论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨使用封闭负压引流技术（VSD）治疗四肢开放性骨折并软组织缺损的临床效果。方法 选择2009年6月～2011年10月收治的25例四肢开放性骨折并软组织缺损患者，均在8 h内彻底清创，骨折钢板螺钉内固定或外固定支架固定后一次或多次应用VSD覆盖创面，持续引流，创面情况改善后予植皮或皮瓣转移。结果 25例患者创面愈合出院，通过8～18个月随访，骨折均如期愈合，无骨髓炎发生。结论 VSD结合有张力缝合是治疗四肢开放性骨折并软组织缺损的可靠方法，在迅速有效地稳定骨折的同时，能安全有效地封闭创面，缩短二期创面修复时间，促进骨折愈合，减少并发症。
【关键词】 负压封闭引流； 开放性； 四肢骨折； 内固定术
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.075
随着科技发展，车祸伤及机械挤压伤等高能损伤在导致四肢骨折的同时，常常合并严重的软组织碾挫、缺损及骨外露。目前，临床上对于四肢开放性骨折合并严重软组织损伤患者创面的早期处理主要是一期清创闭合创面，或换药治疗二期闭合创面。上述处理治疗周期长，治疗费用高，并可能出现深部引流不畅，继发创面感染、骨髓炎等，处理较为棘手。笔者所在医院自2009年6月引用负压引流装置用于治疗此类骨折25例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例选自2009年6月～2011年10月收治的25例四肢开放性骨折并软组织缺损患者，其中男18例，女7例；年龄18～62岁，平均（36.8±2.5）岁；无合并糖尿病；致伤原因车祸伤20例，机械压砸伤5例；受伤至入院时间1～8 h。其中股骨干骨折4例（Gustilo-Anderson分型，ⅢA型3例，ⅢB型1例），胫腓骨骨折12例（Gustilo-Anderson分型，ⅢA型8例，ⅢB型4例），尺桡骨骨折6例（Gustilo-Anderson分型，ⅢA型6例），肱骨骨折3例（Gustilo-Anderson分型，ⅢA型1例，ⅢB型2例）。软组织缺损面积5 cm×8 cm～10 cm×15 cm，有不同程度骨外露。
1.2 材料 负压引流装置（VSD）由武汉VSD医用科技有限公司生产。VSD敷料（聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，含多侧孔引流管）为密闭无菌包装，外观柔软湿润，类似海绵，干燥时材料变硬，加入适量液体即恢复柔软。配套材料为英国施乐辉公司生产的具有分子阀门功能的生物半透性薄膜（SN，12 cm×25 cm，15 cm×20 cm），Y型接头。
1.3 治疗方法 评估伤情，如合并其他创伤则首先处理危及生命的创伤，所有患者均在生命體征平稳后手术。在硬膜外麻醉或臂丛麻醉或全麻下进行，先进行彻底清创，切除已明显失活组织及污染严重的小碎骨片和异物，尽可能保留未游离的大块碎骨片周围软组织，以免破坏骨片血运。污染的游离大块碎骨片清洗后用0.5%碘伏浸泡10 min放回原位。彻底清创后有神经血管损伤的给予一期修复；再对骨折断端复位，骨折视具体情况予钢板螺钉内固定或外固定支架固定，干骺端骨折用膝、踝关节外固定架作超关节固定；再修整软组织缺损处，进行有张力缝合皮瓣，根据创面大小裁剪或拼接VSD敷料覆盖创面。最后根据创面大小和形状将VSD材料进行剪裁，有创腔者按创腔的大小修剪后填入。VSD材料边缘与周围正常皮肤缝合固定，用半透性粘贴薄膜将VSD与引流管覆盖密封，引流管连接连接中心负压装置（一般选择150～300 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。术后常规抗感染，营养支持治疗，连续负压引流7～10 d后拆除，视创面具体情况行局部皮瓣转移或创面植皮。若创面内仍有较多坏死组织及渗出，给予再次清创，VSD敷料覆盖，持续负压引流，直至创面条件允许后植皮或皮瓣转移。
2 结果
