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摘要:目前我国新型农村合作医疗的统筹对象、内容及层次有待科学界定,因此,必须科学界定统筹层次,合理确定统筹内容,进一步提高统筹层次。
关键词:新型农村合作医疗 统筹对象 统筹内容 统筹层次
一、新型农村合作医疗统筹对象、内容及层次有待科学界定
(一)统筹对象需要进一步明确
根据现有规定,新型农村合作医疗制度统筹对象为“农村居民”。如此规定,从理论上讲,把所有农民都纳入到新型农村合作医疗制度体系中来,解决了农民医疗保障的可及性和可得性问题。但是,该规定忽视了在城乡二元体制改革不断深化以及农村经济快速发展尤其是农村产业结构调整不断深化条件下的农民的分化及其发展趋势,忽视了户籍制度改革以及城乡一体化趋势对人口身份界定的影响,具有很大的权宜性和不合理性。比如,长期外出务工人员在户口所在地参合、在外地看病后回户口所在地报销的成本会远大于报销带来的收益,从而造成这部分农民会放弃报销甚至放弃参合并实际上“游离”于医疗保障制度之外。又比如,乡镇企业职工尤其是长期在乡镇企业就业的职工,实际上已经成为非农产业工人,而且有一定比例的乡镇企业职工已经转出了土地使用权甚至承包权,其身份和职业性质以及面临的医疗保障问题上已经同城镇职工并无区别,再纳入新型农村合作医疗保障体系,也存在很大的不合理性。从长期来看,随着农村经济的发展以及城乡一体化进程的加快,农民身份和职业将会进一步分化,从事非农产业农村居民的非农身份和职业将会在分化过程中进一步固化,尤其是随着我国户籍制度改革的深化及进程的加快,以户籍所在地区分人口身份和职业的做法将会因越来越缺乏现实依据而逐步“淡出”,从而使以户籍所在地而不是以实际身份和职业作为确定是否纳入新型农村合作医疗体系依据的做法的不科学性将会越发明显。
(二)统筹内容有待合理确定
新型农村合作医疗制度坚持以“统筹大病”为主,即合作医疗统筹资金以为农民患大病住院后进行报销补偿为主,对于小病治疗和门诊费用,报销数量很少。这种统筹方式在当前统筹资金有限的情况下,可以在一定程度上解决农民看不起病以及因病致贫、因病返贫的问题,也可以使农民在较短时间内看到新型农村合作医疗的好处,提高农民的参合积极性,但也存在一些不合理因素和负面影响:
第一,使农民受益面过于狭窄。因为农民患大病的毕竟是少数,以统筹大病为主,无疑降低了合作医疗的受益覆盖面,在很大程度上降低了新型农村合作医疗对农民医疗保障的可及性。
第二,会造成农民的“逆向选择”倾向。所谓“逆向选择”是指身体健康的农民不愿意参合,身体不健康的农民积极参合。以统筹大病为主,会使一些有近年不会得大病预期的农民选择不参合,尤其是一年一参合的制度设计更强化了农民的这种选择倾向。尽管农民以家庭为单位参合的制度设计可以在一定程度上弱化“逆向选择”问题,但无法消除这种选择倾向。同时,在一年一参合的制度设计下,一部分得过大病并进行过报销补偿的农民,往往预期自己以后不会再得大病,所以往往选择下一年不再参合。
第三,仍然在很大程度上无法解决农民看不起病的问题。一般来说,患大病尤其是患重大疾病农民的医疗费用开支往往在几万甚至十几万,由于报销比例有限,再加上还设有报销起付线和封顶线,造成即使报销一部分后,农民的自付率仍然很高,许多农民仍然负担不起。尽管大多数地区都有二次救助,但由于救助资金有限,很难从根本上解决农民负担不起的问题。
第四,弱化了小病治疗和疾病预防。小病报销数额有限,降低了农民得小病进行治疗的积极性,尤其是长期以来农民得小病往往倾向于不治疗和“硬扛”,造成农民小病就诊率较低,但是许多小病往往又会积累演化为大病,造成农民在小病积累演化为大病后支出的医疗费用更多。同时,农民得小病报销补偿很少,也会因降低农民小病治疗的积极性而提高大病的发病率,并进而大大增加大病报销补偿的支出。所以,从“支出—收益”的角度来看,积极进行小病治疗并避免其积累演化为大病,无论对于农民来讲,还是对于新型农村合作医疗制度运行来讲,都更为“合算”。同时,进行疾病预防和医疗保健是从根本上解决农民医疗问题、提高农民身体素质的有效途径和根本措施。但是以统筹大病为主的制度设计,在统筹资金有限的情况下,往往会弱化疾病预防和医疗保健工作,从而造成农民医疗保障只“治标”,不“治本”。
