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[摘要]目的探讨术前空芯针穿刺活组织检查（CNB）对乳癌的诊断价值。方法
选取我院确诊的乳癌病人842例，术前行CNB检查者402例（实验组），行开放式手术活组织检查（OSB）者440例（对照组）。比较两组病人诊断准确率，分析影响病人无瘤生存期（DFS）和总生存期（OS）的因素。结果实验组采用保乳术的百分率高于对照组（X2=22.36，P<0.05）。实验组阳性检出率为89.8%，CNB在不同T分期、N分期、是否伴有钙化病人中检出率差异有显著性（X2=3.36～14.63，P<0.05）。11例导管内癌伴微浸润病理低估为导管内癌，3例导管内癌伴浸润病理低估为非典型增生。乳癌病人DFS和OS的影响因素均为N分期、内分泌治疗或化疗（95%CI=1.65～8.25，P<0.05）。实验组局部复发与对照组比较差异无显著意义（X2=0.04，P>0.05）。结论CNB诊断乳癌安全、特异性高，且不影响病人DFS和OS，是术前诊断乳癌的一种有效方法。
[关键词]乳房肿瘤；活组织检查，细针；诊断，鉴别；预后
乳癌是目前女性发病率最高的恶性肿瘤。我国2015年的癌症调查结果表明，乳癌的发病率高达268.6/10万，病死率达69.5/10万，严重威胁女性健康。随着早期诊断和规范化治疗技术的应用，乳癌病人死亡率已呈下降趋势。自1993年术前空芯针穿刺活组织检查（CNB）被应用于临床以来，该技术因其创伤小、操作简单、诊断准确率高等优点受到医生的重视和病人的欢迎，尤其是年轻病人更易接受。然而，CHAO等研究发现，术前CNB检查诊断虽然准确率高，可改善病人预后，但病人术后穿刺点局部复发率增高。本研究探讨CNB对乳癌诊断的准确性及影响因素，并分析其对预后的影响，以期为CNB检查对乳癌术前临床诊断的可行性提供依据。现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2010年5月-2014年5月，我院乳腺外科确诊并行手术治疗的女性乳癌病人842例，收集并整理所有病人临床资料。为明确诊断，其中术前行CNB检查者设为实验组，共402例，年龄<50岁者211例，年龄≥50岁者191例；行开放式手术活组织检查（OSB）者设为对照组，共440例，年龄<50岁者236例，年龄≥50岁者204例。所有病人均自愿参与本研究并签署知情同意书，本研究经过本院伦理委员会审查并批准。
1.2纳入和排除标准
纳入标准：①年龄18～75岁；②自愿接受外科手术治疗者；③无伴发远处转移者；④心、肝、肾功能正常，无严重呼吸、循环、血液系统疾病等慢性病史；⑤临床数据资料完整且自愿同意参加本项研究。排除标准：①男性乳癌病人；②伴发其他部位恶性肿瘤者；③接受乳癌新辅助化疗者；④双侧乳癌病人；⑤T4期乳癌病人。
1.3诊断方法
实验组采用美国Bard公司生产的Bard活检枪和14 G活检针，在彩超引导下行CNB，经石蜡切片染色后确诊。对照组行OSB检查，经术中冷冻病理切片确诊，确诊后当天行乳癌外科手术治疗。
1.4指标观察和数据分析
整理并分析两组病人原发肿瘤大小（T）、区域淋巴结转移（N）以及雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、原癌基因HER-2阳性表达率、手术方式等临床基线资料。计算CNB诊断准确性及各项分型诊断准确性，记录诊断错误者病理分型。采用Kap-lan-Meier法计算两组病人生存率，采用Cox比例风险模型分析影响乳癌病人无瘤生存期（DFS）和总生存期（OS）的因素。两组病人均随访3年，比较两组病人随访期内局部复发情况。
1.5统计学分析
使用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料数据以x±s形式表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验。
2结果
2.1两组临床基线资料比较
两组病人T分期、N分期、ER、PR、HER-2阳性表达率比较，差异均无统计学意义（X2=0.37～0.83，P>0.05）；实验组病人采用保乳术的比例显著高于对照组，差异具有统计学意义（X2=22.36，P<0.05）。见表1。
2.2实验组诊断的准确性
