【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0200-01
　　肱骨干骨折手术和非手术治疗后均会有骨折不愈合发生，常因长期的内或外固定导致局部骨质疏松，软组织及骨质条件差，使再次手术时使用加压钢板固定变得很困难。我们应用带锁髓内钉结合自体髂骨移植治疗19例肱骨干骨折不愈合，临床结果满意，报告如下。
　　1临床资料
　　1.1一般资料。本组共19例，均为男性。年龄26-43岁。均有手术史，钢板内固定16例，外固定架固定3例，均无创口感染史。骨折至本次手术时间10-16个月。X线检查均显示骨折端有间隙，骨髓腔封闭，9例合并有骨质疏松。骨折部位：肱骨中1/3骨折13例，鹰嘴窝上6-8cm骨折6例。
　　1.2治疗方法。患者平卧，其肩胛骨下垫一圆枕，患肩外展约30°，以使肱骨上端远离肩峰，便于透视时观察肱骨头。外固定架固定的先拆除外固定物，针眼换药，两周后手术。臂丛麻醉，5-8cm长切口切开显露骨折端（钢板固定的按原切口取出内固定物），清除骨折端硬化骨质及瘢痕组织，打通髓腔。于肩峰前外侧作2-3cm切口，顺三角肌纤维方向劈开三角肌，切断喙肩韧带（可预防术后肩关节僵硬）^[1]，顺纤维方向切开肩袖，注意勿损伤肌腱外侧的血管，显露肱骨大结节，于大结节顶部内侧用骨锥开孔，打通髓腔，插入导针，扩髓，扩髓时操作需轻柔，否则易致疏松部位骨折。顺行插入髓内钉，钉尾打入骨面下2mm。叩击肘部使断端加压，安装远近端锁钉各一枚，安装近端锁钉时需注意如操作不当，容易损伤神经及血管，腋动、静脉位于肱骨外科颈内侧皮质稍后的3㎝区域内，腋神经主干紧贴肱骨颈后面，由前向后钻孔及拧入螺钉时极易损伤上述组织，螺钉长度选择一定要合适，不要穿透内侧骨皮质；安装远端锁钉需注意勿损伤肱二头肌腱内侧的肱动脉和内侧神经。骨折端采用自体髂骨植骨。
　　2结果
　　本组患者均获随访，时间12-20个月，均获得骨性愈合，平均愈合时间4.3个月（3-6个月）。无手术切口感染、神经损伤及内固定物松动断裂发生。肩关节活动均正常，偶有疼痛者3例。
　　3讨论
　　肱骨干骨折手术后骨折不愈合率较高，主要是骨折局部的血供破坏和不利的力学环境所致^[2]。钢板内固定治疗肱骨干骨折需要充分显露，剥离软组织多，对骨折血供干扰大，且属偏心固定，应力遮挡率高，容易发生钢板下骨质疏松，如果未遵循张力侧固定原则或钢板长度不够，容易发生钢板断裂或松动移位，最终导致骨折畸形愈合或不愈合的发生。本组中有3例钢板置于肱骨前侧，2例肱骨中下1/3骨折，因远折端固定困难不能选用足够长的钢板，而发生钢板断裂、螺钉松动拔出致骨折移位不愈合。
　　带锁髓内钉具有稳定的生物力学性能，适应症广泛，可避免大范围软组织剥离，对骨折端血运破坏小，髓内钉在骨组织和钉体间提供的是均匀的弹性应力分布，骨折断端在肌肉收缩活动下可以产生微动，使骨折断端存在一定的力学刺激，根据Wolf定理的微动理论，微动有利于骨折愈合。骨折不愈合取出内植入物，特别是伴有骨质疏松的病人，重新用钢板固定已不合适，带锁髓内钉是一种很好的固定方法。在手术前应在正侧位X线片上仔细测量肱骨髓腔及长度，由于肱骨髓腔上下并非均匀一致，所以至少应该测量两个部位的髓腔直径，尽量选择直径合适且稍长的髓内钉，以免发生骨劈裂或固定不牢固；顺行肱骨髓内钉最易出现的术后并发症是肩关节功能障碍，术中务必仔细修复肩袖，钉尾必须埋于骨面以下，术后早期进行功能锻炼。本组3例肩关节疼痛患者经功能锻炼理疗等最终症状消失。另外，近端锁钉只需达到或稍过肱骨内侧皮质即可，以免损伤腋神经和腋动静脉。
　　参考文献
　　[1]罗先正，邱貴兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997.127
　　[2]张立，孙荣华，洪建明.肱骨干骨折内固定术后不愈合24例分析.骨与关节损伤杂志，2004，19（6）：408