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【摘 要】我国医疗体制如何在改革中顺应形势、找准定位、寻求发展，已成为医疗人员及卫生工作管理者思考与探索的课题。本文主要在回顾我们医疗改革的基础上，结合改革的目标，重点提出关于医疗体制改革的具体建议，仅供参考。
【关键词】医疗体制改革；公立医疗；社区医疗；医疗保险
1.关于医疗改革回顾
建立完善的社会医疗保险制度，是健全我国社会保障体系的重要内容，也是一个世界性难题。综观世界各国医疗保险制度，德国于1883年在世界上第个建立法定社会医疗保险，通过强制性投保筹集资金，实行医疗保险;英国于1948年在世界仁第一个实行全民免费医疗制度，通过税收筹集资金，向居民提供免费医疗服务。近年来，实行高福利医疗保障制度的西方发达国家山于不堪重负，难以为继，纷纷把改革医疗保障制度变作为社会改革的重点项目，但却困难重重，步履艰难。
我国的干部职工自五十年代起开始享受免费医疗性质的公费医疗和劳保医疗，看病自己不花一分钱这项福利制度持续了万几卜余年。进入九十年代后，我国传统的劳保医疗制度的弊端日益显现一方面，一些国有困难企业职工拿着大把医药费报销条长期领不到现金，而少数人却动辄开出成百上干元的药品，甚至开出口用百货全额报销。1997年全国职工医疗费用比1978年改革初期增加了28倍，而同期国家财政收人只增加了6.6倍。改革传统的职工医疗制度成了建立社会主义市场经济体制和现代企业制度的迫切需要。中央和地方领导非常重视这项工作，先在镇江、九江试点，进而在全国57个城市开展试点。各地从地区社会经济实际情况出发，因地制宜探索改革之路，积累了经验，同时也发现了一些问题，为进一步深化改革打下了基础。
2.我国医疗改革的总体目标
我国医疗改革的总体目标是到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为此，要进行“公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应”四大体系的建设。新医疗改革已增加国家投入为亮点，建立“低水平，广覆盖”的全民医疗卫生体系，需要在加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设，建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务均等化，推进公立医院改革试点五个重点领域加大改革力度。
3.我国医疗改革建议
3.1公立医疗机构实行“收支两条线管理”，私营医疗机构实行市场化运作
根据2009年中国卫生事业发展情况统计公报，2008年全国医疗卫生总费用8659.9亿元，其中政府支出占17.9％，社会医疗卫生支出占29.9％，居民个人现金支出占52.2％。与世界各国比较，我国医疗卫生经费的政府投入比例明显偏低。医疗卫生关系国计民生，政府应加大对医疗卫生的财政投入。在此基础上，对公立医院实行“收支两条线管理”。把医院推向市场不可取，大凡国外成熟的医疗卫生体制，公立医院完全国有化，包括医生的收入也是相对固定的，不可能根据医院的经济效益定医生的工资和奖金。因为医疗卫生涉及生命健康，不能因为病人没钱而得不到应有的救治，也不能因为医院没钱而减少医生的工资和奖金。政府应保障公立医疗机构的支出，杜绝其追求经济利益最大化；保证医生有较高的、稳定的收入，使其静心钻研业务。
同时，改革收入分配方式，切断医务人员与医疗服务收入的直接联系，代之对科室、医务人员业绩的综合评估方式，在建立客观、全面的医疗服务质量和效率考核评估指标(侧重医疗服务的质量，兼顾价廉与工作效率)，根据考核结果决定医生的经济收入，以调动医务人员的积极性和主动性。为防止人为主观影响，这些客观指标的载体应是计算机和互联网，并要编制一套严密的与量效指标挂钩的客观评估软件。例如：治好某个疾病需用多少钱，治愈到什么程度，根据客观的检查结果来定。另外，还要依靠社会办医(私营医疗机构)，以此来满足社会各种不同层次的需求。私营医疗机构要限制数量和地域，实行市场化运作，防止垄断，公平竞争，从而降低患者的医疗费用。私营医疗机构小到个体诊所，大到医院，只要合理合法，都允许办，并且不限服务项目，让市场来决定其供求的项目。