实验组402例病人经术后病理诊断证实均为乳癌，术前CNB检查结果为乳癌者361例，检出率为89.8%，但当原发灶伴有钙化时诊断准确率较低。CNB在不同的T分期、N分期、是否伴有钙化病人中检出率的差异有显著性（X2=3.36～14.63，P<0.05）；在是否可扪及乳癌病人中的检出率差异无统计意义（X2=1.38，P>0.05）。见表2。
2.3诊断错误者乳癌病理类型
在CNB诊断错误的病人中，病理低估为导管内癌者21例，以导管内癌伴微浸润居多，为11例；病理低估为非典型增生者7例，仍以导管内癌伴浸润居多，为3例。
2.4
乳癌病人DFS和OS单因素Cox比例风险模型分析
单因素Cox比例风险模型分析表明，影响乳癌病人DFS的影响因素有N分期、内分泌治疗（95%CI=1.65～6.65，P<0.05），活检方式、ER表达量不影响病人DFS（95%CI=0.45～3.26，P>0.05）。见表3。影响乳癌病人OS的影响因素有N分期、化疗（95%CI=1.67～8.25，P<0.05），活检方式、是否钙化不影响病人OS（95%CI=0.41～2.85，P>0.05）。見表4。
2.5两组病人局部复发比较
在3年随访期中，实验组局部复发2例，对照组局部复发3例，两组间复发率比较，差异无统计意义（X2=0.04，P>0.05）；实验组83例行保乳手术者中，局部复发1例，对照组146例行乳癌根治术者中，局部复发2例，两组间局部复发率差异无统计学意义（X2=0.01，P>0.05）。 3讨论
早期发现、早期诊断、早期治疗能够提高乳癌病人生存率，可以改善乳癌病人预后及生活质量。目前，乳癌的治疗方式是外科手术、放疗、化疗和内分泌治疗等多学科协作、多种手段结合的综合治疗模式。治疗前准确地判断乳癌细胞的生物学行为、病理诊断、分子分型，对于符合保乳手术治疗条件而且有保乳要求者可行保乳手术，缩小手术范围、降低损失，满足现代年轻女性对于完美体态的追求；还可以对于局部晚期病人行新辅助放化疗，使原本无法手术的病人可能重新获得手术机会；对于ER表达阳性者，可采用内分泌治疗，提高病人生存期。因此，通过活检获得组织病理学诊断是乳癌诊疗的关键。
传统手段采用开放性手术切除组织进行活检，创伤较大、术后恢复慢、切口不美观。PAR-KER等于1993年首先采用14 G空芯针进行乳癌穿刺活检，敏感性达到100%。WEI等回顾性分析了1431例乳癌病人行术前CNB检查结果，发现诊断准确率达89%。GUFLER等报道，CNB对乳癌诊断的准确率可达91%～100%，尤其是在彩超引导下可大大提高检出率。DILLON等分析了2427例进行CNB检查的乳癌病人，发现在彩超或X线引导下，诊断准确率可达93.9%。本研究在彩超引导下进行CNB检查，诊断符合率为89.8%（361/402），与上述研究结果相吻合，表明彩超引导下CNB是诊断乳癌的一种有效方法。
本研究结果显示，实验组采用保乳术的比例明显高于对照组。这可能与国内乳癌病人中年轻女性占比增加，保乳意愿强有关；另外，术前CNB明确肿瘤分期、分型，使医生与病人沟通更容易，病人对保乳手术接受程度更高。本研究还显示，CNB诊断为非典型增生或导管内癌者，易造成病理诊断低估，这可能与微浸润灶较小、取材定位困难有关。因此，CNB诊断为非典型增生或导管内癌者，需要等待术中冷冻切片进一步明确病理诊断，确保结果准确性。本研究中原发灶伴有钙化者CNB诊断准确性明显低于无钙化者，可能与钙化灶较坚硬、不易取材等因素相关。
乳癌主要通过淋巴和血行转移，乳癌细胞经活检孔道种植有发生局部及远处转移的可能。但目前尚未见有关穿刺活检增加乳癌局部复发或远处转移的报道。FITZAL等回顾性分析719例乳癌病人临床资料，其中189例术前进行CNB检查，其余病人未接受穿刺，分别随访78个月和71个月后，两組病人的局部复发率差异无统计意义。国内学者崔健袖等研究亦证实，术前经皮穿刺活检不增加乳癌局部复发、转移的风险。本研究中Cox比例风险模型分析亦显示，活检方式不是影响乳癌病人DFS和OS的预后因素，N分期、内分泌治疗是影响DFS的预后因素，N分期、化疗是影响OS的预后因素。在3年随访期中，实验组局部复发1例，对照组局部复发2例，组间复发率差异无统计意义。因此，穿刺活检并不增加乳癌局部复发率。尽管如此，在CNB检查时应选择合适的穿刺位点，手术时应尽量切除穿刺孔道，以避免局部复发的潜在因素，同时对保乳者进行术后常规放射治疗。
