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人工肱骨头置换术是适用于难以复位的粉碎性骨折、neer分类法中四部分骨折合并盂肱关节脱位者、肱骨头解剖颈骨折或压迫骨折范围超过40%者以及高龄或重度骨折疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤，其主要目的是清除病灶，解除疼痛，矫正畸形和重建功能。2011年5月我科收治1例左肱骨头粉碎性骨折的病人，对其实施了人工肱骨头置换术，经过2周的治疗和护理，术后未发生并发症，现报道如下。
1 病例介绍
患者，女，64岁，因车祸后左肩部疼痛、肿胀、功能受限2天于2011年5月4日收入院，CT示左肱骨头粉碎性骨折，查体：左肩部肿胀及大面积皮下淤血，左肩有压痛，左肩功能障碍，左肘、腕、手功能正常，左桡动脉搏动良好，无感觉障碍。2011年5月11日在全麻+臂丛麻醉下行左侧人工肱骨头置换术。术后留负压引流管1根、留置导尿管1天，术后第2天拔除伤口引流管开始功能锻炼，5月18日出院，左肩部外展架固定4周，术后两周拆线。
2 护理
2.1 心理护理 患者由于突发事故引起骨折，并且对有关疾病知识的缺乏，对手术的期望值较高，同时病人及其家属对将置换的人工肱骨头存在许多顾虑，并提出有关假体的性能和愈合后的功能活动及远期效果等问题，害怕手术失败将带来更大痛苦，存在紧张、恐惧和矛盾的心理。护士要让病人及家属了解手术的目的，耐心讲解这种手术在国内外发展、应用的疗效、手术的优点，同时指出只要术后积极配合治疗、练习，肩关节的功能基本能恢复，假体不会松动，生活能自理，使患者了解有关疾病防治、护理、愈合及功能锻炼重要性的知识，从而消除顾虑，树立信心。
2.2 术前护理 针对老年病人，术前应了解病人既往史，做好全面检查，注重有无糖尿病史及下肢深静脉血栓，改善心肺功能，控制高血压，纠正水电解质失衡，加强营养，增强机体抵抗力，以利于手术顺利进行。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 术后患者取半坐卧位，患肢用悬吊巾固定，置于70°外展和10°外旋位，抬高患肢，以利消肿。避免患侧卧位，密切观察生命体征变化，注重患肢皮温、色泽、感觉、运动、肿胀及傷口敷料渗血情况，警惕有无手指麻木、肢体青紫、出血等神经血管损伤症状出现，重视患者主诉，以便发现问题及时纠正。
2.3.2 引流管护理 术后伤口引流管负压引流积血，引流管于24～48h拔除，在护理中应妥善固定引流管并保持通畅，严密观察引流液颜色、性质、量，及时记录，术后2h内出血量应在200～400ml内，如术后10～12h持续出血超过1000ml，需引起重视，关闭引流管，通知医生及时处理。引流液过少而患肢局部肿胀明显时应考虑引流不畅，须及时查明原因，引起引流管不畅的主要原因有：引流管扭曲、折叠或受肢体压迫，血块堵塞，引流瓶内负压消失影响引流效果，因此必须定时挤压引流管保持有效的负压引流。
2.4 功能锻炼
人工肱骨头置换术后，需要根据患者的具体情况制定个性化康复方案，其具体情况包括：骨折类型及损伤情况，骨折疏松程度，假体的位置，有无其他合并伤，有无内科合并症，有无术后并发症。