25例患者中18例7～10 d拆除VSD后，创面清洁，肉芽组织生长茂盛，色鲜红，柔软湿润，未见坏死组织及渗出，行植皮术或皮瓣转移，创面如期愈合；7例患者创面经2～3次VSD治疗后，创面清洁，肉芽组织生长茂盛，色鲜红，柔软湿润，未见坏死组织及渗出，创腔消灭，行植皮术或局部皮瓣转移，创面如期愈合。所有25例患者创面愈合出院，通过8～18个月随访，患者创面愈合后均未再破溃，骨折均如期愈合，未有骨髓炎发生，患肢关节活动良好。
3 讨论
骨折固定和软组织创面的修复是四肢开放性骨折并严重皮肤、肌肉等软组织损伤治疗的两大中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位、实现肢体早期功能锻炼的作用外，还可减少软组织的再损伤，降低感染率，促进软组织愈合，而软组织损伤的修复又是骨血运重建、骨折愈合和防止骨髓炎和骨不连的基本条件。骨牵引、夹板、石膏外固定虽然方便简单，但难以实现骨折断端的有效固定，钢板螺钉内固定或外固定支架固定得到良好的稳定性，为进行早期功能锻炼提供了条件，同时也刺激骨痂生长，提高骨折愈合质量[1]。
在软组织损伤面积较大、污染严重的情况下要闭合创面、防止感染、保证骨折如期愈合极不容易。开放性骨折容易发生感染和坏死，因此，处理开放性骨折要求迅速，尽量减少对组织的再损伤。本组25例使用VSD即能在较短时间内彻底引流，促进肉芽组织生长，为封闭创面、控制感染、骨折愈合奠定基础。VSD技术是一种确切有效的引流技术，此技术仍然要以彻底清创，确切止血，稳定骨折固定为基础。经VSD治疗的创面，通过持续负压作用，及时清除创面的渗液及坏死组织，实现创面渗出液“零积聚”[2]，能有效地预防伤口积液，清除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收[3]，加快感染腔隙闭合和感染伤口的愈合。负压能够降低毛细血管后负荷，增加局部血流量，加速肉芽组织的生长并增加局部组织的抗感染能力[4]，密封创面阻止外部细菌侵入，保证了创面免遭二次污染，将开放创面变为闭合创面。VSD通过紧贴创面，还有利于消灭死腔，可以说VSD技术的应用使原来需要进行大面积皮瓣移植的手术现在只需要进行一个较小皮瓣或植皮即可解决问题。VSD负压封闭式引流用于治疗四肢开放性骨折合并皮肤软组织缺损和控制创面感染取得的临床效果，是其他方法无法比拟的优点[5]，此效果是传统换药难以达到的。
综上所述，相对传统的治疗方法，负压封闭负压引流技术（VSD）结合钢板螺钉内固定或外固定支架固定治疗四肢开放性骨折，尤其是伴有大面积软组织损伤的开放性骨折，有着较大的优势，既达到了对骨折断端的有效固定，又最大限度地减少了对软组织的侵袭，有效封闭创面，使复杂的创面治疗变得简单。有时免除了复杂的皮瓣移植，减少感染的发生几率，减少并发症，加速创面愈合，从而促进骨折愈合。减轻患者的换药痛苦，减轻医生护士工作负担，缩短治疗时间，降低了医疗费用[6,7]。笔者所在医院以VSD治疗此类患者25例患者创面愈合出院，通过8～18个月随访，患者创面愈合后均未再破溃，骨折均如期愈合，未见有骨髓炎发生，且患者住院时间较传统方式短，痛苦小。封闭负压引流技术（VSD）治疗四肢开放性骨折并软组织缺损的临床效果优良，也使医疗费用得以降低，明显减轻了患者的痛苦，值得在临床上广泛推广和应用。
参 考 文 献
［1］ 葛宝丰.骨科创伤的早期救治［J］.中华创伤骨科杂志,2002,4（3）:161-163.
［2］ 刘三风,刘志豪,戴志波.负压封锁引流技能（VSD）对各类复杂创面修复的临床研讨［J］.现代医学,2009,15（6）:66-67.
［3］ 何飞,黄河,吴迪.封闭负压吸引在骨科治疗中的应用［J］.云南医药,2002,23（2）:110-111.
［4］ 胡翔,余国荣,刘兴邦,等.封锁负压引流对创面血管化的影响［J］.医学新知杂志,2008,18（4）:211-212,216.
［5］ 姚元章,黄显凯,麻晓林,等.创伤性软组织缺损的负压封闭治疗［J］.中国修复重建外科杂志,2002,16（6）:388-390.