综上所述，术前CNB检查可明确乳癌病理诊断，减少病人痛苦，且不影响预后，是一种安全有效的活检方式。
选取我院确诊的乳癌病人842例，术前行CNB检查者402例（实验组），行开放式手术活组织检查（OSB）者440例（对照组）。比较两组病人诊断准确率，分析影响病人无瘤生存期（DFS）和总生存期（OS）的因素。结果实验组采用保乳术的百分率高于对照组（X2=22.36，P<0.05）。实验组阳性检出率为89.8%，CNB在不同T分期、N分期、是否伴有钙化病人中检出率差异有显著性（X2=3.36～14.63，P<0.05）。11例导管内癌伴微浸润病理低估为导管内癌，3例导管内癌伴浸润病理低估为非典型增生。乳癌病人DFS和OS的影响因素均为N分期、内分泌治疗或化疗（95%CI=1.65～8.25，P<0.05）。实验组局部复发与对照组比较差异无显著意义（X2=0.04，P>0.05）。结论CNB诊断乳癌安全、特异性高，且不影响病人DFS和OS，是术前诊断乳癌的一种有效方法。
[关键词]乳房肿瘤；活组织检查，细针；诊断，鉴别；预后
乳癌是目前女性发病率最高的恶性肿瘤。我国2015年的癌症调查结果表明，乳癌的发病率高达268.6/10万，病死率达69.5/10万，严重威胁女性健康。随着早期诊断和规范化治疗技术的应用，乳癌病人死亡率已呈下降趋势。自1993年术前空芯针穿刺活组织检查（CNB）被应用于临床以来，该技术因其创伤小、操作简单、诊断准确率高等优点受到医生的重视和病人的欢迎，尤其是年轻病人更易接受。然而，CHAO等研究发现，术前CNB检查诊断虽然准确率高，可改善病人预后，但病人术后穿刺点局部复发率增高。本研究探讨CNB对乳癌诊断的准确性及影响因素，并分析其对预后的影响，以期为CNB检查对乳癌术前临床诊断的可行性提供依据。现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2010年5月-2014年5月，我院乳腺外科确诊并行手术治疗的女性乳癌病人842例，收集并整理所有病人临床资料。为明确诊断，其中术前行CNB检查者设为实验组，共402例，年龄<50岁者211例，年龄≥50岁者191例；行开放式手术活组织检查（OSB）者设为对照组，共440例，年龄<50岁者236例，年龄≥50岁者204例。所有病人均自愿参与本研究并签署知情同意书，本研究经过本院伦理委员会审查并批准。
1.2纳入和排除标准
纳入标准：①年龄18～75岁；②自愿接受外科手术治疗者；③无伴发远处转移者；④心、肝、肾功能正常，无严重呼吸、循环、血液系统疾病等慢性病史；⑤临床数据资料完整且自愿同意参加本项研究。排除标准：①男性乳癌病人；②伴发其他部位恶性肿瘤者；③接受乳癌新辅助化疗者；④双侧乳癌病人；⑤T4期乳癌病人。
1.3诊断方法
实验组采用美国Bard公司生产的Bard活检枪和14 G活检针，在彩超引导下行CNB，经石蜡切片染色后确诊。对照组行OSB检查，经术中冷冻病理切片确诊，确诊后当天行乳癌外科手术治疗。
1.4指标观察和数据分析
整理并分析两组病人原发肿瘤大小（T）、区域淋巴结转移（N）以及雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、原癌基因HER-2阳性表达率、手术方式等临床基线资料。计算CNB诊断准确性及各项分型诊断准确性，记录诊断错误者病理分型。采用Kap-lan-Meier法计算两组病人生存率，采用Cox比例风险模型分析影响乳癌病人无瘤生存期（DFS）和总生存期（OS）的因素。两组病人均随访3年，比较两组病人随访期内局部复发情况。
1.5统计学分析
使用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料数据以x±s形式表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验。
2结果
2.1两组临床基线资料比较
两组病人T分期、N分期、ER、PR、HER-2阳性表达率比较，差异均无统计学意义（X2=0.37～0.83，P>0.05）；实验组病人采用保乳术的比例显著高于对照组，差异具有统计学意义（X2=22.36，P<0.05）。见表1。
2.2实验组诊断的准确性
