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【摘 要】 目的：总结专职家庭健康医生在慢性病管理工作中取的得成效。方法：及时、规范、免费上门提供慢性病管理。结论：对慢性病病人的发现率、规范管理率及控制率明显提高。
【关键词】 专职家庭医生 慢性病 规范管理
伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快和人民生活的不断提高，我国慢性病发病人数正快速上升，且年轻化趋势日趋明显。国家卫计生委疾病控制局2015年5月公布，目前我国各类慢性病患病人数达三亿人，已成为现存的重大的公共卫生问题。由于慢性病分布广、病程长、费用高，且病因复杂、病情迁延不愈，易造成心、脑、肾等重要脏器的损害，甚至造成伤残，影响患者的生活质量，给社会及家庭造成严重经济压力等危害。所导致的死亡人数已经占到我国总死亡人数的85%，疾病所产生的费用已占到总费用的70%，若不能及时有效地控制，将会带来严重的社会经济问题。[1]为此国家不仅制定了慢性病防治工作规划，还要求各级有关部门根据‘规划’，及自身实际情况制定防治目标和控制策略。我社区卫生服务中心也根据上级制定的工作要求，全面开展慢性病防控工作。我作为一名慢性病工作管理人员，重点将我中心专职与兼职家庭健康医生在慢性病高血压、糖尿病管理工作心得与大家探讨一下。
我中心在2004年就开始慢性病防治管理工作，当时的重心主要在临床医疗，从事慢性病管理的工作基本是临床医生、疾控医生和护士兼职，他们一边要面对繁忙的就诊患者，一边还要利用休息时间从事慢性病管理工作，所以在管理的过程中出现了不少问题，达不到规范管理及考核要求。故从2009年9月开始，我们在梓旺小区一期，开展专职家庭健康医生管理模式的试点工作，并对慢性病防控工作进行系统、规范的培训。经过这5年多的不断学习、探索和改进，这项工作已初显成效。
1 社区资料
一般资料
小区一期，常住人口2855人，其中60岁以上816人，占常住人口的28.6%，35岁以上人群1890人，其中高血压325人，糖尿病102人，冠心病37人，脑卒中35人，肿瘤16人。
小区二期，常住人口2676人，其中60岁以736人，占常住人口27.5%，35岁以上人群1706人，其中高血压236人，糖尿病62人，冠心病18人，脑卒中16人，肿瘤10人。
小区一期，为专职家庭健康医生管理，小区二期，为兼职家庭健康医生管理。
2 方法
我们按照国家对慢性病管理要求，即：（1）高血压：一级，每三个月随访一次；二级，每二个月随访一次；三级，每个月随访一次。（2）糖尿病：每三月随访一次，免费测量血压、血糖并指导服药。血压、血糖控制连续三次未达理想值的患者，根据情况及时上门随访。
对二个小区制定相同考核要求、内容和细则，然后制定考核方案。根据考核的要求对患者进行上门核实和电话随访，确定考核结果。考核结果与考核方案挂钩，决定每个月考核工资。
3 结果
二个小区管理效果比较：
4 分析
从上表我们就可以看出，专职家庭医生不论是慢性病病人的发现率、规范管理率，还是控制率，比兼职家庭健康医生都明显要好。
专职家庭医生优势较多：一时间充裕，二经过规范培训，三经常与居民接触，关系融洽，易取得患者信任。相对而言，兼职家庭健康医生就不完全具备这些。
5 讨论
5.1 人员到位
在慢性病防控管理过程中，要想取得比较理想的效果，首先不仅要政策支持，社会多方参与宣传，重要的是人员的配置上要到位，并要给予物力、财力、精神等各方面的支持、指导和帮助。
5.2 人员素质管理
对管理人员要进行规范的培训，我们面对的患者形形色色，知识层次，文化修养，对慢性病认识程度，自我管理意识，都不尽相同。所以我们不仅需要有爱心、耐心、责任心，还要掌握医学以外的知识，如社会学、心理学、营养学、运动学等，并能充分运用在与患者交流的过程中，使他们获得相关健康知识和技能，提高他们对疾病的发生、发展及预后的认识，从而改变不良生活习惯，形成健康的行为方式。在慢性病管理的过程中起到事半功倍作用。
5.3 建立和谐医患关系
家庭健康医生的服务态度、方式、方法，与患者的交流和沟通的能力，以及患者对你工作的理解和信任，直接影响到随访工作的结果。所以建立和谐的医患关系非常必要。
参考文献