(三)统筹层次有待提高
目前我国以县(市、区)为统筹层次的制度设计,既和中央以省、省以市为单位确定财政补贴标准不一致,也使经济发达地区和经济落后地区的统筹能力得不到调剂,降低了总体统筹能力,尤其是一些落后地区由于财政能力有限甚至还处于“吃饭财政”的状况下,往往使财政补贴不能及时、足额到位,造成统筹能力较低,为了保证统筹基金收支平衡,只能设计较低的报销标准和比例,造成农民受益面小、受益程度低,从而降低新型农村合作医疗的制度效果。
二、科学界定新型农村合作医疗统筹对象、内容及层次
(一)科学界定统筹对象
科学界定新型农村合作医疗统筹对象,不能只以户籍所在地作为主要依据,而应充分考虑农村经济发展以及农民分化趋势,尤其是要充分考虑户籍制度改革所带来的影响,应主要依据农村居民的实际身份和职业。(1)完全从事农业生产经营的农民和以农业生产经营为主的兼业农民,应作为新型农村合作医疗的统筹对象,并纳入新型农村合作医疗保障体系;(2)失地农民、长期在城镇进行生产经营或务工就业且有稳定收入的农民尤其是居家迁到城镇的农民,应纳入城镇医疗保障体系;(3)长期在农村异地从事非农产业生产经营或务工就业且有稳定收入和稳定住所的农民,应纳入务工地的新型农村合作医疗保障体系;(4)对于乡镇企业从业人员,各地应根据实际尤其是根据已经采取的乡镇企业职工医疗保障形式,进一步完善现有形式或拓展为多种形式,把乡镇企业职工纳入到适当的医疗保障体系。但从长远来看,乡镇企业职工医疗保障,应该是或者建立单独的、具有向城镇医疗保障体系过渡性质的医疗保障体系,或者按照城镇职工医疗保障办法实施医疗保障;(5)在户籍所在地主要从事非农产业生产经营的农民,应纳入当地新型农村合作医疗体系中来。总之,新型农村合作医疗的统筹对象应以完全从事农业生产经营的农民和以农业生产经营为主的兼业农民以及在本地主要从事非农产业生产经营的农民为主。作这样的制度安排,既能确保把农民全部纳入到一定的医疗保障体系中来,又充分考虑到城乡二元体制改革尤其是户籍制度改革、农村经济发展及农民分化趋势的要求,也方便农民就医和报销补偿。
(二)合理确定统筹内容
新型农村合作医疗应把统筹大病住院、统筹大病门诊、统筹小病、疾病预防与医疗保健有机结合起来,统筹资金应在这几个方面合理分配与使用。(1)统筹大病仍应作为新型农村合作医疗的主要统筹内容,但是大病统筹费用比例不宜过高,要达到既能有效解决农民患大病看不起、因病致贫、返贫问题,又要避免导致农民“逆向选择”、受益面过小以及弱化农民基本医疗保障等问题;(2)应逐步提高统筹资金中用于疾病预防以及医疗保健的支出比例,以有效解决农民的基本医疗保健问题,扩大农民受益面;(3)小病门诊及大病门诊费用报销补偿应作为新型农村合作医疗统筹的重要内容。除了设立农民家庭账户,把农民部分缴费计入家庭账户以供农民进行小病报销补偿外,还应从统筹资金中拿出适度数额的资金用于小病门诊、大病门诊的报销补偿。但各地要根据历史经验数据及科学测算等,合理确定用于这个方面资金的数量和比例,用于这个方面的统筹资金数量不宜过多,以避免弱化大病统筹。
(三)积极探索适当的统筹层次
为了不同经济发展水平县(市、区)之间统筹能力能够得到调剂以及提高总体统筹能力,还应进行广域联合,进一步提高统筹层次。在省域范围内,各地经济社会发展差距较大,尤其是各级政府财政收入和支出能力以及农民收入和消费水平差距较大,新型农村合作医疗制度试点模式及进度也有很大差别,所以以省为统筹层次,会因各地差别过大而弱化制度的公平性,并会增加组织管理成本,甚至会带来难以解决的组织管理问题,进而增加制度成本,降低新型农村合作医疗的“成本—收益”绩效。而在一个市域范围内,各地经济社会发展差距相对较小,新型农村合作医疗试点模式及进度也具有很大的相似性,所以以市为统筹层次具有很大的优越性和可能性。因此,应选择有条件的地区进行以市为统筹层次的试点,并不断总结试点经验、发现存在的问题,针对问题进一步完善以市为统筹层次的方案设计,在条件成熟时,进行推广。
