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【摘要】 目的 介绍经腹腔镜疝修补术在成人腹股沟疝治疗中的临床运用效果。方法 使用腹腔镜设备和腹膜前疝补片并应用TAPP和TEP操作的七步法进行成人腹股沟疝修补术22例。结果 本组21例全部治愈，1例因皮下气肿呼气末二氧化碳持续升高中转为充填式无张力疝修补术，除6例有局部皮下气肿出现，无出血、阴囊血肿、血清肿切口感染出现，随访1个月～1年4个月，未发现复发。结论 本手术方法较之传统的成人腹股沟疝开放手术方法有较多的优点，安全、有效，术后疼痛轻?恢复快，手术伤口并发症较少，值得临床推广。
关键词 腹腔镜 成人 腹股沟疝修补术
【中图分类号】R604 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）05-022-02
经腹腔镜成人腹股沟疝修补术主要有两种方法：经腹膜前腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP）[1] 和完全腹膜外腹股溝疝修补术（totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty，TEP ）[2] ，笔者于2019年9月参加中山大学附属第六医院主办的第十二期腹腔镜疝基础培训班后，经过周密的训练和准备，自2019年12月至2021年4月，共开展经腹腔镜成人腹股沟疝修补术21例，取得良好效果，现将其临床运用体会报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组男19例，女3例，年龄34—69岁，平均53岁，单侧腹股沟疝20例，其中右侧腹股沟斜疝16例，左侧腹股沟直疝3例，右侧腹股沟直疝1例，双侧腹股沟疝2例，其中1例为双侧腹股沟直疝，1例为右侧腹股沟嵌顿性股疝并左侧腹股沟直疝。行经腹膜前腹股沟疝修补术12例，其中2例为双侧腹股沟疝，行完全腹膜外腹股沟疝修补术10例（套管穿刺部位取中侧位5例、中线位5例）。全部采用气管插管全身麻醉。
1.2主要器械 艾克松腹腔镜系统，10mm直径30度腹腔镜，腹腔镜分离钳、持针器、电凝钩、无损伤腹腔镜抓钳等。
1.3手术方法 两种手术方式均按照中山大学附属第六医院陈双教授总结的“七步法”进行操作。
1.3.1 TAPP七步法
第一步：放置套管
第一个Trocar选用10—12cm作为腹腔镜观察孔，一般位于脐上方0.5—1.0cm处。气腹针穿刺建立二氧化碳气腹（压力设定在12—14mmHg）后放置Trocar。第二、三个Trocar选用5mm作为操作孔。分别位于左、右侧腹部，平脐或脐水平以下0.5—1.0cm。半月线外侧1.0—2.0cm。在腹腔镜直视下放置，注意避免损伤腹壁下血管。放置Trocar后进腹探查，鸟瞰腹腔全貌无异常发现后，将镜头转向观察前下腹壁，一般可见纵行的五条皱襞（脐正中襞、脐内侧襞、脐外侧襞），明确双侧腹股沟区、疝的类型、有无疝内容物等，若为斜疝，还可调整镜头方向，经疝环进入疝囊内观察疝囊情况。
第二步 “画眉毛”，切开腹膜
所谓“画眉毛”，指将疝环视如眼睛，在疝环上方水平切开腹膜的过程。一般在疝环上方1.5—2.0cm;内侧不超过脐内侧襞，以避免损伤膀胱及输尿管（可沿脐内侧襞外缘纵形向上切开部分腹膜以便分离Retzius间隙）;外侧达髂前上棘内上方。
第三步 “立山头”，分离两个间隙
所谓“立山头”，是指先游离Retzius间隙（膀胱前间隙）和Bogros间隙（腹股沟间隙），当两个间隙游离后疝囊犹如山头一样立在两个间隙之间，成为“山头”， “山头”立起来之后，可见其内侧面较为陡峭如悬崖，即Retzius间隙;外侧则平缓如坡，即Bogros间隙。
第四步 “拉山头、走山脊”，分离疝囊
