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【摘要】随着科技的进步和医学科学的发展，大多数上尿路结石的治疗可在微创情况下进行，开放手术的机会越来越少。ESWL是大多数肾结石的首选微创治疗方案。大部分输尿管结石通过微创治疗如体外冲击波碎石和（或）输尿管镜、经皮肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创PCNL采用气压弹道或钬激光碎石是治疗肾及输尿管上段复杂性结石的首选微创方案。
【关键词】上尿路结石；微创方法
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.752文章编号：1004-7484（2013）-07-4123-02
泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病之一，包括肾、输尿管、膀胱及尿道的结石，上尿路结石约占总泌尿系结石的80%。由于各种微创方法的不断发展和推广，ESWL、URL、PCNL等技术的应用越来越普及，大多数肾结石及输尿管结石可以通过上述微创方法得到有效治疗，传统的开放手术机会越来越少，但对那些需要同时解决解剖异常的结石患者，仍为一种有效的治疗方式。根据结石的位置、大小、数目、发作的急缓、肾脏的功能、是否合并肾积水、是否合并尿路畸形、是否合并尿路感染、患者的身体状况以及既往治疗等情况，可分别采用输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术或开放手术治疗[1]。为探讨上尿路结石患者的最佳治疗方法，我们回顾性分析了大量的文献资料，现将三种微创方法作一综述如下。
1体外冲击波碎石术（ESWL）
1.1体外冲击波碎石具有安全、有效、创伤小、并发症少、恢复快等[2]优点：①治疗过程中基本无痛苦，不需要麻醉；对患者的创伤较小；②体外冲击波碎石并发症较少，较手术风险低，可门诊进行，且费用低，更易被患者接受；③体外冲击波碎石的适应证[2]较广泛，它既适用于肾结石，也适用于输尿管结石。对于直径0.7-2.0cm各种成分的肾结石均可用体外冲击波碎石治疗；④术后患者恢复快，只需进行预防感染等支持对症治疗。
1.2体外冲击波碎石也有其自身局限性[3]：①主要适用于肾结石，输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗成功率低于输尿管镜取石术；②一般ESWL治疗用于结石长径<2cm成功率可达90%以上，明显高于结石长径>2cm[4]，因此对于结石较大、数量较多的患者ESWL并不可取；③ESWL作为一种治疗方法，其疗效受碎石机器因素、患者个体因素、操作者技术因素等多方面的影响。
ESWL的适应证为直径>7mm的肾结石和位于输尿管上、中段的<1.0cm结石。对于肾结石较小，肾功能多无明显损害，体外碎石后碎石块多能在2周内排出体外。而体积较大肾结石多伴有肾功能不全及尿路先天性畸形，体外碎石效果较差，虽然也能够成功碎石，但需要多次反复，多次碎石易形成输尿管石街，可考虑采用输尿管镜碎石或经皮肾镜碎石取石术。
影响ESWL效果的因素除了与碎石机的效率有关外，还与结石的大小、数目、位置、结石成分及解剖异常等有关。ESWL的效果还与操作医生的经验有关，由于通常碎石治疗需要持续30分钟左右，患者可以发生体位的变化，所以在碎石过程中，操作者需要经常矫正碎石机焦点对准结石，并且根据监测的碎石效果，调整碎石机的能量和打击次数。ESWL是一项非常专业的技术，需要经过培训的泌尿外科医师进行操作。但ESWL的总治疗次数应限制在3次以内，间隔时间必须不少于1周。
2输尿管镜碎石术（URL）
自从20世纪80年代输尿管镜得到临床的广泛应用以来，现已经从单纯的腔内碎石发展到输尿管狭窄内切开和上尿路移行上皮肿瘤电切等。各种不同类型的输尿管镜的应用与各种不同碎石设备的结合，现也成为临床上治疗输尿管结石的最有效方式。輸尿管镜一般经尿道、膀胱置入输尿管及肾盂，可以直径窥查输尿管、肾盂内有无病变，也可以直视下取石、碎石，切除或电灼肿瘤，取活体组织检查。
输尿管镜碎石术目前常用的设备有气压弹道、钬激光等，液电、超声碎石的使用已逐渐减少。其中，钬激光碎石术较气压弹道碎石术更安全、有效[5]。输尿管镜下碎石术具有碎石效果精准、彻底，碎石排出率高，创伤小、并发症少等优点，已成为治疗输尿管结石的主要方式[6]。
