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全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）目前已成为治疗膝关节严重疾患、解除膝关节疼痛、恢复膝关节功能的主要手段。TKA手术创伤大，术后疼痛剧烈，良好的镇痛有利于患者尽早进行康复训练，重建关节功能，达到预期手术效果。本文将连续股神经阻滞镇痛治疗与连续静脉镇痛治疗用于TKA术后镇痛的临床效果进行比较，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般資料
择期ASAⅠ～Ⅲ级行TKA患者40例，年龄50～75岁，体重45～80kg，排除严重心脑血管疾病及认知功能有障碍的患者。随机分成两组（n=20例），A组：采用连续股神经阻滞；B组：连续静脉镇痛，所有患者均采用腰硬联合阻滞麻醉。
1.2方法
A组患者在手术结束后，取仰卧位，在神经刺激仪（Stimuplex，贝朗）引导下行患侧股神经穿刺置管，回抽无血后注入0.375%罗哌卡因20ml，退出针芯同时向头侧置管10cm，并行皮下隧道埋管5cm，于此导管安装一次性电子镇痛泵，连续镇痛96h。药物配方：0.75%罗哌卡因50mL加生理盐水稀释至200 ml。持续剂量：4ml/h，追加剂量：2 ml/次，锁定时间为30min。B组患者术后行静脉镇痛治疗，药物配方：舒芬太尼0.002mg/kg+托烷司琼5mg+地塞米松5mg加生理盐水稀释至100ml，持续剂量：2ml/h，追加剂量：2 ml/次，锁定时间为30min。两组患者均于手术结束前15min静脉推注帕瑞昔布钠40mg。置换后功能锻炼方案：第1天主动行股四头肌、臀肌、腘绳肌等张训练（直腿抬高锻炼）及膝关节屈伸锻炼；第2天行膝关节主动屈伸锻炼，并辅助持续被动运动（continuous passive motion，CPM）给予患肢在无明显疼痛状态下的被动运动，每次30min，一天2次。
1.3观察指标
观察记录：术后6、12、24、48、72、96h 静息及运动时的VAS 评分（0-10分）、术后1-3天膝关节主动屈伸及直腿抬高状况、患者不良反应及使用镇痛药的例数。
1.4统计学方法
VAS疼痛评分计量资料以（ ±s）表示，组间比较采用方差分析；膝关节主动屈伸及直腿抬高例数（膝关节主动屈伸至90度），恶心呕吐等不良反应发生例数采用卡方检验。
2.结果
两组患者静息时VAS评分无明显差异；运动时12、24、36、72hA组患者VAS评分明显低于B组患者（P<0.05）（表1）。术后第二、三天膝关节主动屈伸至90度，A组例数明显大于B组（P<0.05）（表2）。A组镇痛期间发生恶心1例、追加镇痛药2次；B组发生恶心4例、呕吐3例、追加镇痛药10次。
3.讨论
TKA术后有30-60%的患者伴有中度及重度疼痛，而置换后疼痛对患者的满意度和关节功能的康复以及置换后并发症的发生率都有直接影响。因此，疼痛控制已成为TKA术后外科医生和所关注的关键问题[1]。
目前TKA术后镇痛的方法主要是静脉镇痛、硬膜外镇痛及股神经阻滞配合吗啡类止痛剂、非甾体类药物。静脉镇痛具有操作简便，不影响肌力，适用范围广等有点，但药物对患者全身产生作用，头晕、嗜睡、恶心、呕吐等副作用发生率较高，文献报道静脉镇痛在患者休息时能产生稳定的止痛效果，但当患者活动时就不能起作用[2]，本组观察的结果与文献报道相似；硬膜外镇痛能产生较好的止痛作用，但为了预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞等风险，术后24h内常需应用抗凝药物，从而限制了硬膜外镇痛的临床应用；康复训练时的剧烈疼痛主要是由股四头肌痉挛引起[3]，股神经支配膝关节前面的皮肤区域及股四头肌，完善的股神经阻滞能明显减轻TKA术后膝关节前部的疼痛，并使股四头肌处于放松状态，从而可显著缓解TKA术后患肢的运动痛。连续股神经阻滞，不仅能提供和硬膜外镇痛同样的效果，而且并发症更低，特别是神经刺激仪、B超定位技术的临床应用大大提高了股神经穿刺置管的成功率。该方法安全可行，对TKA术后的静息痛、运动痛均有满意的效果。另外，股神经阻滞可使患侧血管扩张，从而改善血运是它的另一优点。
在本研究中，镇痛效果：A组患者在术后各时间点运动时VAS评分低于B组，差异具有统计学意义，同时在恶心、呕吐及加用镇痛药物方面明显少于B组，充分说明采用股神经阻滞进行镇痛治疗，药物有效作用于局部神经，全身影响小、不良反应少、镇痛效果更确切，患者可因疼痛的有效控制积极参与和完成康复计划，促进关节功能的早期恢复。
总之，连续股神经阻滞在TKA术后镇痛效果可靠、操作简便、安全性高，可作为TKA围术期常规镇痛方法进行推广应用。
参考文献：
[1] Dahlen L，Zimmerman L，Barron C.Pain perception and its to functional status post total kenn arthroplasty：a pilot study.Urthop Nurs.2006，25（4）：264-270.
[2] 叶文琴，于秀荣，谷贵山.股神经阻滞缓解全膝关节置换术后疼痛[J].国外医学：护理学分册，2004，23（11）：516-518.