“拉山头、走山脊”，是指左手持钳牵拉疝囊上端（拉“山头”），右手沿疝囊上方的“山脊”向皮肤侧推开，或分离疝囊与周围的粘连。还要同时向疝囊的两个侧面扩展，增加分离面，通过左、右手的交替，沿疝囊上方的“山脊”一直游离下去。斜疝的疝囊是从外上方向内下方穿过腹壁，用“拉山头、走山脊”的方法，先向疝囊上方及两侧面分离，在沿“山脊”一直下去，走到底，发现疝囊与精索的附着点，此时加用电刀分离附着点，将立起的山头“放倒”，然后看清层面，将疝囊与精索附着点逐步分离。对分离有困难的疝囊用“T”型切开横断疝囊的方法处理。对于直疝，关键是找到腹横筋膜的层面。左手牵拉疝囊，右手牵拉腹横筋膜，并将疝囊与腹横筋膜之间的层面确立后，通过两手的对抗牵拉就可以将疝囊完整分离下来。若直疝缺损较大，宜内翻疝囊，将“假疝囊”即腹横筋膜拉向下方，以螺旋钉固定于耻骨梳韧带上或缝合至内侧的腹直肌边缘。
第五步 精索去腹膜化
精索去腹膜化是一个过程，也称精索腹壁化，是继续扩大高位游离疝囊及其相连的腹膜，以便使补片放置于精索于腹膜之间。精索与腹膜分离需求的长度为5—6cm。这一步最后还要追平腹膜线，并进一步使Retzius间隙和Bogros间隙贯通。
第六步 放置补片
放置补片前用分离钳将腹膜切开线上方的腹膜牵拉出适当的间隙以为2cm左右，以为补片的放置预留上缘空间。TAPP放置补片大小为15x10cm。将补片用腹腔镜钳适当卷曲后经观察孔放入腹腔，在腹腔内展开。先放置补片的内侧，将内侧缘经Retzius间隙覆盖至耻骨联合，然后将补片向外侧覆盖Bogros间隙，使补片的范围覆盖整个“肌耻骨孔”，即内侧边缘超过耻骨结节2.0cm，外侧边缘达髂前上棘内上方，上缘要超过疝环缺损上缘2.5cm以上，下缘与腹膜返折线平齐。补片放置要平整，犹如一面“墙”站起来，特别是此“墙”的根部不能卷曲。对于疝环小于5cm，补片一般不需要固定。
第七步 缝合腹膜，关闭穿刺孔 缝合腹膜成为TAPP手术的重点之一，操作时注意左手的“动”与右手持针的相对“不动”，即左手用腹膜的一个“面”去找右手针尖的一个“点”;将旋转手腕的间断运动改为直针的连续穿越，这样减少两手之间的传递动作，从而达到省时省力的效果。使用3-0可吸收线自制的免打结缝线可节省一定时间[3]。手术完毕后先拔除左、右两侧5mm的Trocar，在腹腔镜下观察其穿刺孔是否有出血。超过10mm的穿刺孔分两层缝合，直视下关闭腱膜层，以防止发生穿刺孔疝;5mm穿刺孔可一层缝合。
1.3.2 TEP 七步法
第一步 放置套管
套管的分布目前有三种方式：中线位、中侧位、双侧位，各有优缺点。第一个Trocar的放置是TEP的关键点之一。常規选用10—12mmTrocar作为腔镜的观察孔。在脐下方偏患侧0.5—1.0cm处，切一10mm左右的横行或纵行切口，用拉钩将皮肤和皮下组织钱牵开，显露白色的腹直肌前鞘。切口前鞘见到下方的腹直肌，用拉钩牵开腹直肌，显露后鞘，伸入钝头卵圆钳稍扩张与分离，扩大此间隙，将10—12mmTrocar置入，拔除内芯，充入二氧化碳气体（压力设定在11—13mmHg）。本组5例选用中侧位，5例选用中线位。
第二部 操作空间的建立
有三种方法：手指法、球囊充气扩张法、镜推法，目前国内常用的是手指法和镜推法。本组10例均采用镜推法建立空间。建立空间越过半环线后，第三步—第六步 与TAPP类似
第七步 排除二氧化碳气腹，关闭穿刺孔
2结果
本组共22例，12例行TAPP成功，9例行TEP成功，1例右侧腹股沟斜疝拟行TEP，因在第二步时处颈胸部皮下气肿、呼气末二氧化碳身高而中转为充填式无张力疝修补术。手术时间60—130分钟，住院3—6天，除6例术后有腹股沟区、大阴唇局部皮下气肿出现，12—24小时完全吸收，无出血、阴囊血肿、血清肿和切口感染出现，随访1个月～1年4个月，未发现复发。
3讨论
腹股沟疝是临床常见病?据统计，每年全球有超过2000万例腹股沟疝手术?腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝。产生腹股沟疝的病因尚未完全清楚，但与性别、年龄、家族史有关。按疝发生的解剖部位分类，分为斜疝、直疝、股疝、复合疝和股血管周围疝;按疝内容物进入疝囊的状况分类，分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝;此外还有特殊类型疝。典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确诊;诊断不明或有困难时可辅助影像学检查建立诊断。成人腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈，手术治疗可分为开放手术和腹腔镜手术两大类，包括组织间的张力缝合修补、使用疝修补材料的加强修补手术、全腹膜外修补术（TEP）和经腹腔腹膜前修补术（TAPP）等。