输尿管镜气压弹道碎石术由于在气压能转换成机械能的过程中不产生电流，释放极少的热量，且冲击前后振幅不超过2mm，故URSL的效力较强，其碎石效力是超声碎石的20-30倍，对黏膜只产生轻微的损伤，并呈一过性，无长期不良影响。钬激光为高能脉冲式激光，激光器工作介质是包含在钇铝石榴石（YAG）晶体中的钬元素，其激光波长2100nm，脉冲持续时间为0.25ms，瞬间功率可达10KW。钬激光具有精确切割组织、凝固止血和粉碎结石等功能。钬激光碎石术与气压弹道碎石术相比，具有碎石排出率高，创伤小，住院时间短，并发症少等优点，使其成为治疗输尿管结石的主流技术。
输尿管镜碎石术理想的结果是单次碎石手术后结石排尽且无并发症发生，但是很多因素可以导致碎石失败或出现并发症[7]。与中、下段结石相比，输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石的清除率最低。
崔书平等[8]报道输尿管镜钬激光治疗输尿管结石，上段输尿管结石的碎石成功率为92%，中下段为98%，总成功率为97%。输尿管镜碎石术后输尿管粘膜会有不同程度的损伤，因此需常规放置双J管引流，双J管除有助于引流尿液，有利于输尿管粘膜消除水肿，防止粘膜撕裂出血梗阻外，还可协助小碎石块从输尿管腔排出的作用。但是，留置双J管后肾盂输尿管蠕动减弱，膀胱输尿管抗反流机制消失，易引起膀胱尿液输尿管反流，引起逆行性上尿路感染。因此，我们建议患者在术中置入双J管后应持续导尿约1周，使膀胱处于空虚的低压状态，防止术后因膀胱输尿管反流导致上尿路感染或尿瘘等并发症。
3经皮肾镜碎石取石术（PCNL）
经皮肾镜术是通过建立皮肤至肾集合系统的手术通道，放置内镜，对肾盏和肾盂内疾病进行诊治的一种方法。经皮肾镜碎石取石术是经腰背部穿刺直达肾盏或肾盂，在B超的定位和引导下，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插入肾镜，直视下将结石击碎并取出。较小的结石通过肾镜用抓石钳取出；较大的结石无法直接取出者应将结石粉碎。碎石采用机械、超声、液电、激光或气压弹道法等。取石后需要放置肾造瘘管引流尿液。 PCNL是一项技术要求很高的操作，需要术者具有相当的专业技术和经验，应在有条件的医院实施。操作中器械移动幅度过大、碎石器械可造成集合系统穿孔，如保持操作通道通畅，小的穿孔可以不必处理。如果穿孔造成出血、水吸收等应停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，进行充分引流，择期行二期手术。
PCNL技术的核心是建立并维持合理的经皮肾通道。合理的经皮肾通道的基本组成为：皮肤-肾皮质-肾乳头-肾盏-肾盂。术后需监测生命体征和引流液颜色，防治水中毒、感染等。术后1日复查KUB，如无残余结石，可于术后2日拔除肾造瘘管。如存在残余结石，根据情况进行二期PCNL或联合ESWL治疗。由于MPCNL经皮肾通道细小，对肾脏创伤小，正逐步成为上尿路结石首选的治疗方法[9]。
综上所述，经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石安全、有效的方法，具有对组织创伤小，术后疼痛轻，并发症少，恢复快，住院时间短等优点，但是要求术者具备熟练的操作技术和丰富的临床经验。
4展望
随着科技的进步和医学科学的发展，大多数上尿路结石的治疗可在微创情况下进行，开放手术的机会越来越少。影响输尿管结石治疗的因素多样，包括患者的具体病情及医疗条件两大类。其中，患者的病情包括：结石的位置、数目、大小、发作的急缓、肾脏的功能、是否合并肾积水、是否合并尿路畸形、是否合并尿路感染、患者的身体状况以及既往治疗等情况，都影响结石治疗具体方法的选择。此外，医疗因素包括医生所掌握的治疗结石的技术和医院的医疗条件、仪器设备，也影响了结石的治疗方法的选择。
ESWL仍是大多数上尿路结石的首选微创治疗方案[10]。大部分输尿管结石通过微创治疗如体外冲击波碎石和（或）输尿管镜、经皮肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创PCNL采用气压弹道或钬激光碎石是治疗肾及输尿管上段复杂性结石的首选微创方案[11]。
参考文献
[1]李逊.上尿路结石的现代治疗[J].广东医学，2007，28（9）：1381-1382.
