强的孕妇警惕容易出现胎盘早剥。加强动态观察,必要时连续胎心监测、多次阴道检查或B超追踪可及时诊断,或可避免从I度胎盘早剥发展为II度或III度,出现严重的母儿并发症。国外文献报导,脐动脉S/D、CA125及AFP水平异常升高,可用于胎盘早剥的早期诊断,需积累进一步的临床资料[4]。
参考文献
[1] 范玲,黄醒华.胎盘早剥漏诊原因分析.中华围产医学杂志,1999,2(2):86 89.
[2] 柴丽萍,王明芳.症状不典型胎盘早剥临床分析.华北煤炭医学院学报,2003,5(4):486.
[3] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:113 116.
[4] Yaron Y,Cherry M,Kramer RL,et al.Second trimester maternal serum marker screening:maternal serum alpha fetoprotein,beta human chorionic gonadotropin,estriol,and their various combinations as predictiors of pregnancy outcome.Am J Obstet Gynecol,1999,181:968 974.
【关键词】胎盘早剥;漏诊
Analysis of the causes of misdiagnosis of 55 abruptio placentas
GUO Yue wen,LI Hao xian,JIANG Li jiang.
Obstetrical Department,the First People’s Hospital of Shunde,Foshan City,Guangdong Province 528300,China
【Abstract】 Objective To study the causes of misdiagnosis of atypical abruptio placentae.Methods The 55 cases of antepartum misdiagnosed abruptio placentae from 2003 to 2008 were analyzed retrospectively,and compared with 49cases of antepartum diagnosed group.Results In antepartum misdiagnosed group,predisposing factors of the disease were mainly preterm rupture of membrane,complications of pregnancy or compication in pregnancy and abnormity of uterus,and clinical appearances were mainly abnormality of the fetal heart rate monitoring in labor or uterus’s excessive contraction.The area of abruptio placentae and total amount of bleeding were significantly lower than those of antepartum diagnosed group.Predisposing factors of the comparison group were hypertensive disorders in pregnancy,traumas and preterm rupture of membrane.Conclusion The atypical clinical appearances, short active phase of labor and physicians’shortage of clinical experiences are the cause of antepartum misdiagnosed,which coffected maternity patients and perinatal newborns very much.
【Key words】 Abruptio placentae;Misdiagnosis
胎盘早剥是严重威胁孕产妇及胎儿生命的妊娠晚期并发症,容易导致母胎意外。胎盘早剥关键在于早期诊断和及时治疗,但常因症状不典型或经验不够而延误诊断。本研究就本院6年间产前未确诊而于产后证实为胎盘早剥的55例漏诊病例进行分析,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2003年1月至2008年12月6年间本院分娩总数为 21834例,发生胎盘早剥104例,发生率0.47%,其中产前未能诊断而于产后检查胎盘证实为早剥的55例。将产前漏诊的55例胎盘早剥(观察组)与产前确诊的 49例(对照组)比较。观察组平均年龄27.3岁,平均孕周37周,初产妇29例,占52.7%。对照组平均年龄28.6岁,平均孕周36周,初产妇33例,占47.8%。
1.2 统计学方法 所有资料经统计学分析,应用SPSS 13.0统计软件,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 漏诊率 6年间发生胎盘早剥104例,其中产前未能诊断而于产后检查胎盘证实为早剥的55例,漏诊率52.9%。
2.2 发病原因 发病原因:观察组中有明确原因者29例,占52.7%,其中以胎膜早破为最多。对照组中有明确原因者43例占87.8%,其中以妊娠期高血压疾病为最多。见表1。
表1
两组发病原因比较(例)
组别胎膜早破
妊娠期高血压疾病
外伤
子宫畸形
脐带因素
其他
观察组55例19323226
对照组49例5289016