3.2发展社区医疗，使群众易于得到价廉的医疗服务
鉴于我国社区卫生服务机构的设备和技术都较差的现状，应采取整合医疗资源的方式，将城市三级医院按区域与社区医院合并，或由三级医院定向帮扶社区医院，使三级医院的医疗资源可以资助社区医疗的发展，社区医院也可以理所当然地得到三级医院的技术指导，例如社区医生可以定期免费到三级医院进修，三级医院医生也可定期下社区指导工作。但是限于社区的特殊情况(设备落后，且是全科医疗)三级医院的专科大夫在医院形成的诊疗方法和专科知识，在社区不一定实用，所以应侧重于让社区医生到三级医院的多个科室轮转培训提高其全科医疗知识，提高社区医院的医疗技术水平，从而使百姓能在社区得到物美价廉的医疗服务，遏止医疗费过快增长。但是不能强制实行“社区首诊制”，因为以现在社区的医疗设备和医生的技术水平，很可能会出现误诊、误治而不转诊。如果出现了误诊、误治，没有“社区首诊制”，病人只能抱怨自己没有选择大医院就诊，或归罪于误诊的社区医生；如有“社区首诊制”，病人就会将其归罪于该项制度。而且，这样规定也会使病人只能无奈地选择某些庸医看病，怨言会很大。对社区医生来说，依其现有的医学技术水平，只要病人坚决要求到上级医院就诊，即使是社区医生自己认为很普通的疾病，也不敢贸然拒绝病人转诊。这样，实行“社区首诊制”只能空增一次挂号的费用，且耽误病人及时看病，社区医生起不到“守门人”的作用。
3.3努力建立科学合理的医疗服务付费制度
3.3.1建立科学合理的医疗保险付费制度
我國医疗保险付费制度科学与否对医疗机构和医务人员的行为有重大影响。为促使医疗机构和医务人员的行为与其服务宗旨一致，医疗保险付费制度应主要选择定额预付制。具体来说，在住院医疗中，应主要选择按人头、按住院天数的付费制度，或总额预付制。同时，在这些预付制中应包含病人的自费费用，以防止医疗供方的费用转移，造成预付制功能下降。在门诊医疗中，结合现在正在推行的社区卫生服务改革，将参保人个人账户的部分资金按人数定额包干给社区卫生服务机构，参保人由此获得包括保健、预防、小病治疗等在内的一揽子基本免费的医疗卫生服务。有条件的地方可试行类似国外的管理式医疗制度，即形成一个包括社区卫生服务、急救医疗、住院医疗、康复医疗、长期护理等在内的完整的医疗卫生服务和医疗保险相结合的体系。
3.3.2改革合作医疗和医疗救助付费办法
合作医疗和医疗救助制度的共同特性是用较少的资金解决那些经济困难群体的医疗保障问题。最好的方法还是应通过定额预付制将费用交给医疗服务供方去管理。具体办法：合作医疗应将资金用定额包干的方式与农村基层卫生机构和乡村医生捆绑在一起，医疗救助则将费用与特别设立的医疗救助机构和病房捆绑在一起，实行定点医疗。这些定点医疗机构，根据实际的费用，设计基本的医疗服务计划。按计划给符合条件的对象提供基本免费的医疗服务。这种基本的医疗服务可能是比较落后和不足的，但是相对看不起病是一种大大的进步，同时可以使有限的资金达到使用效益最大化。
4.结束语
医改最大的着眼点就是“把基本医疗卫生体制作为公共产品向全民提供”，这是医疗卫生事业发展从理念到实施的重大转变。社会保障体系的不断完善和医疗保障水平的提高有利于从根本上解决消除老百姓“看病难、看病贵”的后顾之忧，有效减轻居民就医费用负担，最终实现“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。
【参考文献】
［１］宫秋平.构建与完善现代医疗保障体系[M].南京：东南大学出版社，2008.
［２］顾听.走向全民医保：中国新医改的战略与战术[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2008.
［３］周向红,陈伟荣.医疗卫生政策中公平与效率的权衡[J].中国医院院长,2006,(10)
［４］安体富,任强.公共服务均等化:理论、问题与对策[J].财贸经济,2007,(8)
［５］常修泽.逐步实现基本公共服务均等化[N].人民日报,2007-01-31(9).