[3] O’Connor J，Christopher.Use of lighted stylets to facilitate insertion of double-lumen endobronchial tubes in patients with difficult airway anatomy.J Clin Anesth，2006，18（8）：616-619.
1.资料与方法
1.1一般資料
择期ASAⅠ～Ⅲ级行TKA患者40例，年龄50～75岁，体重45～80kg，排除严重心脑血管疾病及认知功能有障碍的患者。随机分成两组（n=20例），A组：采用连续股神经阻滞；B组：连续静脉镇痛，所有患者均采用腰硬联合阻滞麻醉。
1.2方法
A组患者在手术结束后，取仰卧位，在神经刺激仪（Stimuplex，贝朗）引导下行患侧股神经穿刺置管，回抽无血后注入0.375%罗哌卡因20ml，退出针芯同时向头侧置管10cm，并行皮下隧道埋管5cm，于此导管安装一次性电子镇痛泵，连续镇痛96h。药物配方：0.75%罗哌卡因50mL加生理盐水稀释至200 ml。持续剂量：4ml/h，追加剂量：2 ml/次，锁定时间为30min。B组患者术后行静脉镇痛治疗，药物配方：舒芬太尼0.002mg/kg+托烷司琼5mg+地塞米松5mg加生理盐水稀释至100ml，持续剂量：2ml/h，追加剂量：2 ml/次，锁定时间为30min。两组患者均于手术结束前15min静脉推注帕瑞昔布钠40mg。置换后功能锻炼方案：第1天主动行股四头肌、臀肌、腘绳肌等张训练（直腿抬高锻炼）及膝关节屈伸锻炼；第2天行膝关节主动屈伸锻炼，并辅助持续被动运动（continuous passive motion，CPM）给予患肢在无明显疼痛状态下的被动运动，每次30min，一天2次。
1.3观察指标
观察记录：术后6、12、24、48、72、96h 静息及运动时的VAS 评分（0-10分）、术后1-3天膝关节主动屈伸及直腿抬高状况、患者不良反应及使用镇痛药的例数。
1.4统计学方法
VAS疼痛评分计量资料以（ ±s）表示，组间比较采用方差分析；膝关节主动屈伸及直腿抬高例数（膝关节主动屈伸至90度），恶心呕吐等不良反应发生例数采用卡方检验。
2.结果
两组患者静息时VAS评分无明显差异；运动时12、24、36、72hA组患者VAS评分明显低于B组患者（P<0.05）（表1）。术后第二、三天膝关节主动屈伸至90度，A组例数明显大于B组（P<0.05）（表2）。A组镇痛期间发生恶心1例、追加镇痛药2次；B组发生恶心4例、呕吐3例、追加镇痛药10次。
3.讨论
TKA术后有30-60%的患者伴有中度及重度疼痛，而置换后疼痛对患者的满意度和关节功能的康复以及置换后并发症的发生率都有直接影响。因此，疼痛控制已成为TKA术后外科医生和所关注的关键问题[1]。
目前TKA术后镇痛的方法主要是静脉镇痛、硬膜外镇痛及股神经阻滞配合吗啡类止痛剂、非甾体类药物。静脉镇痛具有操作简便，不影响肌力，适用范围广等有点，但药物对患者全身产生作用，头晕、嗜睡、恶心、呕吐等副作用发生率较高，文献报道静脉镇痛在患者休息时能产生稳定的止痛效果，但当患者活动时就不能起作用[2]，本组观察的结果与文献报道相似；硬膜外镇痛能产生较好的止痛作用，但为了预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞等风险，术后24h内常需应用抗凝药物，从而限制了硬膜外镇痛的临床应用；康复训练时的剧烈疼痛主要是由股四头肌痉挛引起[3]，股神经支配膝关节前面的皮肤区域及股四头肌，完善的股神经阻滞能明显减轻TKA术后膝关节前部的疼痛，并使股四头肌处于放松状态，从而可显著缓解TKA术后患肢的运动痛。连续股神经阻滞，不仅能提供和硬膜外镇痛同样的效果，而且并发症更低，特别是神经刺激仪、B超定位技术的临床应用大大提高了股神经穿刺置管的成功率。该方法安全可行，对TKA术后的静息痛、运动痛均有满意的效果。另外，股神经阻滞可使患侧血管扩张，从而改善血运是它的另一优点。
在本研究中，镇痛效果：A组患者在术后各时间点运动时VAS评分低于B组，差异具有统计学意义，同时在恶心、呕吐及加用镇痛药物方面明显少于B组，充分说明采用股神经阻滞进行镇痛治疗，药物有效作用于局部神经，全身影响小、不良反应少、镇痛效果更确切，患者可因疼痛的有效控制积极参与和完成康复计划，促进关节功能的早期恢复。
总之，连续股神经阻滞在TKA术后镇痛效果可靠、操作简便、安全性高，可作为TKA围术期常规镇痛方法进行推广应用。
参考文献：
[1] Dahlen L，Zimmerman L，Barron C.Pain perception and its to functional status post total kenn arthroplasty：a pilot study.Urthop Nurs.2006，25（4）：264-270.
[2] 叶文琴，于秀荣，谷贵山.股神经阻滞缓解全膝关节置换术后疼痛[J].国外医学：护理学分册，2004，23（11）：516-518.
[3] O’Connor J，Christopher.Use of lighted stylets to facilitate insertion of double-lumen endobronchial tubes in patients with difficult airway anatomy.J Clin Anesth，2006，18（8）：616-619.