[2]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].第2版.济南：山东科学技术出版社，2005：801-802，806-807.
[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：683.
[4]杨同君，臧桐，孙枫岭，等.复式脉冲体外碎石机治疗泌尿系结石1260例小结[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（4）：263.
[5]刘怀斌，吴齐，曾显奎，等.气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].安徽医学，2008，29（5）：594-595.
[6]Bapat SS，Pai KV，Purnapatre SS，et al.Comparison of holmium laser and pneumatic lithotripsy in managing upper-ureteral stones[J].J Endourol，2007，21（12）：1425-1427.
[7]Seitz C，Tanovic E，Kikic Z，et al.Impact of stone size，location，composition，impaction and hydronephrosis on the efficacy of holmium：YAG-laser ureteral lithotripsy[J].Eur Urol，2007，52（6）：1751-757.
[8]崔書平，陈文彬，孟宽涛，等.输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管结石1210例临床分析[J].微创医学，2009，4（6）：611-613.
[9]叶章群，余虓.泌尿系结石治疗技术新进展[J].临床泌尿外科杂志，2008（10）.
[10]陈合群，廖锦堂，齐范，周炜，齐琳，陈湘，陈智勇，谢晋良，申鹏飞，张时纯.经皮肾镜取石术处理肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2006（06）.
[11]管如君，曲艺，李艾卓.上尿路结石微创治疗的近况[J].中国实用医药，2009（01）.
【关键词】上尿路结石；微创方法
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.752文章编号：1004-7484（2013）-07-4123-02
泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病之一，包括肾、输尿管、膀胱及尿道的结石，上尿路结石约占总泌尿系结石的80%。由于各种微创方法的不断发展和推广，ESWL、URL、PCNL等技术的应用越来越普及，大多数肾结石及输尿管结石可以通过上述微创方法得到有效治疗，传统的开放手术机会越来越少，但对那些需要同时解决解剖异常的结石患者，仍为一种有效的治疗方式。根据结石的位置、大小、数目、发作的急缓、肾脏的功能、是否合并肾积水、是否合并尿路畸形、是否合并尿路感染、患者的身体状况以及既往治疗等情况，可分别采用输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术或开放手术治疗[1]。为探讨上尿路结石患者的最佳治疗方法，我们回顾性分析了大量的文献资料，现将三种微创方法作一综述如下。
1体外冲击波碎石术（ESWL）
1.1体外冲击波碎石具有安全、有效、创伤小、并发症少、恢复快等[2]优点：①治疗过程中基本无痛苦，不需要麻醉；对患者的创伤较小；②体外冲击波碎石并发症较少，较手术风险低，可门诊进行，且费用低，更易被患者接受；③体外冲击波碎石的适应证[2]较广泛，它既适用于肾结石，也适用于输尿管结石。对于直径0.7-2.0cm各种成分的肾结石均可用体外冲击波碎石治疗；④术后患者恢复快，只需进行预防感染等支持对症治疗。
