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摘 要 目的：探讨中心静脉导管留置引流并心包腔内药物注射在治疗结核性心包炎及恶性肿瘤伴有大量心包积液的应用价值。方法：将26例大量心包积液患者在B超定位引导下行心包穿刺并留置中心静脉导管引流及心包腔内注射异烟肼和地塞米松(结核性)，顺铂(肿瘤性)治疗。结论：心包穿刺留置导管引流心包积液安全可行，操作简便，置管可靠，可迅速消除心包填塞症状，能及时彻底引流心包积液，疗效明显，无不良反应及损伤，降低了缩窄性心包炎的发生率，值得临床推广。
关键词 结核性心包炎 恶性肿瘤 心包积液 心包穿刺术 中心静脉留置导管
资料与方法
2000年1月～2007年6月我科共收治大量心包积液患者26例，其中男15例，女12例，年龄19～85岁，平均46.3岁，结核性8例，甲减1例，恶性肿瘤17例，其中肺癌12例，胃癌1例，乳腺癌3例，卵巢癌1例。临床表现：26例患者均有不同程度的心包填塞症状和体征，如进行性呼吸困难、胸闷、心悸、头晕、乏力、纳差，低血压，心界扩大，心动过速，心音遥远，奇脉，发绀，颈静脉怒张，肝大压痛及下肢水肿等。胸部X线：26例患者心影均明显增大，呈典型烧瓶样改变，透视下心影随体位改变而变化，4例患者合并胸腔少量积液，1例合并大量腹水。二维超声心动图：26例患者均示心脏被液性暗区包绕，心包腔前后壁均存在≥20mm的液性暗区，最多达60mm。心电图：26例患者均有异常，按发生的频率依次为：窦性心动过速、低电压、ST-T改变，R波电交替，不完全性右束支传异阻滞，房性期前收缩，心房纤颤及室性期前收缩。心包穿刺液特点：17例为血性，8例为草黄色，1例淡黄色，细胞学检查发现，瘤细胞5例，抗酸杆菌1例。
治疗方法：患者取半卧位，术前B超定位穿刺点，在心电监护下，行心包穿刺并留置中心静脉导管引流术（内径16GA）：穿刺部位常规消毒局麻后，用配有弹性导丝引导的穿刺针进行心包腔穿刺，突破感消失回抽有心包积液后，将J型弹性导丝沿穿刺针腔送入心包腔内8～10cm左右，退出穿刺针，保留导丝，随后用扩张针套入导丝缓慢扩张皮肤、皮下及心包壁层，退出扩张针；再沿导丝将中心静脉导管缓慢送入心包腔内8～12cm左右，退出导丝，固定留置导管，接三通管后，导管外套阀门后接无菌引流袋引流心包积液，首次引流液体<500ml，视积液情况可多次引流，引流后每日心包腔内注入异烟肼100mg、地塞米松2mg(结核性)及生理盐水3～5ml或顺铂80mg加生理盐水50ml(肿瘤性)，消毒导管外口，在导管尾端塞上肝素帽，用无菌纱布包裹并固定于皮肤上。嘱患者多次变更体位，使药液充分接触心包膜，24小时后开放引流管，待积液完全消失48小时后拨管。同时根据结核或原发恶性肿瘤组织病理特点结合规律系统抗痨或手术、全身化疗、局部放疗、营养支持等综合治疗。甲减病人予左旋甲状腺素片治疗。
疗效评价：术后定期二维超声心动图检查，跟踪随访至患者死于原发病或痊愈。平均随访时间为8（3～24）个月。按照WHO制定的标准：①完全缓解（CR）：心包积液完全消失,临床症状消失，并至少维持4周以上；②部分缓解（PR）：心包积液减少1/2以上，心包填塞症状明显减轻，并至少维持4周以上；③无效（NC）：未达到上述指标者。
結 果
26例患者均接受心包腔内药物注射，导管留置时间5～28天，平均8.5天；引流液为600～3000ml，平均1320ml，CR21例(80.1%)、PR2例(7.7%)，1例肺癌患者短期内死于多器官功能衰竭，总有效率88.5%，8例结核病人及1例甲减病人痊愈，有效率100%，14例肿瘤病人有效，有效率82.3%。置管操作及留置过程中无并发症发生，无继发感染，无肝、肾功能损害及骨髓抑制，对20例病人进行随访观察0.5～2年，积液治愈后无心包缩窄症状出现。