【关键词】医疗体制改革；公立医疗；社区医疗；医疗保险
1.关于医疗改革回顾
建立完善的社会医疗保险制度，是健全我国社会保障体系的重要内容，也是一个世界性难题。综观世界各国医疗保险制度，德国于1883年在世界上第个建立法定社会医疗保险，通过强制性投保筹集资金，实行医疗保险;英国于1948年在世界仁第一个实行全民免费医疗制度，通过税收筹集资金，向居民提供免费医疗服务。近年来，实行高福利医疗保障制度的西方发达国家山于不堪重负，难以为继，纷纷把改革医疗保障制度变作为社会改革的重点项目，但却困难重重，步履艰难。
我国的干部职工自五十年代起开始享受免费医疗性质的公费医疗和劳保医疗，看病自己不花一分钱这项福利制度持续了万几卜余年。进入九十年代后，我国传统的劳保医疗制度的弊端日益显现一方面，一些国有困难企业职工拿着大把医药费报销条长期领不到现金，而少数人却动辄开出成百上干元的药品，甚至开出口用百货全额报销。1997年全国职工医疗费用比1978年改革初期增加了28倍，而同期国家财政收人只增加了6.6倍。改革传统的职工医疗制度成了建立社会主义市场经济体制和现代企业制度的迫切需要。中央和地方领导非常重视这项工作，先在镇江、九江试点，进而在全国57个城市开展试点。各地从地区社会经济实际情况出发，因地制宜探索改革之路，积累了经验，同时也发现了一些问题，为进一步深化改革打下了基础。
2.我国医疗改革的总体目标
我国医疗改革的总体目标是到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为此，要进行“公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应”四大体系的建设。新医疗改革已增加国家投入为亮点，建立“低水平，广覆盖”的全民医疗卫生体系，需要在加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设，建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务均等化，推进公立医院改革试点五个重点领域加大改革力度。
3.我国医疗改革建议
3.1公立医疗机构实行“收支两条线管理”，私营医疗机构实行市场化运作
根据2009年中国卫生事业发展情况统计公报，2008年全国医疗卫生总费用8659.9亿元，其中政府支出占17.9％，社会医疗卫生支出占29.9％，居民个人现金支出占52.2％。与世界各国比较，我国医疗卫生经费的政府投入比例明显偏低。医疗卫生关系国计民生，政府应加大对医疗卫生的财政投入。在此基础上，对公立医院实行“收支两条线管理”。把医院推向市场不可取，大凡国外成熟的医疗卫生体制，公立医院完全国有化，包括医生的收入也是相对固定的，不可能根据医院的经济效益定医生的工资和奖金。因为医疗卫生涉及生命健康，不能因为病人没钱而得不到应有的救治，也不能因为医院没钱而减少医生的工资和奖金。政府应保障公立医疗机构的支出，杜绝其追求经济利益最大化；保证医生有较高的、稳定的收入，使其静心钻研业务。
同时，改革收入分配方式，切断医务人员与医疗服务收入的直接联系，代之对科室、医务人员业绩的综合评估方式，在建立客观、全面的医疗服务质量和效率考核评估指标(侧重医疗服务的质量，兼顾价廉与工作效率)，根据考核结果决定医生的经济收入，以调动医务人员的积极性和主动性。为防止人为主观影响，这些客观指标的载体应是计算机和互联网，并要编制一套严密的与量效指标挂钩的客观评估软件。例如：治好某个疾病需用多少钱，治愈到什么程度，根据客观的检查结果来定。另外，还要依靠社会办医(私营医疗机构)，以此来满足社会各种不同层次的需求。私营医疗机构要限制数量和地域，实行市场化运作，防止垄断，公平竞争，从而降低患者的医疗费用。私营医疗机构小到个体诊所，大到医院，只要合理合法，都允许办，并且不限服务项目，让市场来决定其供求的项目。
3.2发展社区医疗，使群众易于得到价廉的医疗服务