1.2体外冲击波碎石也有其自身局限性[3]：①主要适用于肾结石，输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗成功率低于输尿管镜取石术；②一般ESWL治疗用于结石长径<2cm成功率可达90%以上，明显高于结石长径>2cm[4]，因此对于结石较大、数量较多的患者ESWL并不可取；③ESWL作为一种治疗方法，其疗效受碎石机器因素、患者个体因素、操作者技术因素等多方面的影响。
ESWL的适应证为直径>7mm的肾结石和位于输尿管上、中段的<1.0cm结石。对于肾结石较小，肾功能多无明显损害，体外碎石后碎石块多能在2周内排出体外。而体积较大肾结石多伴有肾功能不全及尿路先天性畸形，体外碎石效果较差，虽然也能够成功碎石，但需要多次反复，多次碎石易形成输尿管石街，可考虑采用输尿管镜碎石或经皮肾镜碎石取石术。
影响ESWL效果的因素除了与碎石机的效率有关外，还与结石的大小、数目、位置、结石成分及解剖异常等有关。ESWL的效果还与操作医生的经验有关，由于通常碎石治疗需要持续30分钟左右，患者可以发生体位的变化，所以在碎石过程中，操作者需要经常矫正碎石机焦点对准结石，并且根据监测的碎石效果，调整碎石机的能量和打击次数。ESWL是一项非常专业的技术，需要经过培训的泌尿外科医师进行操作。但ESWL的总治疗次数应限制在3次以内，间隔时间必须不少于1周。
2输尿管镜碎石术（URL）
自从20世纪80年代输尿管镜得到临床的广泛应用以来，现已经从单纯的腔内碎石发展到输尿管狭窄内切开和上尿路移行上皮肿瘤电切等。各种不同类型的输尿管镜的应用与各种不同碎石设备的结合，现也成为临床上治疗输尿管结石的最有效方式。輸尿管镜一般经尿道、膀胱置入输尿管及肾盂，可以直径窥查输尿管、肾盂内有无病变，也可以直视下取石、碎石，切除或电灼肿瘤，取活体组织检查。
输尿管镜碎石术目前常用的设备有气压弹道、钬激光等，液电、超声碎石的使用已逐渐减少。其中，钬激光碎石术较气压弹道碎石术更安全、有效[5]。输尿管镜下碎石术具有碎石效果精准、彻底，碎石排出率高，创伤小、并发症少等优点，已成为治疗输尿管结石的主要方式[6]。
输尿管镜气压弹道碎石术由于在气压能转换成机械能的过程中不产生电流，释放极少的热量，且冲击前后振幅不超过2mm，故URSL的效力较强，其碎石效力是超声碎石的20-30倍，对黏膜只产生轻微的损伤，并呈一过性，无长期不良影响。钬激光为高能脉冲式激光，激光器工作介质是包含在钇铝石榴石（YAG）晶体中的钬元素，其激光波长2100nm，脉冲持续时间为0.25ms，瞬间功率可达10KW。钬激光具有精确切割组织、凝固止血和粉碎结石等功能。钬激光碎石术与气压弹道碎石术相比，具有碎石排出率高，创伤小，住院时间短，并发症少等优点，使其成为治疗输尿管结石的主流技术。
输尿管镜碎石术理想的结果是单次碎石手术后结石排尽且无并发症发生，但是很多因素可以导致碎石失败或出现并发症[7]。与中、下段结石相比，输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石的清除率最低。
崔书平等[8]报道输尿管镜钬激光治疗输尿管结石，上段输尿管结石的碎石成功率为92%，中下段为98%，总成功率为97%。输尿管镜碎石术后输尿管粘膜会有不同程度的损伤，因此需常规放置双J管引流，双J管除有助于引流尿液，有利于输尿管粘膜消除水肿，防止粘膜撕裂出血梗阻外，还可协助小碎石块从输尿管腔排出的作用。但是，留置双J管后肾盂输尿管蠕动减弱，膀胱输尿管抗反流机制消失，易引起膀胱尿液输尿管反流，引起逆行性上尿路感染。因此，我们建议患者在术中置入双J管后应持续导尿约1周，使膀胱处于空虚的低压状态，防止术后因膀胱输尿管反流导致上尿路感染或尿瘘等并发症。
3经皮肾镜碎石取石术（PCNL）
经皮肾镜术是通过建立皮肤至肾集合系统的手术通道，放置内镜，对肾盏和肾盂内疾病进行诊治的一种方法。经皮肾镜碎石取石术是经腰背部穿刺直达肾盏或肾盂，在B超的定位和引导下，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插入肾镜，直视下将结石击碎并取出。较小的结石通过肾镜用抓石钳取出；较大的结石无法直接取出者应将结石粉碎。碎石采用机械、超声、液电、激光或气压弹道法等。取石后需要放置肾造瘘管引流尿液。 PCNL是一项技术要求很高的操作，需要术者具有相当的专业技术和经验，应在有条件的医院实施。操作中器械移动幅度过大、碎石器械可造成集合系统穿孔，如保持操作通道通畅，小的穿孔可以不必处理。如果穿孔造成出血、水吸收等应停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，进行充分引流，择期行二期手术。