［6］ 黄雄飞,杜靖远.真空封闭技术治疗开放性骨折合并的感染创面［J］.中华创伤杂志,2002,18（10）:604-606.
［7］ 王学文,范小淘,李伟,等.负压封闭引流技术在骨科的临床应用［J］.中国骨与关节损伤杂志,2006,21（7）:583-584.
（收稿日期：2011-12-28）
（本文编辑：王宇）
【关键词】 负压封闭引流； 开放性； 四肢骨折； 内固定术
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.075
随着科技发展，车祸伤及机械挤压伤等高能损伤在导致四肢骨折的同时，常常合并严重的软组织碾挫、缺损及骨外露。目前，临床上对于四肢开放性骨折合并严重软组织损伤患者创面的早期处理主要是一期清创闭合创面，或换药治疗二期闭合创面。上述处理治疗周期长，治疗费用高，并可能出现深部引流不畅，继发创面感染、骨髓炎等，处理较为棘手。笔者所在医院自2009年6月引用负压引流装置用于治疗此类骨折25例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例选自2009年6月～2011年10月收治的25例四肢开放性骨折并软组织缺损患者，其中男18例，女7例；年龄18～62岁，平均（36.8±2.5）岁；无合并糖尿病；致伤原因车祸伤20例，机械压砸伤5例；受伤至入院时间1～8 h。其中股骨干骨折4例（Gustilo-Anderson分型，ⅢA型3例，ⅢB型1例），胫腓骨骨折12例（Gustilo-Anderson分型，ⅢA型8例，ⅢB型4例），尺桡骨骨折6例（Gustilo-Anderson分型，ⅢA型6例），肱骨骨折3例（Gustilo-Anderson分型，ⅢA型1例，ⅢB型2例）。软组织缺损面积5 cm×8 cm～10 cm×15 cm，有不同程度骨外露。
1.2 材料 负压引流装置（VSD）由武汉VSD医用科技有限公司生产。VSD敷料（聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，含多侧孔引流管）为密闭无菌包装，外观柔软湿润，类似海绵，干燥时材料变硬，加入适量液体即恢复柔软。配套材料为英国施乐辉公司生产的具有分子阀门功能的生物半透性薄膜（SN，12 cm×25 cm，15 cm×20 cm），Y型接头。
1.3 治疗方法 评估伤情，如合并其他创伤则首先处理危及生命的创伤，所有患者均在生命體征平稳后手术。在硬膜外麻醉或臂丛麻醉或全麻下进行，先进行彻底清创，切除已明显失活组织及污染严重的小碎骨片和异物，尽可能保留未游离的大块碎骨片周围软组织，以免破坏骨片血运。污染的游离大块碎骨片清洗后用0.5%碘伏浸泡10 min放回原位。彻底清创后有神经血管损伤的给予一期修复；再对骨折断端复位，骨折视具体情况予钢板螺钉内固定或外固定支架固定，干骺端骨折用膝、踝关节外固定架作超关节固定；再修整软组织缺损处，进行有张力缝合皮瓣，根据创面大小裁剪或拼接VSD敷料覆盖创面。最后根据创面大小和形状将VSD材料进行剪裁，有创腔者按创腔的大小修剪后填入。VSD材料边缘与周围正常皮肤缝合固定，用半透性粘贴薄膜将VSD与引流管覆盖密封，引流管连接连接中心负压装置（一般选择150～300 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。术后常规抗感染，营养支持治疗，连续负压引流7～10 d后拆除，视创面具体情况行局部皮瓣转移或创面植皮。若创面内仍有较多坏死组织及渗出，给予再次清创，VSD敷料覆盖，持续负压引流，直至创面条件允许后植皮或皮瓣转移。
2 结果
25例患者中18例7～10 d拆除VSD后，创面清洁，肉芽组织生长茂盛，色鲜红，柔软湿润，未见坏死组织及渗出，行植皮术或皮瓣转移，创面如期愈合；7例患者创面经2～3次VSD治疗后，创面清洁，肉芽组织生长茂盛，色鲜红，柔软湿润，未见坏死组织及渗出，创腔消灭，行植皮术或局部皮瓣转移，创面如期愈合。所有25例患者创面愈合出院，通过8～18个月随访，患者创面愈合后均未再破溃，骨折均如期愈合，未有骨髓炎发生，患肢关节活动良好。