讨 论
本组病例以肿瘤性多见（65.38%），可能与本组病人以中老年人为主有关。恶性心包积液常为血性，患者常因急性心包填塞症状而就诊，此前可有不同程度由原发病引起的症状，但就诊时往往被明显的心包填塞症状所掩盖，容易引起误诊。所以，对年龄偏大的患者尤其血性心包积液者，应警惕恶性肿瘤的可能。
异烟肼的作用机制为抑制细菌DNA的合成，从而使细菌RNA及蛋白质合成受阻。地塞米松具有较强的抗炎作用和减少炎性反应，从而减少局部渗出和粘连。而铂类是一种广谱、高效抗肿瘤药物。以上药物不必经体内转化，对结核杆菌和瘤细胞有直接杀伤作用。腔内注射具有存留时间长，渗透性强的特点。不仅可通过直接接触和渗透作用于心包表面的抗酸杆菌或癌细胞，还可通过毛细血管运送进入深层组织内部而有助于控制心包积液。铂类药物可使心包膜发生化学性炎症，促使心包粘连，从而抑制心包积液的复发。国内文献报道[2]，应用顺铂与凝血酶或足叶皂苷单次序贯灌注或腔内注射高聚金葡素也有较好的疗效。
以中心静脉导管留置心包腔内持续缓慢引流，患者易于耐受，操作简单安全。聚氨酯导管与机体组织相容性较好，可较长时间保留，本组最长留置时间为28天，无管腔堵塞及感染等并发症发生。本方法安全有效，操作简单，设备要求不高，技术难度不大，适合基层医院开展和推广。
参考文献
1 李振,主编.恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗.北京：人民卫生出版社.
2 陈灏珠.内科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1996：315.
3 王蓝田.世界上第一个超级抗癌生物制剂高聚金葡素的临床效果.中国肿瘤临床，1998，25（6）：454.
4 毛焕之,杨心田.心脏病学.北京：人民卫生出版社,1995：1171-1185.
5 宋长顺，蔡鑫，董金风，等.心包炎十年来的病因及近期疗效分析.蚌埠医学院学报，1994，19（1）：44-45.
关键词 结核性心包炎 恶性肿瘤 心包积液 心包穿刺术 中心静脉留置导管
资料与方法
2000年1月～2007年6月我科共收治大量心包积液患者26例，其中男15例，女12例，年龄19～85岁，平均46.3岁，结核性8例，甲减1例，恶性肿瘤17例，其中肺癌12例，胃癌1例，乳腺癌3例，卵巢癌1例。临床表现：26例患者均有不同程度的心包填塞症状和体征，如进行性呼吸困难、胸闷、心悸、头晕、乏力、纳差，低血压，心界扩大，心动过速，心音遥远，奇脉，发绀，颈静脉怒张，肝大压痛及下肢水肿等。胸部X线：26例患者心影均明显增大，呈典型烧瓶样改变，透视下心影随体位改变而变化，4例患者合并胸腔少量积液，1例合并大量腹水。二维超声心动图：26例患者均示心脏被液性暗区包绕，心包腔前后壁均存在≥20mm的液性暗区，最多达60mm。心电图：26例患者均有异常，按发生的频率依次为：窦性心动过速、低电压、ST-T改变，R波电交替，不完全性右束支传异阻滞，房性期前收缩，心房纤颤及室性期前收缩。心包穿刺液特点：17例为血性，8例为草黄色，1例淡黄色，细胞学检查发现，瘤细胞5例，抗酸杆菌1例。
