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摘 要 目的：探讨老年人上消化道出血的病因及临床特点。方法：回顾分析126例老年人上消化道出血患者的临床资料。结果：老年人上消化道出血的主要病因是消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌食管癌。合并基础疾病较多。易反复出血并其他脏器严重疾患发生多脏器功能衰竭死亡。结论：老年人上消化道出血以消化性溃疡为多见，急性胃黏膜病变发病率增加，病情复杂，再出血率和死亡率高。
关键词 老年人 上消化道出血 临床特点
上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胆胰等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范畴［1］，是临床常见而严重的症状。近年来，随着我国人口老龄化速度增长加快，上消化道出血成了危害老年人健康的常见病与多发病之一。老年上消化道出血是临床上常见的危重病，急性大量出血的死亡率可达10%，60岁以上患者的病死率更高达30%～50%［1］。本文旨在探讨老年人上消化道出血的病因、临床特点及选择有效治疗方法，提高病人生存率。
资料与方法
2005年1月～2009年12月收治上消化道出血患者126例，均排除下消化道疾病所致出血。其中男97例，女29例，年龄60～92岁，平均67.8岁。按出现消化道症状或突发上消化道出血而首次就诊时间计算，病程0.5小时～29年。初发67例（53.2%），复发59例（46.8%）。合并基础病：本组126例中有基础病95例（75.4%），常见的伴发病有高血压、冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、慢性肝病、糖尿病、类风湿关节炎、骨性关节病等。其中26例有2种慢性疾病，15例有3种以上慢性疾病。其中服用阿司匹林或其他非甾体类药物病史36例。
临床症状：71例（56.3%）病人有不规律上腹部不适，隐痛或无痛，腹胀，纳差，暖气，最终发生呕血或黑便而就诊；55例（43.7%）平素无明显临床症状。无症状性急性大量出血18例（14.3%），出血量＞1000ml，呕血伴黑便69例，单纯黑便28例（除外咯血后及进食因素引起的黑便），粪便隐血试验阳性11例。
检查结果：胃镜检查114例。其中：胃溃疡32例，十二指肠球部溃疡21例，胃黏膜糜烂31例，胃癌15例，食管癌4例，食道胃底静脉曲张破裂出血7例，胃大部切除术后残胃炎并吻合口溃疡2例。有5例患者因病情危重不能耐受胃镜检查，其中4例入院24小时内死亡，1例自动出院。7例拒绝行胃镜检查，病情稳定48小时后5例行钡透检查，其中胃溃疡2例，胃癌1例，贲门癌1例，未见病灶1例。7例出血原因不明。
治疗方法：均给予内科基础治疗（补充血容量、输液、输血、抗感染、纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持，针对原发及并发疾病对症治疗等措施，其中29例输血）；急性大量出血18例（出血量＞1000ml），呕血伴黑便69例，单纯黑便但量大，粪次多，粪便呈柏油样的11例，共98例均应用PPI制剂，选择洛塞克泵控注射或泮托拉唑静脉滴注，立止血静注，连续至少72小时；其中有31例加用生长抑素泵控注射72小时，6例有肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常规用生长抑素泵控注射；出血量较小，单纯黑便并成型的15例，粪便隐血试验阳性11例，共26例应用法莫替丁替代PPI制剂静脉滴注，口服云南白药。
结 果
呕血、黑便停止；呼吸、心率、血压等生命体征平稳，原有的循环衰竭征象改善；血红蛋白及红细胞回升或不再下降，血红蛋白达到70g/L以上，红细胞压积达到30%以上；血尿素氮下降至基本正常（原有肾功不全的下降后稳定超过24小时不再继续升高），粪潜血试验转阴为出血停止，共88例，其中39例48小时内发生再次出血，16例7天内发生3次出血。4例入院24小时内因失血性休克，急性心功能不全，急性肾衰竭死亡，9例因反复出血合并发多脏器功能衰竭而死亡。21例确诊食管癌，胃癌转外科治疗，手术切除15例，6例癌症转移姑息手术后出院，3例手术后死亡。转上级医院4例，自动出院2例。
讨 论
老年人上消化道出血，严重威胁着老年人的生命，由于病理生理变化的差异，其临床特点与中青年人相比存在较大的不同［2，3］。
