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摘要民族地区新型农村合作医疗制度健康、长效运行的前提条件是筹资机制的不断完善。目前,就民族地区新农合资金的筹集来看,存在新农合筹资工作量大、成本高;县政府出资比例过大;筹资主体范围过窄;筹资顺序不合理等困境。因此,在筹资工作中,应拓宽筹资渠道,建立筹资动态增长机制;增加中央和省级财政补贴比例;积极探索高效、低成本的筹资方式。
关键词民族地区 新型农村合作医疗 筹资
中图分类号:C913 文献标识码:A 文章编号:1009-0592(2010)02-202-02
民族地区新型农村合作医疗制度健康、长效运行的基本条件是筹集到足够数量的资金。从当前实际来看,民族地区新农合资渠道过窄,稳定的、低成本的、长效的筹资机制尚未建立起来,筹资难仍是制约民族地区新型农村合作医疗可持续发展的瓶颈①因此,加快建立和完善新刑农村合作医疗长效筹资机制,并不断提高总体筹资水对于民族地区新型农村合作医疗的健康运行至关重要。
一、湘西土家族苗族自治州新型农村合作医疗筹资现状
(一)湘西土家族苗族自治州新农合运行情况
湘西自治州新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)从2003年花垣县先行先试,到2007年全州8县市全面覆盖;参合农民从2003年的17万人到2009年的202.7万人;参合率从2003年的74.1%到2009年的90.24%;筹集基金从2003年的512万元到2009年的2.27亿元。②
(二)筹资标准及省级政府分担比例
2003年全国农村地区推行新型农村合作医疗制度,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元,省州县补助10元,农民每人出资10元,农民每人每年基金总量为30元;2006、2007年中央财政给参与合作医疗的农民每人补助20元,省财政补助14元,州县财政各补助3元,农民每人出资10元,农民每人每年基金总量为50元;2008年中央财政给参与合作医疗的农民每人补助40元,省财政补助28元;州县财政各补助6元,农民每人出资10元,农民每人每年基金总量为50元。③湘西自治州的筹资标准、财政补贴、筹资总额都是在稳步上升,这为新农合制度的可持续发展奠定了基础。
(三)筹资主体及筹资比例
由于湘西自治州地区的集体经济非常薄弱,根本承担起不了主体的责任。因此,中央、地方政府及农民个人是筹资的真正主体。2003~2009年自治州筹资总量、中央、省地方政府的投资都是逐年上升,2003~2009年自治州合作医疗通过各种渠道累计筹资65382.44万元。④其中中央政府对湘西地区资助了8108万元,位居第1位;地方政府(包括省、市、县三级)出资总额合计达8084万元,位居第2位,其中州级财政配套补助3880.7万元,县市级财政配套补助3871.04万元;农民自筹参保资金共4054万元,在各出资主体中排第3位;乡村集经济没有出资,反映湘西自治州新型农村合作医疗筹资中仅依靠政府资助,而未将村集体经济单独作为一个出资主体的实际情况。
(四)住院统筹补偿情况
2006年以前参合农民在省、州、县、乡住院费用的补偿比例的20%、30%、50%和60%,为提高参合农民住院费用实际补偿水平,州政府从2006年到2009年对补偿方案进行了四次调整。至2009年分别提高到45-50%、45-50%、60-65%和75%。年累计最高补偿额度由2006年的6000元,到2009年提高到30000元。全州住院费用实际补偿率由2007年的32.95%,提高到2008年的42.27%,2009年第一季度已达到45.98%,参合农民个人医药费用负担逐年减轻。2007年全州参合农民住院次均住院费用为1600元,低于全省平均水平(2403元)803元,2008年全州参合农民住院次均住院费用为1710元,低于全省平均水平(2621元)911元。⑤