鉴于我国社区卫生服务机构的设备和技术都较差的现状，应采取整合医疗资源的方式，将城市三级医院按区域与社区医院合并，或由三级医院定向帮扶社区医院，使三级医院的医疗资源可以资助社区医疗的发展，社区医院也可以理所当然地得到三级医院的技术指导，例如社区医生可以定期免费到三级医院进修，三级医院医生也可定期下社区指导工作。但是限于社区的特殊情况(设备落后，且是全科医疗)三级医院的专科大夫在医院形成的诊疗方法和专科知识，在社区不一定实用，所以应侧重于让社区医生到三级医院的多个科室轮转培训提高其全科医疗知识，提高社区医院的医疗技术水平，从而使百姓能在社区得到物美价廉的医疗服务，遏止医疗费过快增长。但是不能强制实行“社区首诊制”，因为以现在社区的医疗设备和医生的技术水平，很可能会出现误诊、误治而不转诊。如果出现了误诊、误治，没有“社区首诊制”，病人只能抱怨自己没有选择大医院就诊，或归罪于误诊的社区医生；如有“社区首诊制”，病人就会将其归罪于该项制度。而且，这样规定也会使病人只能无奈地选择某些庸医看病，怨言会很大。对社区医生来说，依其现有的医学技术水平，只要病人坚决要求到上级医院就诊，即使是社区医生自己认为很普通的疾病，也不敢贸然拒绝病人转诊。这样，实行“社区首诊制”只能空增一次挂号的费用，且耽误病人及时看病，社区医生起不到“守门人”的作用。
3.3努力建立科学合理的医疗服务付费制度
3.3.1建立科学合理的医疗保险付费制度
我國医疗保险付费制度科学与否对医疗机构和医务人员的行为有重大影响。为促使医疗机构和医务人员的行为与其服务宗旨一致，医疗保险付费制度应主要选择定额预付制。具体来说，在住院医疗中，应主要选择按人头、按住院天数的付费制度，或总额预付制。同时，在这些预付制中应包含病人的自费费用，以防止医疗供方的费用转移，造成预付制功能下降。在门诊医疗中，结合现在正在推行的社区卫生服务改革，将参保人个人账户的部分资金按人数定额包干给社区卫生服务机构，参保人由此获得包括保健、预防、小病治疗等在内的一揽子基本免费的医疗卫生服务。有条件的地方可试行类似国外的管理式医疗制度，即形成一个包括社区卫生服务、急救医疗、住院医疗、康复医疗、长期护理等在内的完整的医疗卫生服务和医疗保险相结合的体系。
3.3.2改革合作医疗和医疗救助付费办法
合作医疗和医疗救助制度的共同特性是用较少的资金解决那些经济困难群体的医疗保障问题。最好的方法还是应通过定额预付制将费用交给医疗服务供方去管理。具体办法：合作医疗应将资金用定额包干的方式与农村基层卫生机构和乡村医生捆绑在一起，医疗救助则将费用与特别设立的医疗救助机构和病房捆绑在一起，实行定点医疗。这些定点医疗机构，根据实际的费用，设计基本的医疗服务计划。按计划给符合条件的对象提供基本免费的医疗服务。这种基本的医疗服务可能是比较落后和不足的，但是相对看不起病是一种大大的进步，同时可以使有限的资金达到使用效益最大化。
4.结束语
医改最大的着眼点就是“把基本医疗卫生体制作为公共产品向全民提供”，这是医疗卫生事业发展从理念到实施的重大转变。社会保障体系的不断完善和医疗保障水平的提高有利于从根本上解决消除老百姓“看病难、看病贵”的后顾之忧，有效减轻居民就医费用负担，最终实现“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。
【参考文献】
［１］宫秋平.构建与完善现代医疗保障体系[M].南京：东南大学出版社，2008.
［２］顾听.走向全民医保：中国新医改的战略与战术[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2008.
［３］周向红,陈伟荣.医疗卫生政策中公平与效率的权衡[J].中国医院院长,2006,(10)
［４］安体富,任强.公共服务均等化:理论、问题与对策[J].财贸经济,2007,(8)
［５］常修泽.逐步实现基本公共服务均等化[N].人民日报,2007-01-31(9).