“七步法”具有条理清晰、便于记忆的优点。本组先行8例TAPP后开始进行TEP，对于分离困难的疝囊可以选择结扎后横断，以免腹腔进气影响手术视野。当沿着腹直肌后鞘进入腹膜前间隙时，应该剪开腹横筋膜后层，进入腹横筋膜前层和腹膜之间的间隙才是TEP的操作空间。开始时两种方式手术时间都较长，随着经验的积累后已逐步缩短。
腹股沟部有一个薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域成为肌耻骨孔[3]。肌耻骨孔内没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内全部压力。当腹横筋膜薄弱时就会发生直疝或斜疝，当腹横筋膜的卵圆孔扩大时就会发生股疝。
腹腔镜的手术是基于肌耻骨孔，使用材料的腹壁加强手术，优点有术后疼痛轻?恢复快，手术伤口并发症较少等。
参考文献
1.Dion YM，Morin J.：Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Can J Surg， 1992，35：209-212.
2.Mckernan JB， Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally eatraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc，1993， 7（1）：26-28.
3.周太成，于洪燕，江志鹏，等. 自制直针三尾免打结缝线在TAPP腹膜缝合的应用研究[J]， 中国实用外科杂志，2017，37（8）：907-910.
4.Fruchaud H. Surgical treatment of inguinal hernias in adult. Bull Med，1957，71（10）：293.
作者简介：邓伯华;1968年9月;性别：男;民族：汉族;
籍贯：贵州省兴仁县;职务职称：副主任医师;学历：本科;
单位：兴义亲民医院;研究方向：微创、疝 、胃肠、肝胆。
贵州省兴义市兴义亲民医院外科 贵州兴义 562409
关键词 腹腔镜 成人 腹股沟疝修补术
【中图分类号】R604 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）05-022-02
经腹腔镜成人腹股沟疝修补术主要有两种方法：经腹膜前腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP）[1] 和完全腹膜外腹股溝疝修补术（totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty，TEP ）[2] ，笔者于2019年9月参加中山大学附属第六医院主办的第十二期腹腔镜疝基础培训班后，经过周密的训练和准备，自2019年12月至2021年4月，共开展经腹腔镜成人腹股沟疝修补术21例，取得良好效果，现将其临床运用体会报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组男19例，女3例，年龄34—69岁，平均53岁，单侧腹股沟疝20例，其中右侧腹股沟斜疝16例，左侧腹股沟直疝3例，右侧腹股沟直疝1例，双侧腹股沟疝2例，其中1例为双侧腹股沟直疝，1例为右侧腹股沟嵌顿性股疝并左侧腹股沟直疝。行经腹膜前腹股沟疝修补术12例，其中2例为双侧腹股沟疝，行完全腹膜外腹股沟疝修补术10例（套管穿刺部位取中侧位5例、中线位5例）。全部采用气管插管全身麻醉。
1.2主要器械 艾克松腹腔镜系统，10mm直径30度腹腔镜，腹腔镜分离钳、持针器、电凝钩、无损伤腹腔镜抓钳等。
1.3手术方法 两种手术方式均按照中山大学附属第六医院陈双教授总结的“七步法”进行操作。
1.3.1 TAPP七步法
第一步：放置套管
