摘要：外周中心静脉导管（PICC）是指经外周静脉（肘正中静脉、贵要静脉、头静脉）穿刺置入的中心静脉导管，其尖端位于上腔静脉的中下1/3处。现如今，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC） 已广泛应用于临床，但随着临床的广泛使用，相关的并发症报道也逐渐增多，导管堵塞是常见的并发症之一，研究表明，在堵管因素中最常见的是血栓性堵塞（占57%）、非血栓性因素占27%、机械性因素占16%。导管堵塞是非正常拔管的主要原因之一，而非血栓性堵管由于再通困难多以拔管终结，增加了病人再次置管的痛苦和经济负担以及护士处理导管堵塞的工作量[1]。本文通过对PICC堵管溶栓失败行末端剪管再通的个案护理进行探讨，总结护理措施，以期指导临床。
关键词：PICC 堵管 末端剪管 个案护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-01
1.病例介绍
1.1一般资料：患者，女，85岁，市级离休，2年前因跌倒至右股骨粗隆间骨折行切开复位内固定术，术后长期卧床、生活不能自理，长期留置尿管、鼻饲管注食注药，反复咳嗽咳痰，反复多次入住我科，本次入院为第11次住院，诊断为“肺部感染”（细菌、真菌感染、多重耐药），既往有：冠心病、阵发性房颤、高血压、二型糖尿病、多发性脑梗死、低蛋白血症、营养不良等多病共存。入院后遵医嘱给予抗感染、抗真菌、营养等对症支持治疗，因需多频次输注美罗培南、溴已新、多索茶碱及TPN等，通过评估、取得家属同意并签署知情同意书，于2020年10月17日10：00在我科行PICC置管术，置管部位为右侧手臂贵要静脉，导管为普通三相瓣膜式中心静脉导管，置管过程顺利、管路通畅、导管内置43cm、外露3cm（减压筒2cm），X线定位位于第7胸椎，无并发症。
1.2堵管经过：2020年11月16日17：00低年资 P班护士为患者输注美罗培南液体100ml、溴己新100ml，输液时发现液体输入不畅，当班护士用20ml生理盐水冲管后继续缓慢的输注液体。高年资N班护士接班后为患者输注23：00的液体时发现液体不滴，无法抽到回血、推注液体有阻力，立即报告护士长和静疗组老师，经检查未发现外露导管有明显的血液凝集，但无法抽到回血、推注液体有阻力，初步考虑管道前端堵塞。
2.通管方法（护理措施）：
2.1配置尿激酶溶液：尿激酶溶液现配现用、配置浓度为5000u/ml的尿激酶盐水。
2.2物品准备：无菌治疗巾一块、无菌手套一副、20ml注射器数副、100ml生理盐水一袋、三通开关一个、未开启的安尔碘一瓶、无菌消毒棉签。
2.3溶栓操作步骤：1）铺无菌治疗巾于置管侧肢体下;2）将三通接头、空20ml注射器投递至治疗巾内;3）戴无菌手套抽取5ml生理盐水;4）去下肝素帽，消毒PICC螺旋接口;5）接三通开关，三通开关侧壁接20ml空注射器，直壁接尿激酶注射器，打开空注射器回抽，使导管内形成负压后关上三通开关。打开尿激酶端利用负压使尿激酶盐水吸入导管腔内后关闭;2小时后打开空注射器端进行回抽，严禁强行用力[2]，如此反复至次日20：00仍未通畅。于是在取得主管医生和家属的同意后准备末端剪管。
2.4剪管操作步骤：1）用物准备：拆线包1个（内有有齿、无齿镊各1把、剪刀1把）、20ml注射器装有10～100U/ml封管液、PICC导管备用接头1副。2）方法：自下向上揭除敷贴、戴无菌手套、常规消毒穿刺处及周围皮肤大于15cm;以无齿镊每次拉出导管并剪掉2cm，每剪一次即试抽吸冲管，当剪掉4cm的时候抽吸冲管非常通畅，抽回血3～5ml弃去再冲管封管，紧密连接接头卡扣，导管再通后通过胸部正位 X 线片确定导管位置位于第5胸椎符合要求，可以正常使用[3]。
3.原因分析
我们将剪下的导管末端进行解剖，发现管腔内为果冻样管状药物沉渣，而PICC导管管径最小的部分恰恰是在导管末端的减压筒金属接头处，药物性堵管最容易发生的就是在末端减压筒金属接头处。脂肪乳剂或其他脂类药物易附着于导管壁，研究发现，在干扰因素特别是静脉营养液PH值的影响下，脂肪乳剂稳定性极易遭到破坏，导致脂肪乳颗粒聚集增大，最后沉积于管壁或产生大量磷酸钙沉 淀，是引起PICC非血凝性导管堵塞的重要原因[4]。危重病人常需要输注白蛋白、血浆等胶体物质，此类物质黏稠度较高，容易附着于导管内壁，导致导管管腔逐渐狭窄。脂类药物或胶体物质的沉积通常表现为缓慢加重的堵塞。病人病情危重时常需输注多种药物甚至多种药物同时输注，护士不了解药物相关配伍禁忌、给药顺序不当会产生药物化学反应，造成沉淀现象导致导管堵塞。不相容药物输入则可见突然发生的堵塞或阻力增加。输注有配伍禁忌的药物中间未执行冲管，输注黏滞性高的药物时未及时足量地冲管，特别是持续性输注易致堵管的药物时未及时评估导管通畅性并未增加冲管的频次。以及护士操作手法掌握不熟练未正确执行脉冲式冲管，封管时未严格正压封管手法，都是导致导管堵塞的因素[4]。
4.采取预防堵管的护理措施：
4.1加强专业知识培训，熟悉药物性质及配伍禁忌 ：针对常用药药物性质及配伍禁忌，每周利用早交班时间组织学習提问，加强护士对药物的认识，对于科室专科性的药物，联合药剂科，加强科室护士的培训[5]，同时和医生沟通针对单病人存在配伍禁忌的药物必须开具单独冲管的生理盐水医嘱，护士严格遵医嘱执行。
4.2加强操作技能培训：正确的冲封管可以有效预防PICC导管堵塞 。SASH法（生理盐水冲管 → 输注药液→生理盐水冲管→肝素稀释液封管）和SAS法（生理盐水冲管→输注药液→生理盐水冲管）。冲管时需使用脉冲手法，封管时应保证正压封管。足量及时的冲封管可以预防堵管的发生。美国静脉输液护理学会（INS）建议在输注液体或药品前必须先回抽检查有无回血，并进行冲洗。若使用静脉营养袋，每4h冲管1次，以防堵塞，严格交接班，及时发现堵管迹象[6]。