诊断方法：胃镜检查作为首选宜尽早进行，应争取在出血后24～48小时内行急诊胃镜检查，以明确出血部位、病因，从而指导临床治疗，并可行内镜下止血治疗，降低病死率。但对合并有严重心肺脑疾病者，应严格掌握胃镜检查适应证，凡有休克、心律失常、意识障碍等禁忌证，应先行抢救，待病情稳定好转后再行胃镜检查。不能行胃镜检查的病例应在出血稳定24～48小时后选择上消化道钡剂透视检查。
临床特点：①临床症状多不典型：老年人神经末梢感觉迟钝，对于病变痛觉不敏感，加之服用非甾体类药物，“无痛性”溃疡增多，临床症状多不典型，可以消化道大出血为首发症状，本组55例（43.7%），平素无明显临床症状；急性大量出血18例（14.3%）。②发病率、复发率高：老年人胃黏膜防御能力减弱，黏膜血运较差，伴随慢性疾病多，以及服用非甾体类药物等因素致发病率高；老年人血管硬化，弹性及收缩功能差，凝血机制退化，黏膜修复能力差，所以上消化道出血量较大，止血较困难，出血复发率高（本组88例内科治疗出血停止后，其中48小时内39例（44.3%），发生再次出血，7天内16例（18.2%），发生3次出血。
治疗：本院经验老年人上消化道出血应以内科综合治疗为首选。抢救循环衰竭、迅速对患者出血量、活動性出血情况以及再出血的危险性做出判断和选择合理的治疗措施，及时救治和积极防治并发症。老年患者多伴有其他系统慢性疾病，尤其是心、肺、肾，脑疾病，不能耐受长时间缺血缺氧，并增加了手术风险。经内科综合治疗后，根据老年上消化道出血的病因有针对性地实施手术，可降低手术风险，提高病人生存率。
综上所述，对老年人上消化道出血应掌握其病因及临床特点，对老年体衰，有胃病病史或上消化道出血病史应停止使用阿司匹林预防或治疗，必须使用胃黏膜保护剂。发病时进行急诊胃镜或反复多次胃镜检查及活检及早确诊；治疗过程中要全面分析病情，综合治疗，既要及时救治上消化道出血，又要积极治疗伴发病及防治并发症。病情稳定针对病因选择性的行外科手术治疗，可提高疗效，提高生存率。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:1838-1877.
2 W ong T.The m anagem ent of uppe r gastro intestina l haem？orrhage［J］.C lin M ed,2006,6（5）:460-464.
3 V illagom ez Ro ig G,Saka i P.M anagem en t o f upper gastro？intestina l hem orrhag e［J］.Rev Gastroentero lM,2006,71（2）:28-34.
关键词 老年人 上消化道出血 临床特点
上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胆胰等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范畴［1］，是临床常见而严重的症状。近年来，随着我国人口老龄化速度增长加快，上消化道出血成了危害老年人健康的常见病与多发病之一。老年上消化道出血是临床上常见的危重病，急性大量出血的死亡率可达10%，60岁以上患者的病死率更高达30%～50%［1］。本文旨在探讨老年人上消化道出血的病因、临床特点及选择有效治疗方法，提高病人生存率。
资料与方法
2005年1月～2009年12月收治上消化道出血患者126例，均排除下消化道疾病所致出血。其中男97例，女29例，年龄60～92岁，平均67.8岁。按出现消化道症状或突发上消化道出血而首次就诊时间计算，病程0.5小时～29年。初发67例（53.2%），复发59例（46.8%）。合并基础病：本组126例中有基础病95例（75.4%），常见的伴发病有高血压、冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、慢性肝病、糖尿病、类风湿关节炎、骨性关节病等。其中26例有2种慢性疾病，15例有3种以上慢性疾病。其中服用阿司匹林或其他非甾体类药物病史36例。
临床症状：71例（56.3%）病人有不规律上腹部不适，隐痛或无痛，腹胀，纳差，暖气，最终发生呕血或黑便而就诊；55例（43.7%）平素无明显临床症状。无症状性急性大量出血18例（14.3%），出血量＞1000ml，呕血伴黑便69例，单纯黑便28例（除外咯血后及进食因素引起的黑便），粪便隐血试验阳性11例。