[1]《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》卫疾控发〔2012〕34号
【关键词】 专职家庭医生 慢性病 规范管理
伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快和人民生活的不断提高，我国慢性病发病人数正快速上升，且年轻化趋势日趋明显。国家卫计生委疾病控制局2015年5月公布，目前我国各类慢性病患病人数达三亿人，已成为现存的重大的公共卫生问题。由于慢性病分布广、病程长、费用高，且病因复杂、病情迁延不愈，易造成心、脑、肾等重要脏器的损害，甚至造成伤残，影响患者的生活质量，给社会及家庭造成严重经济压力等危害。所导致的死亡人数已经占到我国总死亡人数的85%，疾病所产生的费用已占到总费用的70%，若不能及时有效地控制，将会带来严重的社会经济问题。[1]为此国家不仅制定了慢性病防治工作规划，还要求各级有关部门根据‘规划’，及自身实际情况制定防治目标和控制策略。我社区卫生服务中心也根据上级制定的工作要求，全面开展慢性病防控工作。我作为一名慢性病工作管理人员，重点将我中心专职与兼职家庭健康医生在慢性病高血压、糖尿病管理工作心得与大家探讨一下。
我中心在2004年就开始慢性病防治管理工作，当时的重心主要在临床医疗，从事慢性病管理的工作基本是临床医生、疾控医生和护士兼职，他们一边要面对繁忙的就诊患者，一边还要利用休息时间从事慢性病管理工作，所以在管理的过程中出现了不少问题，达不到规范管理及考核要求。故从2009年9月开始，我们在梓旺小区一期，开展专职家庭健康医生管理模式的试点工作，并对慢性病防控工作进行系统、规范的培训。经过这5年多的不断学习、探索和改进，这项工作已初显成效。
1 社区资料
一般资料
小区一期，常住人口2855人，其中60岁以上816人，占常住人口的28.6%，35岁以上人群1890人，其中高血压325人，糖尿病102人，冠心病37人，脑卒中35人，肿瘤16人。
小区二期，常住人口2676人，其中60岁以736人，占常住人口27.5%，35岁以上人群1706人，其中高血压236人，糖尿病62人，冠心病18人，脑卒中16人，肿瘤10人。
小区一期，为专职家庭健康医生管理，小区二期，为兼职家庭健康医生管理。
2 方法
我们按照国家对慢性病管理要求，即：（1）高血压：一级，每三个月随访一次；二级，每二个月随访一次；三级，每个月随访一次。（2）糖尿病：每三月随访一次，免费测量血压、血糖并指导服药。血压、血糖控制连续三次未达理想值的患者，根据情况及时上门随访。
对二个小区制定相同考核要求、内容和细则，然后制定考核方案。根据考核的要求对患者进行上门核实和电话随访，确定考核结果。考核结果与考核方案挂钩，决定每个月考核工资。
3 结果
二个小区管理效果比较：
4 分析
从上表我们就可以看出，专职家庭医生不论是慢性病病人的发现率、规范管理率，还是控制率，比兼职家庭健康医生都明显要好。
专职家庭医生优势较多：一时间充裕，二经过规范培训，三经常与居民接触，关系融洽，易取得患者信任。相对而言，兼职家庭健康医生就不完全具备这些。
5 讨论
5.1 人员到位
在慢性病防控管理过程中，要想取得比较理想的效果，首先不仅要政策支持，社会多方参与宣传，重要的是人员的配置上要到位，并要给予物力、财力、精神等各方面的支持、指导和帮助。
5.2 人员素质管理
对管理人员要进行规范的培训，我们面对的患者形形色色，知识层次，文化修养，对慢性病认识程度，自我管理意识，都不尽相同。所以我们不仅需要有爱心、耐心、责任心，还要掌握医学以外的知识，如社会学、心理学、营养学、运动学等，并能充分运用在与患者交流的过程中，使他们获得相关健康知识和技能，提高他们对疾病的发生、发展及预后的认识，从而改变不良生活习惯，形成健康的行为方式。在慢性病管理的过程中起到事半功倍作用。
5.3 建立和谐医患关系
家庭健康医生的服务态度、方式、方法，与患者的交流和沟通的能力，以及患者对你工作的理解和信任，直接影响到随访工作的结果。所以建立和谐的医患关系非常必要。
参考文献
[1]《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》卫疾控发〔2012〕34号