二、民族地区新型农村合作医疗筹资中存在的困境
民族地区新型农村合作医疗试点已有六年,从各试点地区实施的情况来看,在筹资中主要存在以下几方面问题。
(一)新农合筹资工作量大,运行成本高
筹资的成本包括筹资的宣传发动成本、参与筹资的劳务补助和专职人员用于筹资时间的工资支出等3个方面。为了最大限度地提高参合率,民族贫困地区各县无一例外地采取领导分片,政府机关干部包村,村干部包组的形式将参合任务分解到村到组,对村干部进行专题培训,分发宣传资料等。县、鄉、村各级都有负责筹资的人员,完成各自承担的筹资任务的时间少则数月,多则半年。根据具体计算,每年的人均筹资成本约为3.4元,筹资成本占筹资总额的10.0%左右,新农合管理运行成本达人均9.5元左右,占筹资总额的17.0%左右。⑥如此高的筹资成本是民族贫困地区的财政所无法承受的,直接影响到新型农村合作医疗的可持续发展。
(二)农民个人筹资水平的提高,加大了筹资的难度
湘西自治州新农合的参合人数、参合率在不断提高,2004～2008年的提高率在三四个点左右波动,然而,2009年的提高率只有0.24个点,这就意味着相对比是下降的。笔者在调研中发现,2008年农民个人交纳20元的资金,致使有的农民选择了不参加新农合。另外,从2009年起有的民族地区开始实行大病统筹加门诊统筹的模式。这一模式推行,将会加大民族地区农民参合的不稳定因素,参合率也会下降。就湘西自治州来看,一是2008年湘西农民年收入只有2000元左右,要他们一次性拿出几十元甚至上百元(5人以上),就会觉得很困难,所以只能望而却步。二是身体很好的、几年来都没有看过门诊或住院的参合家庭,因为要多交10元而怕自己吃亏,不愿再去参合。三是部分原已参合的农民本来参合意识就不强,遇上要再加10元的参合费,还要取消家庭门诊账户中的16元既即得利益,便主动要求退出。
(三)政府筹资中县财政分担比例过大,影响制度的稳定性
民族贫困地区县财政能力十会有限,基本是吃饭财政,应付每年宣传费用都有一定的难度。再加上民族地区农民为了改变自己的生活环境,倾家而去他乡打工。由于是举家迁出,所以他们有的几年都不回家乡一趟,而在计算参合率时,他们又是基数的组成部分,领导为了完成上级分配的参合任务,只好用行政经费来垫付,于是就形成了县政府的新债务。县政府除非了承担宣传费用外,不应承担合作医疗的筹资责任,而应由省、州财政进行转移支付。
(四)筹资主体范围过于狭窄,影响基金规模的扩大
在民族贫困地区,筹资主体实际是中央政府、地方政府及农民个人。首先,许多乡村集体经济实际上已是“空壳”,缺少合作经济的合作医疗便成了“皮之不存毛将焉附”,合作医疗的社区筹资失去了资金保障。另外,社会组织的力量也没有得到应有的发挥。
(五)倒筹资顺序影响了农民的参保积极性
目前,民族地区财政资助顺序是农民个人首先向基层政府缴纳参保费,然后县(市)级财政、省级财政按照参加人数依次配套,最后凭着农民和地方财政的到位资金申领中央财政的补助资金。即要获得中央财政的资助必须以其余两个出资主体责任到位为条件。在实践中,农民、地方财政、中央财政各方利益主体在政府主导型的新型农村合作医疗制度筹资比例方面存在着利益最大化目标下的博弈困境,目前这种财政支持对农民的吸引力不强,影响了民族地区农民参保的积极性。
三、完善民族地区新型农村合作医疗筹资的出路
(一)拓宽筹资渠道,壮大基金规模