PCNL技术的核心是建立并维持合理的经皮肾通道。合理的经皮肾通道的基本组成为：皮肤-肾皮质-肾乳头-肾盏-肾盂。术后需监测生命体征和引流液颜色，防治水中毒、感染等。术后1日复查KUB，如无残余结石，可于术后2日拔除肾造瘘管。如存在残余结石，根据情况进行二期PCNL或联合ESWL治疗。由于MPCNL经皮肾通道细小，对肾脏创伤小，正逐步成为上尿路结石首选的治疗方法[9]。
综上所述，经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石安全、有效的方法，具有对组织创伤小，术后疼痛轻，并发症少，恢复快，住院时间短等优点，但是要求术者具备熟练的操作技术和丰富的临床经验。
4展望
随着科技的进步和医学科学的发展，大多数上尿路结石的治疗可在微创情况下进行，开放手术的机会越来越少。影响输尿管结石治疗的因素多样，包括患者的具体病情及医疗条件两大类。其中，患者的病情包括：结石的位置、数目、大小、发作的急缓、肾脏的功能、是否合并肾积水、是否合并尿路畸形、是否合并尿路感染、患者的身体状况以及既往治疗等情况，都影响结石治疗具体方法的选择。此外，医疗因素包括医生所掌握的治疗结石的技术和医院的医疗条件、仪器设备，也影响了结石的治疗方法的选择。
ESWL仍是大多数上尿路结石的首选微创治疗方案[10]。大部分输尿管结石通过微创治疗如体外冲击波碎石和（或）输尿管镜、经皮肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创PCNL采用气压弹道或钬激光碎石是治疗肾及输尿管上段复杂性结石的首选微创方案[11]。
参考文献
[1]李逊.上尿路结石的现代治疗[J].广东医学，2007，28（9）：1381-1382.
[2]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].第2版.济南：山东科学技术出版社，2005：801-802，806-807.
[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：683.
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[5]刘怀斌，吴齐，曾显奎，等.气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].安徽医学，2008，29（5）：594-595.
[6]Bapat SS，Pai KV，Purnapatre SS，et al.Comparison of holmium laser and pneumatic lithotripsy in managing upper-ureteral stones[J].J Endourol，2007，21（12）：1425-1427.
[7]Seitz C，Tanovic E，Kikic Z，et al.Impact of stone size，location，composition，impaction and hydronephrosis on the efficacy of holmium：YAG-laser ureteral lithotripsy[J].Eur Urol，2007，52（6）：1751-757.
[8]崔書平，陈文彬，孟宽涛，等.输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管结石1210例临床分析[J].微创医学，2009，4（6）：611-613.
[9]叶章群，余虓.泌尿系结石治疗技术新进展[J].临床泌尿外科杂志，2008（10）.
[10]陈合群，廖锦堂，齐范，周炜，齐琳，陈湘，陈智勇，谢晋良，申鹏飞，张时纯.经皮肾镜取石术处理肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2006（06）.
[11]管如君，曲艺，李艾卓.上尿路结石微创治疗的近况[J].中国实用医药，2009（01）.