χ28.64933.0905.9452.7522.41014.926
P值<0.01<0.001<0.05>0.05>0.6<0.001
2.3 临床表现 观察组中主要表现为胎心异常或产程进展快(总产程<5 h,活跃期<2 h),部分表现有阴道少量流血或腰腹痛。对照组中主要表现为腹痛和阴道流血,死胎或出现失血性休克。见表2。
表2
两组临床表现比较(例)
组别腰腹痛阴道流血胎心异常或产程进展快死胎失血性休克
观察组55例18112540
对照组49例26196136
χ24.3904.45113.667.0285.072
P值<0.05<0.05<0.001<0.01<0.05
注:部分病例可有两种以上临床表现
2.4 母婴结局 观察组中胎盘早剥I度 34例,占61.8%;胎盘早剥II度 16例,占29.1%;经阴道分娩36例,占65.4%;胎盘早剥III度5例,占9.1%。对照组中胎盘早剥I度1例,占2%;胎盘早剥II度26例,占53.1%;胎盘早剥III度22例,占44.9%。经阴道分娩5例,占10.2%,见表3。
表3
两组胎盘早剥的分型及母婴结局(例)
组别
分型(例)分娩方式(例)母体并发症(例)
围产儿结局(例)
ⅠⅡⅢ阴道分娩剖宫产DIC产后出血子宫切除窒息死胎、死亡
研究组55例341653619218164
对照组49例1262254492142613
χ243.99933.1245.9451.1352.28021.6157.028
P<0.001<0.01<0.05>0.2>0.1<0.001<0.01
3 讨论
3.1 胎盘早剥漏诊原因 胎盘早剥的诊断主要依据病史、症状、体征及辅助检查确诊,而胎盘附着部位、剥离的程度及部位对诊断影响较大。典型的胎盘早剥诊断并不困难,但临床漏诊者多为不典型病例,如延误处理,可发展为典型的胎盘早剥,导致母胎严重的并发症[1]。从本院资料看,造成早剥漏诊的原因有:①发病原因不明确:缺乏妊娠期高血压疾病、外伤史等明显诱因,但不容忽视的一个诱因是胎膜早破、宫缩过强、产程中应用催产素;可能胎膜早破后出现绒毛膜炎导致底蜕膜出血并形成血肿,使胎盘从附着处分离;宫缩过强引起胎盘早剥可能是子宫收缩时胎盘与附着处子宫壁发生错位导致,因此应严格掌握催产素使用指征,注意监测,必要时需停用催产素或应用抑制宫缩药物,避免医源性胎盘早剥发生;对产程中宫缩过强过频、产程进展过快且出现血性或胎粪性羊水、胎心异常,需注意警惕是否已发生胎盘早剥;②症状不典型的胎盘早剥漏诊病例中因胎盘剥离面积小,对宫壁刺激少,阴道流血少,附着前壁的多表现为腹部局部压痛,附着后壁的多表现为腰骶部持续性疼痛,容易和早产或临产宫缩痛混淆[2];临产前多无明显症状或体征,仅极少数有少量阴道出血或腹痛,极易与先兆早产混淆;对无原因的早产,当抑制宫缩无效时或症状逐渐明显或有轻度胎心率和胎心监护改变特别是基线变异差时,应考虑到有早剥的可能;还有以突发死胎为临床表现的胎盘早剥需注意寻找证据;③脐带绕颈或过短时分娩过程中胎儿下降牵拉脐带也可导致胎盘早剥,因此对B超报告脐带绕颈时产程中需及时发现胎心变化,并警惕胎盘早剥发生;④值得临床医生注意的是子宫畸形或子宫肌瘤孕妇临产后也可发生胎盘早剥,可能胎盘附着处子宫形状不规则,当出现宫缩后导致部分胎盘剥离;本院有3例鞍型子宫或单角子宫剖宫产时发现胎盘早剥;⑤随着高龄孕妇的增加及妊娠期糖尿病发生率增高,这部分孕妇出现胎盘早剥的机会也相应增加,发生原因与孕妇血管病变有关,需对可能导致孕妇血管病变的孕妇加以重视;本院有1例孕40+4周GIGT FGR 孕妇,不愿预产期前终止妊娠,临产后入院,出现潜伏期异常及胎粪性羊水,急诊剖宫产时发现胎盘剥离3/5,子宫卒中,新生儿重度窒息;⑥临床经验不够:对不典型胎盘早剥缺乏警惕性,导致漏诊,有1例少许阴道流血伴子宫敏感的孕妇,当B超检查正常时误认为先兆早产而行安胎治疗,而未作直视下阴道检查了解出血来源,动态观察胎心变化、子宫敏感度、阴道流血变化及辅助检查,当出现典型胎盘早剥终止妊娠时已失去抢救胎儿时机;还有1例孕30周有轻微外伤史孕妇门诊B超检查正常未收入院观察,2 d后出现胎死宫内、子宫卒中。如能收入院动态观察,或有抢救胎儿时机。还有对B超报告胎盘增厚未予重视,当出现典型胎盘早剥时才被动处理的病例。
3.2 胎盘早剥漏诊的危害 胎盘早剥漏诊导致处理延误,错失抢救时机,对母胎影响巨大,产妇出现产后出血、子宫卒中、DIC的机率明显增大,有时甚至需子宫切除,失去生育能力。对围产儿的危害是胎死宫内、出生时重度窒息或有远期神经发育缺陷、脑瘫等后遗症[3],也容易导致医疗纠纷。因此,需对高龄孕妇、胎膜早破、子宫畸形、子宫肌瘤、有妊娠合并症、并发症、脐带异常、双胎妊娠阴道分娩、胎儿窘迫、宫缩过强的孕妇警惕容易出现胎盘早剥。加强动态观察,必要时连续胎心监测、多次阴道检查或B超追踪可及时诊断,或可避免从I度胎盘早剥发展为II度或III度,出现严重的母儿并发症。国外文献报导,脐动脉S/D、CA125及AFP水平异常升高,可用于胎盘早剥的早期诊断,需积累进一步的临床资料[4]。
参考文献
[1] 范玲,黄醒华.胎盘早剥漏诊原因分析.中华围产医学杂志,1999,2(2):86 89.
[2] 柴丽萍,王明芳.症状不典型胎盘早剥临床分析.华北煤炭医学院学报,2003,5(4):486.
[3] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:113 116.
[4] Yaron Y,Cherry M,Kramer RL,et al.Second trimester maternal serum marker screening:maternal serum alpha fetoprotein,beta human chorionic gonadotropin,estriol,and their various combinations as predictiors of pregnancy outcome.Am J Obstet Gynecol,1999,181:968 974.