(责任编辑:刘璐)
关键词:新型农村合作医疗 统筹对象 统筹内容 统筹层次
一、新型农村合作医疗统筹对象、内容及层次有待科学界定
(一)统筹对象需要进一步明确
根据现有规定,新型农村合作医疗制度统筹对象为“农村居民”。如此规定,从理论上讲,把所有农民都纳入到新型农村合作医疗制度体系中来,解决了农民医疗保障的可及性和可得性问题。但是,该规定忽视了在城乡二元体制改革不断深化以及农村经济快速发展尤其是农村产业结构调整不断深化条件下的农民的分化及其发展趋势,忽视了户籍制度改革以及城乡一体化趋势对人口身份界定的影响,具有很大的权宜性和不合理性。比如,长期外出务工人员在户口所在地参合、在外地看病后回户口所在地报销的成本会远大于报销带来的收益,从而造成这部分农民会放弃报销甚至放弃参合并实际上“游离”于医疗保障制度之外。又比如,乡镇企业职工尤其是长期在乡镇企业就业的职工,实际上已经成为非农产业工人,而且有一定比例的乡镇企业职工已经转出了土地使用权甚至承包权,其身份和职业性质以及面临的医疗保障问题上已经同城镇职工并无区别,再纳入新型农村合作医疗保障体系,也存在很大的不合理性。从长期来看,随着农村经济的发展以及城乡一体化进程的加快,农民身份和职业将会进一步分化,从事非农产业农村居民的非农身份和职业将会在分化过程中进一步固化,尤其是随着我国户籍制度改革的深化及进程的加快,以户籍所在地区分人口身份和职业的做法将会因越来越缺乏现实依据而逐步“淡出”,从而使以户籍所在地而不是以实际身份和职业作为确定是否纳入新型农村合作医疗体系依据的做法的不科学性将会越发明显。
(二)统筹内容有待合理确定
新型农村合作医疗制度坚持以“统筹大病”为主,即合作医疗统筹资金以为农民患大病住院后进行报销补偿为主,对于小病治疗和门诊费用,报销数量很少。这种统筹方式在当前统筹资金有限的情况下,可以在一定程度上解决农民看不起病以及因病致贫、因病返贫的问题,也可以使农民在较短时间内看到新型农村合作医疗的好处,提高农民的参合积极性,但也存在一些不合理因素和负面影响:
第一,使农民受益面过于狭窄。因为农民患大病的毕竟是少数,以统筹大病为主,无疑降低了合作医疗的受益覆盖面,在很大程度上降低了新型农村合作医疗对农民医疗保障的可及性。
第二,会造成农民的“逆向选择”倾向。所谓“逆向选择”是指身体健康的农民不愿意参合,身体不健康的农民积极参合。以统筹大病为主,会使一些有近年不会得大病预期的农民选择不参合,尤其是一年一参合的制度设计更强化了农民的这种选择倾向。尽管农民以家庭为单位参合的制度设计可以在一定程度上弱化“逆向选择”问题,但无法消除这种选择倾向。同时,在一年一参合的制度设计下,一部分得过大病并进行过报销补偿的农民,往往预期自己以后不会再得大病,所以往往选择下一年不再参合。
第三,仍然在很大程度上无法解决农民看不起病的问题。一般来说,患大病尤其是患重大疾病农民的医疗费用开支往往在几万甚至十几万,由于报销比例有限,再加上还设有报销起付线和封顶线,造成即使报销一部分后,农民的自付率仍然很高,许多农民仍然负担不起。尽管大多数地区都有二次救助,但由于救助资金有限,很难从根本上解决农民负担不起的问题。
第四,弱化了小病治疗和疾病预防。小病报销数额有限,降低了农民得小病进行治疗的积极性,尤其是长期以来农民得小病往往倾向于不治疗和“硬扛”,造成农民小病就诊率较低,但是许多小病往往又会积累演化为大病,造成农民在小病积累演化为大病后支出的医疗费用更多。同时,农民得小病报销补偿很少,也会因降低农民小病治疗的积极性而提高大病的发病率,并进而大大增加大病报销补偿的支出。所以,从“支出—收益”的角度来看,积极进行小病治疗并避免其积累演化为大病,无论对于农民来讲,还是对于新型农村合作医疗制度运行来讲,都更为“合算”。同时,进行疾病预防和医疗保健是从根本上解决农民医疗问题、提高农民身体素质的有效途径和根本措施。但是以统筹大病为主的制度设计,在统筹资金有限的情况下,往往会弱化疾病预防和医疗保健工作,从而造成农民医疗保障只“治标”,不“治本”。