第一个Trocar选用10—12cm作为腹腔镜观察孔，一般位于脐上方0.5—1.0cm处。气腹针穿刺建立二氧化碳气腹（压力设定在12—14mmHg）后放置Trocar。第二、三个Trocar选用5mm作为操作孔。分别位于左、右侧腹部，平脐或脐水平以下0.5—1.0cm。半月线外侧1.0—2.0cm。在腹腔镜直视下放置，注意避免损伤腹壁下血管。放置Trocar后进腹探查，鸟瞰腹腔全貌无异常发现后，将镜头转向观察前下腹壁，一般可见纵行的五条皱襞（脐正中襞、脐内侧襞、脐外侧襞），明确双侧腹股沟区、疝的类型、有无疝内容物等，若为斜疝，还可调整镜头方向，经疝环进入疝囊内观察疝囊情况。
第二步 “画眉毛”，切开腹膜
所谓“画眉毛”，指将疝环视如眼睛，在疝环上方水平切开腹膜的过程。一般在疝环上方1.5—2.0cm;内侧不超过脐内侧襞，以避免损伤膀胱及输尿管（可沿脐内侧襞外缘纵形向上切开部分腹膜以便分离Retzius间隙）;外侧达髂前上棘内上方。
第三步 “立山头”，分离两个间隙
所谓“立山头”，是指先游离Retzius间隙（膀胱前间隙）和Bogros间隙（腹股沟间隙），当两个间隙游离后疝囊犹如山头一样立在两个间隙之间，成为“山头”， “山头”立起来之后，可见其内侧面较为陡峭如悬崖，即Retzius间隙;外侧则平缓如坡，即Bogros间隙。
第四步 “拉山头、走山脊”，分离疝囊
“拉山头、走山脊”，是指左手持钳牵拉疝囊上端（拉“山头”），右手沿疝囊上方的“山脊”向皮肤侧推开，或分离疝囊与周围的粘连。还要同时向疝囊的两个侧面扩展，增加分离面，通过左、右手的交替，沿疝囊上方的“山脊”一直游离下去。斜疝的疝囊是从外上方向内下方穿过腹壁，用“拉山头、走山脊”的方法，先向疝囊上方及两侧面分离，在沿“山脊”一直下去，走到底，发现疝囊与精索的附着点，此时加用电刀分离附着点，将立起的山头“放倒”，然后看清层面，将疝囊与精索附着点逐步分离。对分离有困难的疝囊用“T”型切开横断疝囊的方法处理。对于直疝，关键是找到腹横筋膜的层面。左手牵拉疝囊，右手牵拉腹横筋膜，并将疝囊与腹横筋膜之间的层面确立后，通过两手的对抗牵拉就可以将疝囊完整分离下来。若直疝缺损较大，宜内翻疝囊，将“假疝囊”即腹横筋膜拉向下方，以螺旋钉固定于耻骨梳韧带上或缝合至内侧的腹直肌边缘。
第五步 精索去腹膜化
精索去腹膜化是一个过程，也称精索腹壁化，是继续扩大高位游离疝囊及其相连的腹膜，以便使补片放置于精索于腹膜之间。精索与腹膜分离需求的长度为5—6cm。这一步最后还要追平腹膜线，并进一步使Retzius间隙和Bogros间隙贯通。
第六步 放置补片
放置补片前用分离钳将腹膜切开线上方的腹膜牵拉出适当的间隙以为2cm左右，以为补片的放置预留上缘空间。TAPP放置补片大小为15x10cm。将补片用腹腔镜钳适当卷曲后经观察孔放入腹腔，在腹腔内展开。先放置补片的内侧，将内侧缘经Retzius间隙覆盖至耻骨联合，然后将补片向外侧覆盖Bogros间隙，使补片的范围覆盖整个“肌耻骨孔”，即内侧边缘超过耻骨结节2.0cm，外侧边缘达髂前上棘内上方，上缘要超过疝环缺损上缘2.5cm以上，下缘与腹膜返折线平齐。补片放置要平整，犹如一面“墙”站起来，特别是此“墙”的根部不能卷曲。对于疝环小于5cm，补片一般不需要固定。
第七步 缝合腹膜，关闭穿刺孔 缝合腹膜成为TAPP手术的重点之一，操作时注意左手的“动”与右手持针的相对“不动”，即左手用腹膜的一个“面”去找右手针尖的一个“点”;将旋转手腕的间断运动改为直针的连续穿越，这样减少两手之间的传递动作，从而达到省时省力的效果。使用3-0可吸收线自制的免打结缝线可节省一定时间[3]。手术完毕后先拔除左、右两侧5mm的Trocar，在腹腔镜下观察其穿刺孔是否有出血。超过10mm的穿刺孔分两层缝合，直视下关闭腱膜层，以防止发生穿刺孔疝;5mm穿刺孔可一层缝合。
1.3.2 TEP 七步法
第一步 放置套管
套管的分布目前有三种方式：中线位、中侧位、双侧位，各有优缺点。第一个Trocar的放置是TEP的关键点之一。常規选用10—12mmTrocar作为腔镜的观察孔。在脐下方偏患侧0.5—1.0cm处，切一10mm左右的横行或纵行切口，用拉钩将皮肤和皮下组织钱牵开，显露白色的腹直肌前鞘。切口前鞘见到下方的腹直肌，用拉钩牵开腹直肌，显露后鞘，伸入钝头卵圆钳稍扩张与分离，扩大此间隙，将10—12mmTrocar置入，拔除内芯，充入二氧化碳气体（压力设定在11—13mmHg）。本组5例选用中侧位，5例选用中线位。