2.4.1 术后第1天：主要是主动活动，患侧肘、腕、手诸关节，被动及辅助活动肩关节，被动活动须在病人能够耐受范围内，切忌超越术中肩关节活动范围，活动时病人可采用健侧辅助主动运动的方法，不应主动屈曲或外旋肩关节，也不要依靠患肢，术后手臂用肩外展架固定在70°外展和10°外旋位，固定3周。掌指关节、腕关节主动活动，肘关节被动屈伸运动，肘关节主动屈伸运动，握松拳训练。最大限度握拳，持续10s然后过伸掌指关节，持续10s，10min/次，8次/天，护士协助患者最大限度屈伸肘关节，5min/次，2次/天，健肢协助患肢最大限度屈伸肘关节，10min/次，4-6次/天。
2.4.2 术后第3天：被动活动肩关节，坐起、下地行走在15°范围内，被动前后摆动肩关节，8次/天，手、肘的主动活动增至12次/天，也可用CPM机进行肩关节被动屈伸，自15°始增加5°/天[1]。
2.4.3 术后第5～7天开始，患肢主动屈伸肘关节，10min/次，4-6次/天。增加肩关节外展、内收，自10°始增加2°/天。冰敷在术后3周之内肩关节康复治疗后局部实施。方法：化学冰袋置于肩关节前侧60～90min，以达到止痛、消肿、减少水肿渗出的目的
2.4.4 术后2周：去除肩外展架，换用三角巾，在40°范围内主动伸、屈、内收、外展肩关节。指导督促患者在日常生活中使用患肢，鼓励患者应用患肢进行免负重的日常生活练习，发挥患肢功能，定期到医院复查。人工肱骨头置换术后康复练习需持续12～18个月[2]。
3 小结
人工肱骨头置换手术的开展，除了医生手术操作水平熟练外，护理工作起着重要作用。由于术后需要长时间康复练习，应避免患者急于求成，过早主动活动而引起肌肉修复不当，导致活动无力，肩关节失稳。术后病情观察，尤其是康复练习，肩关节功能恢复的最终结果取决于持续有效的康复练习。同时针对患者的情况提供个性化服务，积极对患者进行心理疏导，减轻患者的心理负担，对术后病情的早期恢复是有益的。
参考文献：
[1] 苗凤珍.骨科疾病护理及健康教育指导.北京：军事医学科学出版社，2006：222
[2] 姜春岩.人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折.中华外科杂志，2003，41：649-653.
作者简介：
段冬颖，延边第二人民医院骨科护士长，本科，主管护师。
通讯作者简介：
马龙（1987），男，学士，护师，研究方向：临床护理学。
1 病例介绍
患者，女，64岁，因车祸后左肩部疼痛、肿胀、功能受限2天于2011年5月4日收入院，CT示左肱骨头粉碎性骨折，查体：左肩部肿胀及大面积皮下淤血，左肩有压痛，左肩功能障碍，左肘、腕、手功能正常，左桡动脉搏动良好，无感觉障碍。2011年5月11日在全麻+臂丛麻醉下行左侧人工肱骨头置换术。术后留负压引流管1根、留置导尿管1天，术后第2天拔除伤口引流管开始功能锻炼，5月18日出院，左肩部外展架固定4周，术后两周拆线。
2 护理
2.1 心理护理 患者由于突发事故引起骨折，并且对有关疾病知识的缺乏，对手术的期望值较高，同时病人及其家属对将置换的人工肱骨头存在许多顾虑，并提出有关假体的性能和愈合后的功能活动及远期效果等问题，害怕手术失败将带来更大痛苦，存在紧张、恐惧和矛盾的心理。护士要让病人及家属了解手术的目的，耐心讲解这种手术在国内外发展、应用的疗效、手术的优点，同时指出只要术后积极配合治疗、练习，肩关节的功能基本能恢复，假体不会松动，生活能自理，使患者了解有关疾病防治、护理、愈合及功能锻炼重要性的知识，从而消除顾虑，树立信心。
2.2 术前护理 针对老年病人，术前应了解病人既往史，做好全面检查，注重有无糖尿病史及下肢深静脉血栓，改善心肺功能，控制高血压，纠正水电解质失衡，加强营养，增强机体抵抗力，以利于手术顺利进行。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 术后患者取半坐卧位，患肢用悬吊巾固定，置于70°外展和10°外旋位，抬高患肢，以利消肿。避免患侧卧位，密切观察生命体征变化，注重患肢皮温、色泽、感觉、运动、肿胀及傷口敷料渗血情况，警惕有无手指麻木、肢体青紫、出血等神经血管损伤症状出现，重视患者主诉，以便发现问题及时纠正。