检查结果：胃镜检查114例。其中：胃溃疡32例，十二指肠球部溃疡21例，胃黏膜糜烂31例，胃癌15例，食管癌4例，食道胃底静脉曲张破裂出血7例，胃大部切除术后残胃炎并吻合口溃疡2例。有5例患者因病情危重不能耐受胃镜检查，其中4例入院24小时内死亡，1例自动出院。7例拒绝行胃镜检查，病情稳定48小时后5例行钡透检查，其中胃溃疡2例，胃癌1例，贲门癌1例，未见病灶1例。7例出血原因不明。
治疗方法：均给予内科基础治疗（补充血容量、输液、输血、抗感染、纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持，针对原发及并发疾病对症治疗等措施，其中29例输血）；急性大量出血18例（出血量＞1000ml），呕血伴黑便69例，单纯黑便但量大，粪次多，粪便呈柏油样的11例，共98例均应用PPI制剂，选择洛塞克泵控注射或泮托拉唑静脉滴注，立止血静注，连续至少72小时；其中有31例加用生长抑素泵控注射72小时，6例有肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常规用生长抑素泵控注射；出血量较小，单纯黑便并成型的15例，粪便隐血试验阳性11例，共26例应用法莫替丁替代PPI制剂静脉滴注，口服云南白药。
结 果
呕血、黑便停止；呼吸、心率、血压等生命体征平稳，原有的循环衰竭征象改善；血红蛋白及红细胞回升或不再下降，血红蛋白达到70g/L以上，红细胞压积达到30%以上；血尿素氮下降至基本正常（原有肾功不全的下降后稳定超过24小时不再继续升高），粪潜血试验转阴为出血停止，共88例，其中39例48小时内发生再次出血，16例7天内发生3次出血。4例入院24小时内因失血性休克，急性心功能不全，急性肾衰竭死亡，9例因反复出血合并发多脏器功能衰竭而死亡。21例确诊食管癌，胃癌转外科治疗，手术切除15例，6例癌症转移姑息手术后出院，3例手术后死亡。转上级医院4例，自动出院2例。
讨 论
老年人上消化道出血，严重威胁着老年人的生命，由于病理生理变化的差异，其临床特点与中青年人相比存在较大的不同［2，3］。
诊断方法：胃镜检查作为首选宜尽早进行，应争取在出血后24～48小时内行急诊胃镜检查，以明确出血部位、病因，从而指导临床治疗，并可行内镜下止血治疗，降低病死率。但对合并有严重心肺脑疾病者，应严格掌握胃镜检查适应证，凡有休克、心律失常、意识障碍等禁忌证，应先行抢救，待病情稳定好转后再行胃镜检查。不能行胃镜检查的病例应在出血稳定24～48小时后选择上消化道钡剂透视检查。
临床特点：①临床症状多不典型：老年人神经末梢感觉迟钝，对于病变痛觉不敏感，加之服用非甾体类药物，“无痛性”溃疡增多，临床症状多不典型，可以消化道大出血为首发症状，本组55例（43.7%），平素无明显临床症状；急性大量出血18例（14.3%）。②发病率、复发率高：老年人胃黏膜防御能力减弱，黏膜血运较差，伴随慢性疾病多，以及服用非甾体类药物等因素致发病率高；老年人血管硬化，弹性及收缩功能差，凝血机制退化，黏膜修复能力差，所以上消化道出血量较大，止血较困难，出血复发率高（本组88例内科治疗出血停止后，其中48小时内39例（44.3%），发生再次出血，7天内16例（18.2%），发生3次出血。
治疗：本院经验老年人上消化道出血应以内科综合治疗为首选。抢救循环衰竭、迅速对患者出血量、活動性出血情况以及再出血的危险性做出判断和选择合理的治疗措施，及时救治和积极防治并发症。老年患者多伴有其他系统慢性疾病，尤其是心、肺、肾，脑疾病，不能耐受长时间缺血缺氧，并增加了手术风险。经内科综合治疗后，根据老年上消化道出血的病因有针对性地实施手术，可降低手术风险，提高病人生存率。
综上所述，对老年人上消化道出血应掌握其病因及临床特点，对老年体衰，有胃病病史或上消化道出血病史应停止使用阿司匹林预防或治疗，必须使用胃黏膜保护剂。发病时进行急诊胃镜或反复多次胃镜检查及活检及早确诊；治疗过程中要全面分析病情，综合治疗，既要及时救治上消化道出血，又要积极治疗伴发病及防治并发症。病情稳定针对病因选择性的行外科手术治疗，可提高疗效，提高生存率。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:1838-1877.
2 W ong T.The m anagem ent of uppe r gastro intestina l haem？orrhage［J］.C lin M ed,2006,6（5）:460-464.
3 V illagom ez Ro ig G,Saka i P.M anagem en t o f upper gastro？intestina l hem orrhag e［J］.Rev Gastroentero lM,2006,71（2）:28-34.