第二部 操作空间的建立
有三种方法：手指法、球囊充气扩张法、镜推法，目前国内常用的是手指法和镜推法。本组10例均采用镜推法建立空间。建立空间越过半环线后，第三步—第六步 与TAPP类似
第七步 排除二氧化碳气腹，关闭穿刺孔
2结果
本组共22例，12例行TAPP成功，9例行TEP成功，1例右侧腹股沟斜疝拟行TEP，因在第二步时处颈胸部皮下气肿、呼气末二氧化碳身高而中转为充填式无张力疝修补术。手术时间60—130分钟，住院3—6天，除6例术后有腹股沟区、大阴唇局部皮下气肿出现，12—24小时完全吸收，无出血、阴囊血肿、血清肿和切口感染出现，随访1个月～1年4个月，未发现复发。
3讨论
腹股沟疝是临床常见病?据统计，每年全球有超过2000万例腹股沟疝手术?腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝。产生腹股沟疝的病因尚未完全清楚，但与性别、年龄、家族史有关。按疝发生的解剖部位分类，分为斜疝、直疝、股疝、复合疝和股血管周围疝;按疝内容物进入疝囊的状况分类，分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝;此外还有特殊类型疝。典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确诊;诊断不明或有困难时可辅助影像学检查建立诊断。成人腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈，手术治疗可分为开放手术和腹腔镜手术两大类，包括组织间的张力缝合修补、使用疝修补材料的加强修补手术、全腹膜外修补术（TEP）和经腹腔腹膜前修补术（TAPP）等。
“七步法”具有条理清晰、便于记忆的优点。本组先行8例TAPP后开始进行TEP，对于分离困难的疝囊可以选择结扎后横断，以免腹腔进气影响手术视野。当沿着腹直肌后鞘进入腹膜前间隙时，应该剪开腹横筋膜后层，进入腹横筋膜前层和腹膜之间的间隙才是TEP的操作空间。开始时两种方式手术时间都较长，随着经验的积累后已逐步缩短。
腹股沟部有一个薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域成为肌耻骨孔[3]。肌耻骨孔内没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内全部压力。当腹横筋膜薄弱时就会发生直疝或斜疝，当腹横筋膜的卵圆孔扩大时就会发生股疝。
腹腔镜的手术是基于肌耻骨孔，使用材料的腹壁加强手术，优点有术后疼痛轻?恢复快，手术伤口并发症较少等。
参考文献
1.Dion YM，Morin J.：Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Can J Surg， 1992，35：209-212.
2.Mckernan JB， Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally eatraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc，1993， 7（1）：26-28.
3.周太成，于洪燕，江志鹏，等. 自制直针三尾免打结缝线在TAPP腹膜缝合的应用研究[J]， 中国实用外科杂志，2017，37（8）：907-910.
4.Fruchaud H. Surgical treatment of inguinal hernias in adult. Bull Med，1957，71（10）：293.
作者简介：邓伯华;1968年9月;性别：男;民族：汉族;
籍贯：贵州省兴仁县;职务职称：副主任医师;学历：本科;
单位：兴义亲民医院;研究方向：微创、疝 、胃肠、肝胆。
贵州省兴义市兴义亲民医院外科 贵州兴义 562409