实验组402例病人经术后病理诊断证实均为乳癌，术前CNB检查结果为乳癌者361例，检出率为89.8%，但当原发灶伴有钙化时诊断准确率较低。CNB在不同的T分期、N分期、是否伴有钙化病人中检出率的差异有显著性（X2=3.36～14.63，P<0.05）；在是否可扪及乳癌病人中的检出率差异无统计意义（X2=1.38，P>0.05）。见表2。
2.3诊断错误者乳癌病理类型
在CNB诊断错误的病人中，病理低估为导管内癌者21例，以导管内癌伴微浸润居多，为11例；病理低估为非典型增生者7例，仍以导管内癌伴浸润居多，为3例。
2.4
乳癌病人DFS和OS单因素Cox比例风险模型分析
单因素Cox比例风险模型分析表明，影响乳癌病人DFS的影响因素有N分期、内分泌治疗（95%CI=1.65～6.65，P<0.05），活检方式、ER表达量不影响病人DFS（95%CI=0.45～3.26，P>0.05）。见表3。影响乳癌病人OS的影响因素有N分期、化疗（95%CI=1.67～8.25，P<0.05），活检方式、是否钙化不影响病人OS（95%CI=0.41～2.85，P>0.05）。見表4。
2.5两组病人局部复发比较
在3年随访期中，实验组局部复发2例，对照组局部复发3例，两组间复发率比较，差异无统计意义（X2=0.04，P>0.05）；实验组83例行保乳手术者中，局部复发1例，对照组146例行乳癌根治术者中，局部复发2例，两组间局部复发率差异无统计学意义（X2=0.01，P>0.05）。 3讨论
早期发现、早期诊断、早期治疗能够提高乳癌病人生存率，可以改善乳癌病人预后及生活质量。目前，乳癌的治疗方式是外科手术、放疗、化疗和内分泌治疗等多学科协作、多种手段结合的综合治疗模式。治疗前准确地判断乳癌细胞的生物学行为、病理诊断、分子分型，对于符合保乳手术治疗条件而且有保乳要求者可行保乳手术，缩小手术范围、降低损失，满足现代年轻女性对于完美体态的追求；还可以对于局部晚期病人行新辅助放化疗，使原本无法手术的病人可能重新获得手术机会；对于ER表达阳性者，可采用内分泌治疗，提高病人生存期。因此，通过活检获得组织病理学诊断是乳癌诊疗的关键。
传统手段采用开放性手术切除组织进行活检，创伤较大、术后恢复慢、切口不美观。PAR-KER等于1993年首先采用14 G空芯针进行乳癌穿刺活检，敏感性达到100%。WEI等回顾性分析了1431例乳癌病人行术前CNB检查结果，发现诊断准确率达89%。GUFLER等报道，CNB对乳癌诊断的准确率可达91%～100%，尤其是在彩超引导下可大大提高检出率。DILLON等分析了2427例进行CNB检查的乳癌病人，发现在彩超或X线引导下，诊断准确率可达93.9%。本研究在彩超引导下进行CNB检查，诊断符合率为89.8%（361/402），与上述研究结果相吻合，表明彩超引导下CNB是诊断乳癌的一种有效方法。
本研究结果显示，实验组采用保乳术的比例明显高于对照组。这可能与国内乳癌病人中年轻女性占比增加，保乳意愿强有关；另外，术前CNB明确肿瘤分期、分型，使医生与病人沟通更容易，病人对保乳手术接受程度更高。本研究还显示，CNB诊断为非典型增生或导管内癌者，易造成病理诊断低估，这可能与微浸润灶较小、取材定位困难有关。因此，CNB诊断为非典型增生或导管内癌者，需要等待术中冷冻切片进一步明确病理诊断，确保结果准确性。本研究中原发灶伴有钙化者CNB诊断准确性明显低于无钙化者，可能与钙化灶较坚硬、不易取材等因素相关。
乳癌主要通过淋巴和血行转移，乳癌细胞经活检孔道种植有发生局部及远处转移的可能。但目前尚未见有关穿刺活检增加乳癌局部复发或远处转移的报道。FITZAL等回顾性分析719例乳癌病人临床资料，其中189例术前进行CNB检查，其余病人未接受穿刺，分别随访78个月和71个月后，两組病人的局部复发率差异无统计意义。国内学者崔健袖等研究亦证实，术前经皮穿刺活检不增加乳癌局部复发、转移的风险。本研究中Cox比例风险模型分析亦显示，活检方式不是影响乳癌病人DFS和OS的预后因素，N分期、内分泌治疗是影响DFS的预后因素，N分期、化疗是影响OS的预后因素。在3年随访期中，实验组局部复发1例，对照组局部复发2例，组间复发率差异无统计意义。因此，穿刺活检并不增加乳癌局部复发率。尽管如此，在CNB检查时应选择合适的穿刺位点，手术时应尽量切除穿刺孔道，以避免局部复发的潜在因素，同时对保乳者进行术后常规放射治疗。
综上所述，术前CNB检查可明确乳癌病理诊断，减少病人痛苦，且不影响预后，是一种安全有效的活检方式。