目前,民族地区的新型农村合作医疗的实际主体由政府和农民个人承担,这样不利于基金规模的扩大。应拓宽筹资渠道,动员社会力量对民族贫困地区新农合进行资助。另外,国家划拨国有股给社保的部份,应考虑将民族贫困地区的新型农村合作医疗制度纳入其中。再次,还应采取措施吸引更多社会资金的投入。现在,在我国有一些社会团体,民营企业,甚至个人,他们所拥有的财富要远远高于民族贫困地区的家庭收入。随着经济、社会的进步与发展,他们也有支持社会福利事业的愿望。因此引导他们对新型农村合作医疗伸出援助之手,既有利于农民的健康,也有利于社会的进步。
(二)建立民族地区农民筹资动态增长机制
为保证民族贫困地区新农合可持续发展,可考虑建立一个稳定可靠的、合理增长的和有立法保障的筹资机制,如按地方经济增长率、物价消费指数和农民人均收入,不断地提高政府和农民个人的筹资水平。根据民族贫困地区农村居民家庭人均收入增长以及农村医药费用增长等情况,建立以民族贫困地区农村居民家庭人均收人为基数的动态筹资增长机制。在需求测算的基础上,合理划分各方的筹资增长责任,基本保持现有的筹资结构,坚持财政补助为主的筹资模式,各级财政补助的比重应占人均筹资额的70%左右。在条件成熟时,应适当提高民族贫困地区农民的缴费水平。如可以提出新农合人均筹资水平在某段时期内应达到农村居民家庭人均收入百分之几的目标。
(三)建立参保人员连续缴费年限与保险待遇挂钩机制
民族地区农民的风险意识普遍低于发达地区,在参保年没有享受到制度带来的好处时,许多农民第二年选择了不参保。因此,在民族地区可考虑建立参保人员连续缴费年限与保险待遇挂钩机制。如:参保人员连续缴费年限越长,医疗保险待遇越好。连续参保缴费年限每增加5年,医疗费用报销比例提高一个档次,或者连续缴费年限每增加5年,医疗费用报销最高封顶线高一个档次。还有对年年参保的农民,可以在体验方面适当增加免费项目,这样使农民实实在在地得到好处,从而增加了制度的吸引力。
(四)积极探索高效、低成本的筹资方式
民族贫困地区一直遵循进村入户的传统方式进行筹资,随着参合人数增加,基金规模的不断扩大,传统的筹资方式的已不适应新农合发展的需要。贫困地区应探以便民为本,高效、低成本的资方式。如:滚动式筹资方式,即由参加新型农村合作医疗的农民在镇或镇以上医疗卫生机构就诊后回镇合管办报销或在村卫生室就诊后直接报销医药费用时,用报销所得的费用预缴次年费用。目前民族地区许多县就四十多项的涉农资金发放了“一折通”,相应地,新农合可以采用“协议筹资”,即由当地政府与农民签订协议,从农民的涉农直补金中代扣新农合个人缴费资金。
(五)合理确定各级政府筹资责任,增加中央和省级财政补贴比例
财税体制改革以来,中央和省级财政的实力不断增强,财政收入增长速度较快。如2007年,我国财政总收入为5.13万亿元,比2006年增加1.25万亿元,增长32.4%,其中,中央财政收入2.86万亿元,比2006年增加7346亿元,增长34.6%,⑦各级财政具有了对新型农村合作医疗增加投入的能力。因此,要强化中央和省级财政的筹资责任,这两级政府补贴数量至少应达到人均筹资额的70%-80%,民族地区县级财政原则上不应承担统筹资金责任,只承担组织管理费用。如:湘西自治州的州财政与县财政资助比例为1:1,但是,八县市除了花垣和龙山县财政稍为好点外,其他的几个县基本是吃饭财政,每年庞大的合作医疗资助开支影响了县政府的正常運转,不利于新农合的长期健康稳定的运行。
注释:
①刘雅静.新型农村合作医疗筹资问题研究.湖南农业大学学报(社会科学版).2007(8).
②④⑤落实科学发展观努力提高参合农民受益水平.红网.http://zt.rednet.cn/c/2009/07/23/1796645.htm.
③湖南省民委.湘西州新型农村合作医疗制度运行平稳.http://www.seac.gov.cn/gjmw/xwzx/2007-10-30/1193559741083587.htm.