治疗方法：患者取半卧位，术前B超定位穿刺点，在心电监护下，行心包穿刺并留置中心静脉导管引流术（内径16GA）：穿刺部位常规消毒局麻后，用配有弹性导丝引导的穿刺针进行心包腔穿刺，突破感消失回抽有心包积液后，将J型弹性导丝沿穿刺针腔送入心包腔内8～10cm左右，退出穿刺针，保留导丝，随后用扩张针套入导丝缓慢扩张皮肤、皮下及心包壁层，退出扩张针；再沿导丝将中心静脉导管缓慢送入心包腔内8～12cm左右，退出导丝，固定留置导管，接三通管后，导管外套阀门后接无菌引流袋引流心包积液，首次引流液体<500ml，视积液情况可多次引流，引流后每日心包腔内注入异烟肼100mg、地塞米松2mg(结核性)及生理盐水3～5ml或顺铂80mg加生理盐水50ml(肿瘤性)，消毒导管外口，在导管尾端塞上肝素帽，用无菌纱布包裹并固定于皮肤上。嘱患者多次变更体位，使药液充分接触心包膜，24小时后开放引流管，待积液完全消失48小时后拨管。同时根据结核或原发恶性肿瘤组织病理特点结合规律系统抗痨或手术、全身化疗、局部放疗、营养支持等综合治疗。甲减病人予左旋甲状腺素片治疗。
疗效评价：术后定期二维超声心动图检查，跟踪随访至患者死于原发病或痊愈。平均随访时间为8（3～24）个月。按照WHO制定的标准：①完全缓解（CR）：心包积液完全消失,临床症状消失，并至少维持4周以上；②部分缓解（PR）：心包积液减少1/2以上，心包填塞症状明显减轻，并至少维持4周以上；③无效（NC）：未达到上述指标者。
結 果
26例患者均接受心包腔内药物注射，导管留置时间5～28天，平均8.5天；引流液为600～3000ml，平均1320ml，CR21例(80.1%)、PR2例(7.7%)，1例肺癌患者短期内死于多器官功能衰竭，总有效率88.5%，8例结核病人及1例甲减病人痊愈，有效率100%，14例肿瘤病人有效，有效率82.3%。置管操作及留置过程中无并发症发生，无继发感染，无肝、肾功能损害及骨髓抑制，对20例病人进行随访观察0.5～2年，积液治愈后无心包缩窄症状出现。
讨 论
本组病例以肿瘤性多见（65.38%），可能与本组病人以中老年人为主有关。恶性心包积液常为血性，患者常因急性心包填塞症状而就诊，此前可有不同程度由原发病引起的症状，但就诊时往往被明显的心包填塞症状所掩盖，容易引起误诊。所以，对年龄偏大的患者尤其血性心包积液者，应警惕恶性肿瘤的可能。
异烟肼的作用机制为抑制细菌DNA的合成，从而使细菌RNA及蛋白质合成受阻。地塞米松具有较强的抗炎作用和减少炎性反应，从而减少局部渗出和粘连。而铂类是一种广谱、高效抗肿瘤药物。以上药物不必经体内转化，对结核杆菌和瘤细胞有直接杀伤作用。腔内注射具有存留时间长，渗透性强的特点。不仅可通过直接接触和渗透作用于心包表面的抗酸杆菌或癌细胞，还可通过毛细血管运送进入深层组织内部而有助于控制心包积液。铂类药物可使心包膜发生化学性炎症，促使心包粘连，从而抑制心包积液的复发。国内文献报道[2]，应用顺铂与凝血酶或足叶皂苷单次序贯灌注或腔内注射高聚金葡素也有较好的疗效。
以中心静脉导管留置心包腔内持续缓慢引流，患者易于耐受，操作简单安全。聚氨酯导管与机体组织相容性较好，可较长时间保留，本组最长留置时间为28天，无管腔堵塞及感染等并发症发生。本方法安全有效，操作简单，设备要求不高，技术难度不大，适合基层医院开展和推广。
参考文献
1 李振,主编.恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗.北京：人民卫生出版社.
2 陈灏珠.内科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1996：315.
3 王蓝田.世界上第一个超级抗癌生物制剂高聚金葡素的临床效果.中国肿瘤临床，1998，25（6）：454.
4 毛焕之,杨心田.心脏病学.北京：人民卫生出版社,1995：1171-1185.
5 宋长顺，蔡鑫，董金风，等.心包炎十年来的病因及近期疗效分析.蚌埠医学院学报，1994，19（1）：44-45.