2.3.2 引流管护理 术后伤口引流管负压引流积血，引流管于24～48h拔除，在护理中应妥善固定引流管并保持通畅，严密观察引流液颜色、性质、量，及时记录，术后2h内出血量应在200～400ml内，如术后10～12h持续出血超过1000ml，需引起重视，关闭引流管，通知医生及时处理。引流液过少而患肢局部肿胀明显时应考虑引流不畅，须及时查明原因，引起引流管不畅的主要原因有：引流管扭曲、折叠或受肢体压迫，血块堵塞，引流瓶内负压消失影响引流效果，因此必须定时挤压引流管保持有效的负压引流。
2.4 功能锻炼
人工肱骨头置换术后，需要根据患者的具体情况制定个性化康复方案，其具体情况包括：骨折类型及损伤情况，骨折疏松程度，假体的位置，有无其他合并伤，有无内科合并症，有无术后并发症。
2.4.1 术后第1天：主要是主动活动，患侧肘、腕、手诸关节，被动及辅助活动肩关节，被动活动须在病人能够耐受范围内，切忌超越术中肩关节活动范围，活动时病人可采用健侧辅助主动运动的方法，不应主动屈曲或外旋肩关节，也不要依靠患肢，术后手臂用肩外展架固定在70°外展和10°外旋位，固定3周。掌指关节、腕关节主动活动，肘关节被动屈伸运动，肘关节主动屈伸运动，握松拳训练。最大限度握拳，持续10s然后过伸掌指关节，持续10s，10min/次，8次/天，护士协助患者最大限度屈伸肘关节，5min/次，2次/天，健肢协助患肢最大限度屈伸肘关节，10min/次，4-6次/天。
2.4.2 术后第3天：被动活动肩关节，坐起、下地行走在15°范围内，被动前后摆动肩关节，8次/天，手、肘的主动活动增至12次/天，也可用CPM机进行肩关节被动屈伸，自15°始增加5°/天[1]。
2.4.3 术后第5～7天开始，患肢主动屈伸肘关节，10min/次，4-6次/天。增加肩关节外展、内收，自10°始增加2°/天。冰敷在术后3周之内肩关节康复治疗后局部实施。方法：化学冰袋置于肩关节前侧60～90min，以达到止痛、消肿、减少水肿渗出的目的
2.4.4 术后2周：去除肩外展架，换用三角巾，在40°范围内主动伸、屈、内收、外展肩关节。指导督促患者在日常生活中使用患肢，鼓励患者应用患肢进行免负重的日常生活练习，发挥患肢功能，定期到医院复查。人工肱骨头置换术后康复练习需持续12～18个月[2]。
3 小结
人工肱骨头置换手术的开展，除了医生手术操作水平熟练外，护理工作起着重要作用。由于术后需要长时间康复练习，应避免患者急于求成，过早主动活动而引起肌肉修复不当，导致活动无力，肩关节失稳。术后病情观察，尤其是康复练习，肩关节功能恢复的最终结果取决于持续有效的康复练习。同时针对患者的情况提供个性化服务，积极对患者进行心理疏导，减轻患者的心理负担，对术后病情的早期恢复是有益的。
参考文献：
[1] 苗凤珍.骨科疾病护理及健康教育指导.北京：军事医学科学出版社，2006：222
[2] 姜春岩.人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折.中华外科杂志，2003，41：649-653.
作者简介：
段冬颖，延边第二人民医院骨科护士长，本科，主管护师。
通讯作者简介：
马龙（1987），男，学士，护师，研究方向：临床护理学。