⑥毛正中.新型农村合作医疗的发展状况与挑战.卫生经济研究.2009(6).
⑦陈哗.新型农村合作医疗筹资方式可持续发展的探析.卫生软科学.2008(22).
关键词民族地区 新型农村合作医疗 筹资
中图分类号:C913 文献标识码:A 文章编号:1009-0592(2010)02-202-02
民族地区新型农村合作医疗制度健康、长效运行的基本条件是筹集到足够数量的资金。从当前实际来看,民族地区新农合资渠道过窄,稳定的、低成本的、长效的筹资机制尚未建立起来,筹资难仍是制约民族地区新型农村合作医疗可持续发展的瓶颈①因此,加快建立和完善新刑农村合作医疗长效筹资机制,并不断提高总体筹资水对于民族地区新型农村合作医疗的健康运行至关重要。
一、湘西土家族苗族自治州新型农村合作医疗筹资现状
(一)湘西土家族苗族自治州新农合运行情况
湘西自治州新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)从2003年花垣县先行先试,到2007年全州8县市全面覆盖;参合农民从2003年的17万人到2009年的202.7万人;参合率从2003年的74.1%到2009年的90.24%;筹集基金从2003年的512万元到2009年的2.27亿元。②
(二)筹资标准及省级政府分担比例
2003年全国农村地区推行新型农村合作医疗制度,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元,省州县补助10元,农民每人出资10元,农民每人每年基金总量为30元;2006、2007年中央财政给参与合作医疗的农民每人补助20元,省财政补助14元,州县财政各补助3元,农民每人出资10元,农民每人每年基金总量为50元;2008年中央财政给参与合作医疗的农民每人补助40元,省财政补助28元;州县财政各补助6元,农民每人出资10元,农民每人每年基金总量为50元。③湘西自治州的筹资标准、财政补贴、筹资总额都是在稳步上升,这为新农合制度的可持续发展奠定了基础。
(三)筹资主体及筹资比例
由于湘西自治州地区的集体经济非常薄弱,根本承担起不了主体的责任。因此,中央、地方政府及农民个人是筹资的真正主体。2003~2009年自治州筹资总量、中央、省地方政府的投资都是逐年上升,2003~2009年自治州合作医疗通过各种渠道累计筹资65382.44万元。④其中中央政府对湘西地区资助了8108万元,位居第1位;地方政府(包括省、市、县三级)出资总额合计达8084万元,位居第2位,其中州级财政配套补助3880.7万元,县市级财政配套补助3871.04万元;农民自筹参保资金共4054万元,在各出资主体中排第3位;乡村集经济没有出资,反映湘西自治州新型农村合作医疗筹资中仅依靠政府资助,而未将村集体经济单独作为一个出资主体的实际情况。
(四)住院统筹补偿情况
2006年以前参合农民在省、州、县、乡住院费用的补偿比例的20%、30%、50%和60%,为提高参合农民住院费用实际补偿水平,州政府从2006年到2009年对补偿方案进行了四次调整。至2009年分别提高到45-50%、45-50%、60-65%和75%。年累计最高补偿额度由2006年的6000元,到2009年提高到30000元。全州住院费用实际补偿率由2007年的32.95%,提高到2008年的42.27%,2009年第一季度已达到45.98%,参合农民个人医药费用负担逐年减轻。2007年全州参合农民住院次均住院费用为1600元,低于全省平均水平(2403元)803元,2008年全州参合农民住院次均住院费用为1710元,低于全省平均水平(2621元)911元。⑤
二、民族地区新型农村合作医疗筹资中存在的困境