3 讨论
骨折固定和软组织创面的修复是四肢开放性骨折并严重皮肤、肌肉等软组织损伤治疗的两大中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位、实现肢体早期功能锻炼的作用外，还可减少软组织的再损伤，降低感染率，促进软组织愈合，而软组织损伤的修复又是骨血运重建、骨折愈合和防止骨髓炎和骨不连的基本条件。骨牵引、夹板、石膏外固定虽然方便简单，但难以实现骨折断端的有效固定，钢板螺钉内固定或外固定支架固定得到良好的稳定性，为进行早期功能锻炼提供了条件，同时也刺激骨痂生长，提高骨折愈合质量[1]。
在软组织损伤面积较大、污染严重的情况下要闭合创面、防止感染、保证骨折如期愈合极不容易。开放性骨折容易发生感染和坏死，因此，处理开放性骨折要求迅速，尽量减少对组织的再损伤。本组25例使用VSD即能在较短时间内彻底引流，促进肉芽组织生长，为封闭创面、控制感染、骨折愈合奠定基础。VSD技术是一种确切有效的引流技术，此技术仍然要以彻底清创，确切止血，稳定骨折固定为基础。经VSD治疗的创面，通过持续负压作用，及时清除创面的渗液及坏死组织，实现创面渗出液“零积聚”[2]，能有效地预防伤口积液，清除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收[3]，加快感染腔隙闭合和感染伤口的愈合。负压能够降低毛细血管后负荷，增加局部血流量，加速肉芽组织的生长并增加局部组织的抗感染能力[4]，密封创面阻止外部细菌侵入，保证了创面免遭二次污染，将开放创面变为闭合创面。VSD通过紧贴创面，还有利于消灭死腔，可以说VSD技术的应用使原来需要进行大面积皮瓣移植的手术现在只需要进行一个较小皮瓣或植皮即可解决问题。VSD负压封闭式引流用于治疗四肢开放性骨折合并皮肤软组织缺损和控制创面感染取得的临床效果，是其他方法无法比拟的优点[5]，此效果是传统换药难以达到的。
综上所述，相对传统的治疗方法，负压封闭负压引流技术（VSD）结合钢板螺钉内固定或外固定支架固定治疗四肢开放性骨折，尤其是伴有大面积软组织损伤的开放性骨折，有着较大的优势，既达到了对骨折断端的有效固定，又最大限度地减少了对软组织的侵袭，有效封闭创面，使复杂的创面治疗变得简单。有时免除了复杂的皮瓣移植，减少感染的发生几率，减少并发症，加速创面愈合，从而促进骨折愈合。减轻患者的换药痛苦，减轻医生护士工作负担，缩短治疗时间，降低了医疗费用[6,7]。笔者所在医院以VSD治疗此类患者25例患者创面愈合出院，通过8～18个月随访，患者创面愈合后均未再破溃，骨折均如期愈合，未见有骨髓炎发生，且患者住院时间较传统方式短，痛苦小。封闭负压引流技术（VSD）治疗四肢开放性骨折并软组织缺损的临床效果优良，也使医疗费用得以降低，明显减轻了患者的痛苦，值得在临床上广泛推广和应用。
参 考 文 献
［1］ 葛宝丰.骨科创伤的早期救治［J］.中华创伤骨科杂志,2002,4（3）:161-163.
［2］ 刘三风,刘志豪,戴志波.负压封锁引流技能（VSD）对各类复杂创面修复的临床研讨［J］.现代医学,2009,15（6）:66-67.
［3］ 何飞,黄河,吴迪.封闭负压吸引在骨科治疗中的应用［J］.云南医药,2002,23（2）:110-111.
［4］ 胡翔,余国荣,刘兴邦,等.封锁负压引流对创面血管化的影响［J］.医学新知杂志,2008,18（4）:211-212,216.
［5］ 姚元章,黄显凯,麻晓林,等.创伤性软组织缺损的负压封闭治疗［J］.中国修复重建外科杂志,2002,16（6）:388-390.
［6］ 黄雄飞,杜靖远.真空封闭技术治疗开放性骨折合并的感染创面［J］.中华创伤杂志,2002,18（10）:604-606.
［7］ 王学文,范小淘,李伟,等.负压封闭引流技术在骨科的临床应用［J］.中国骨与关节损伤杂志,2006,21（7）:583-584.
（收稿日期：2011-12-28）
（本文编辑：王宇）