(三)统筹层次有待提高
目前我国以县(市、区)为统筹层次的制度设计,既和中央以省、省以市为单位确定财政补贴标准不一致,也使经济发达地区和经济落后地区的统筹能力得不到调剂,降低了总体统筹能力,尤其是一些落后地区由于财政能力有限甚至还处于“吃饭财政”的状况下,往往使财政补贴不能及时、足额到位,造成统筹能力较低,为了保证统筹基金收支平衡,只能设计较低的报销标准和比例,造成农民受益面小、受益程度低,从而降低新型农村合作医疗的制度效果。
二、科学界定新型农村合作医疗统筹对象、内容及层次
(一)科学界定统筹对象
科学界定新型农村合作医疗统筹对象,不能只以户籍所在地作为主要依据,而应充分考虑农村经济发展以及农民分化趋势,尤其是要充分考虑户籍制度改革所带来的影响,应主要依据农村居民的实际身份和职业。(1)完全从事农业生产经营的农民和以农业生产经营为主的兼业农民,应作为新型农村合作医疗的统筹对象,并纳入新型农村合作医疗保障体系;(2)失地农民、长期在城镇进行生产经营或务工就业且有稳定收入的农民尤其是居家迁到城镇的农民,应纳入城镇医疗保障体系;(3)长期在农村异地从事非农产业生产经营或务工就业且有稳定收入和稳定住所的农民,应纳入务工地的新型农村合作医疗保障体系;(4)对于乡镇企业从业人员,各地应根据实际尤其是根据已经采取的乡镇企业职工医疗保障形式,进一步完善现有形式或拓展为多种形式,把乡镇企业职工纳入到适当的医疗保障体系。但从长远来看,乡镇企业职工医疗保障,应该是或者建立单独的、具有向城镇医疗保障体系过渡性质的医疗保障体系,或者按照城镇职工医疗保障办法实施医疗保障;(5)在户籍所在地主要从事非农产业生产经营的农民,应纳入当地新型农村合作医疗体系中来。总之,新型农村合作医疗的统筹对象应以完全从事农业生产经营的农民和以农业生产经营为主的兼业农民以及在本地主要从事非农产业生产经营的农民为主。作这样的制度安排,既能确保把农民全部纳入到一定的医疗保障体系中来,又充分考虑到城乡二元体制改革尤其是户籍制度改革、农村经济发展及农民分化趋势的要求,也方便农民就医和报销补偿。
(二)合理确定统筹内容
新型农村合作医疗应把统筹大病住院、统筹大病门诊、统筹小病、疾病预防与医疗保健有机结合起来,统筹资金应在这几个方面合理分配与使用。(1)统筹大病仍应作为新型农村合作医疗的主要统筹内容,但是大病统筹费用比例不宜过高,要达到既能有效解决农民患大病看不起、因病致贫、返贫问题,又要避免导致农民“逆向选择”、受益面过小以及弱化农民基本医疗保障等问题;(2)应逐步提高统筹资金中用于疾病预防以及医疗保健的支出比例,以有效解决农民的基本医疗保健问题,扩大农民受益面;(3)小病门诊及大病门诊费用报销补偿应作为新型农村合作医疗统筹的重要内容。除了设立农民家庭账户,把农民部分缴费计入家庭账户以供农民进行小病报销补偿外,还应从统筹资金中拿出适度数额的资金用于小病门诊、大病门诊的报销补偿。但各地要根据历史经验数据及科学测算等,合理确定用于这个方面资金的数量和比例,用于这个方面的统筹资金数量不宜过多,以避免弱化大病统筹。
(三)积极探索适当的统筹层次
为了不同经济发展水平县(市、区)之间统筹能力能够得到调剂以及提高总体统筹能力,还应进行广域联合,进一步提高统筹层次。在省域范围内,各地经济社会发展差距较大,尤其是各级政府财政收入和支出能力以及农民收入和消费水平差距较大,新型农村合作医疗制度试点模式及进度也有很大差别,所以以省为统筹层次,会因各地差别过大而弱化制度的公平性,并会增加组织管理成本,甚至会带来难以解决的组织管理问题,进而增加制度成本,降低新型农村合作医疗的“成本—收益”绩效。而在一个市域范围内,各地经济社会发展差距相对较小,新型农村合作医疗试点模式及进度也具有很大的相似性,所以以市为统筹层次具有很大的优越性和可能性。因此,应选择有条件的地区进行以市为统筹层次的试点,并不断总结试点经验、发现存在的问题,针对问题进一步完善以市为统筹层次的方案设计,在条件成熟时,进行推广。
(责任编辑:刘璐)