民族地区新型农村合作医疗试点已有六年,从各试点地区实施的情况来看,在筹资中主要存在以下几方面问题。
(一)新农合筹资工作量大,运行成本高
筹资的成本包括筹资的宣传发动成本、参与筹资的劳务补助和专职人员用于筹资时间的工资支出等3个方面。为了最大限度地提高参合率,民族贫困地区各县无一例外地采取领导分片,政府机关干部包村,村干部包组的形式将参合任务分解到村到组,对村干部进行专题培训,分发宣传资料等。县、鄉、村各级都有负责筹资的人员,完成各自承担的筹资任务的时间少则数月,多则半年。根据具体计算,每年的人均筹资成本约为3.4元,筹资成本占筹资总额的10.0%左右,新农合管理运行成本达人均9.5元左右,占筹资总额的17.0%左右。⑥如此高的筹资成本是民族贫困地区的财政所无法承受的,直接影响到新型农村合作医疗的可持续发展。
(二)农民个人筹资水平的提高,加大了筹资的难度
湘西自治州新农合的参合人数、参合率在不断提高,2004～2008年的提高率在三四个点左右波动,然而,2009年的提高率只有0.24个点,这就意味着相对比是下降的。笔者在调研中发现,2008年农民个人交纳20元的资金,致使有的农民选择了不参加新农合。另外,从2009年起有的民族地区开始实行大病统筹加门诊统筹的模式。这一模式推行,将会加大民族地区农民参合的不稳定因素,参合率也会下降。就湘西自治州来看,一是2008年湘西农民年收入只有2000元左右,要他们一次性拿出几十元甚至上百元(5人以上),就会觉得很困难,所以只能望而却步。二是身体很好的、几年来都没有看过门诊或住院的参合家庭,因为要多交10元而怕自己吃亏,不愿再去参合。三是部分原已参合的农民本来参合意识就不强,遇上要再加10元的参合费,还要取消家庭门诊账户中的16元既即得利益,便主动要求退出。
(三)政府筹资中县财政分担比例过大,影响制度的稳定性
民族贫困地区县财政能力十会有限,基本是吃饭财政,应付每年宣传费用都有一定的难度。再加上民族地区农民为了改变自己的生活环境,倾家而去他乡打工。由于是举家迁出,所以他们有的几年都不回家乡一趟,而在计算参合率时,他们又是基数的组成部分,领导为了完成上级分配的参合任务,只好用行政经费来垫付,于是就形成了县政府的新债务。县政府除非了承担宣传费用外,不应承担合作医疗的筹资责任,而应由省、州财政进行转移支付。
(四)筹资主体范围过于狭窄,影响基金规模的扩大
在民族贫困地区,筹资主体实际是中央政府、地方政府及农民个人。首先,许多乡村集体经济实际上已是“空壳”,缺少合作经济的合作医疗便成了“皮之不存毛将焉附”,合作医疗的社区筹资失去了资金保障。另外,社会组织的力量也没有得到应有的发挥。
(五)倒筹资顺序影响了农民的参保积极性
目前,民族地区财政资助顺序是农民个人首先向基层政府缴纳参保费,然后县(市)级财政、省级财政按照参加人数依次配套,最后凭着农民和地方财政的到位资金申领中央财政的补助资金。即要获得中央财政的资助必须以其余两个出资主体责任到位为条件。在实践中,农民、地方财政、中央财政各方利益主体在政府主导型的新型农村合作医疗制度筹资比例方面存在着利益最大化目标下的博弈困境,目前这种财政支持对农民的吸引力不强,影响了民族地区农民参保的积极性。
三、完善民族地区新型农村合作医疗筹资的出路
(一)拓宽筹资渠道,壮大基金规模
目前,民族地区的新型农村合作医疗的实际主体由政府和农民个人承担,这样不利于基金规模的扩大。应拓宽筹资渠道,动员社会力量对民族贫困地区新农合进行资助。另外,国家划拨国有股给社保的部份,应考虑将民族贫困地区的新型农村合作医疗制度纳入其中。再次,还应采取措施吸引更多社会资金的投入。现在,在我国有一些社会团体,民营企业,甚至个人,他们所拥有的财富要远远高于民族贫困地区的家庭收入。随着经济、社会的进步与发展,他们也有支持社会福利事业的愿望。因此引导他们对新型农村合作医疗伸出援助之手,既有利于农民的健康,也有利于社会的进步。
(二)建立民族地区农民筹资动态增长机制
为保证民族贫困地区新农合可持续发展,可考虑建立一个稳定可靠的、合理增长的和有立法保障的筹资机制,如按地方经济增长率、物价消费指数和农民人均收入,不断地提高政府和农民个人的筹资水平。根据民族贫困地区农村居民家庭人均收入增长以及农村医药费用增长等情况,建立以民族贫困地区农村居民家庭人均收人为基数的动态筹资增长机制。在需求测算的基础上,合理划分各方的筹资增长责任,基本保持现有的筹资结构,坚持财政补助为主的筹资模式,各级财政补助的比重应占人均筹资额的70%左右。在条件成熟时,应适当提高民族贫困地区农民的缴费水平。如可以提出新农合人均筹资水平在某段时期内应达到农村居民家庭人均收入百分之几的目标。
(三)建立参保人员连续缴费年限与保险待遇挂钩机制
民族地区农民的风险意识普遍低于发达地区,在参保年没有享受到制度带来的好处时,许多农民第二年选择了不参保。因此,在民族地区可考虑建立参保人员连续缴费年限与保险待遇挂钩机制。如:参保人员连续缴费年限越长,医疗保险待遇越好。连续参保缴费年限每增加5年,医疗费用报销比例提高一个档次,或者连续缴费年限每增加5年,医疗费用报销最高封顶线高一个档次。还有对年年参保的农民,可以在体验方面适当增加免费项目,这样使农民实实在在地得到好处,从而增加了制度的吸引力。
(四)积极探索高效、低成本的筹资方式
民族贫困地区一直遵循进村入户的传统方式进行筹资,随着参合人数增加,基金规模的不断扩大,传统的筹资方式的已不适应新农合发展的需要。贫困地区应探以便民为本,高效、低成本的资方式。如:滚动式筹资方式,即由参加新型农村合作医疗的农民在镇或镇以上医疗卫生机构就诊后回镇合管办报销或在村卫生室就诊后直接报销医药费用时,用报销所得的费用预缴次年费用。目前民族地区许多县就四十多项的涉农资金发放了“一折通”,相应地,新农合可以采用“协议筹资”,即由当地政府与农民签订协议,从农民的涉农直补金中代扣新农合个人缴费资金。
(五)合理确定各级政府筹资责任,增加中央和省级财政补贴比例
财税体制改革以来,中央和省级财政的实力不断增强,财政收入增长速度较快。如2007年,我国财政总收入为5.13万亿元,比2006年增加1.25万亿元,增长32.4%,其中,中央财政收入2.86万亿元,比2006年增加7346亿元,增长34.6%,⑦各级财政具有了对新型农村合作医疗增加投入的能力。因此,要强化中央和省级财政的筹资责任,这两级政府补贴数量至少应达到人均筹资额的70%-80%,民族地区县级财政原则上不应承担统筹资金责任,只承担组织管理费用。如:湘西自治州的州财政与县财政资助比例为1:1,但是,八县市除了花垣和龙山县财政稍为好点外,其他的几个县基本是吃饭财政,每年庞大的合作医疗资助开支影响了县政府的正常運转,不利于新农合的长期健康稳定的运行。
注释:
①刘雅静.新型农村合作医疗筹资问题研究.湖南农业大学学报(社会科学版).2007(8).
②④⑤落实科学发展观努力提高参合农民受益水平.红网.http://zt.rednet.cn/c/2009/07/23/1796645.htm.
③湖南省民委.湘西州新型农村合作医疗制度运行平稳.http://www.seac.gov.cn/gjmw/xwzx/2007-10-30/1193559741083587.htm.
⑥毛正中.新型农村合作医疗的发展状况与挑战.卫生经济研究.2009(6).
⑦陈哗.新型农村合作医疗筹资方式可持续发展的探析.卫生软科学.2008(22).