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【摘要】 目的 观察切开复位锁定板固定与人工肱骨头置换（HHR）治疗老年肱骨近端骨折（PHF）的应用效果。方法 将2017年1～12月收治的104例老年PHF患者作为研究对象，按随机数字表分为两组。对照组52例接受切开复位锁定板固定治疗，观察组52例实施HHR治疗。观察两组术中出血量、手术时间，手术前后肩关节功能、疼痛评分及术后并发症等。结果 观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。术前两组Constant评分、VAS评分、EQ-5D评分指数对比，差异无统计学意义（P>0.05）;术后两组Constant评分、VAS评分、EQ-5D评分指数均显著改善（P<0.01），观察组Constant评分高于对照组，VAS评分、EQ-5D评分指数低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。观察组并发症发生率为7.69%（4/52），对照组并发症发生率为3.85%（2/52），两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（χ2=0.177，P=0.400）。结论 HHR治疗老年PHF具有创伤小、并发症少等特点，利于快速缓解患者疼痛，加快肩关节功能恢复，提升患者生活质量。
【关键词】 肱骨近端骨折;切开复位内固定;人工肱骨头置换;肩关节功能;并发症
中图分类号：R687.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.017
肱骨近端骨折（proximal humeral fractures，PHF）为常见的四肢骨折类型，多数患者可经保守治疗而达到满意的治疗效果，但移位明显、粉碎程度严重的患者则需尽快实施手术治疗[1～2]。快速缓解患者疼痛、恢复肩关节功能为PHF患者治疗的重点所在，其中人工肱骨头置换术（humeral head replacement，HHR）、切开复位锁定板固定作为两种常用术式，临床应用各有优势，故采取何种术式治疗以取得更为确切的治疗效果尚无定论[3～5]。鉴于此，本研究观察切开复位锁定板固定与HHR治疗老年PHF的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2017年1～12月我院治疗的104例老年PHF患者作为研究对象，按随机数字表分为两组。观察组52例，男23例，女29例，年龄60～84岁，平均（72.94±3.56）岁;Neer分型：三部分、四部分骨折分别为24例、28例。对照组52例，男24例，女28例，年龄60～83岁，平均（72.91±3.60）岁;Neer分型：三部分、四部分骨折分别为22例、30例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意且签署知情同意书。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：①年龄≥60岁;②经临床表现、X线片检测确诊;③可耐受切开复位锁定板固定、HHR治疗者;④无血管神经损伤，且患侧肩部软组织良好。排除标准：①严重肝、肾功能损伤者;②开放性骨折、病理性骨折者;③伴有肩袖损伤、肩锁关节病变者。
1.3 治疗方法
对照组接受切开复位锁定板固定治疗，患者取平卧位，取肩关节外侧入路，将皮肤、皮下组织切开，钝性分离胸大肌、三角肌，牵拉肱二头肌肌腱，将骨折端暴露，对大、小结节进行固定以完成牵引复位，复位满意后临时固定，向结节间沟外侧、大结节下5～10 mm处放置锁定钢板，锁定螺钉固定远、近端，确定骨折复位、固定良好，固定大、小结节牵引线，并将损伤肩袖组织修复完成，确定关节活动良好，冲洗、缝合。观察组实施HHR治疗，患者保持沙滩椅位，经三角肌-胸大肌入路，将皮肤、皮下组织切开，显露骨折端清除游离骨块，标记大、小结节，将肱骨头取出后测量其高度、直径，随后假体试模并截骨，扩大髓腔后将假体试模插入，对大、小结节进行临时复位，确定假体高度，随后取出试模，髓腔冲洗后将骨水泥注入，并将适宜肱骨假体置入，确定假体稳定、骨水泥硬化，将人工肱骨头安装完毕，确认盂肱关节复位后于假体上固定大、小结节，在假体周围骨缺损处放置肱骨头内松质骨，并对肩袖组织进行修补，确定关节稳定、假体位置，冲洗、缝合。
1.4 评价指标
观察两组手术指标（术中出血量、手术时间）、手术前后肩关节功能、疼痛评分及术后并发症等。术前、术后3个月时采用Constant肩关节评分系统判定肩关节功能恢复效果，共100分，肩关节功能恢复效果与得分呈正相关，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评估疼痛程度，共0～10分，疼痛剧烈程度与得分呈正相关，应用欧洲五维健康量表（the Euro Qol group’s 5-domainquestionnaire，EQ-5D）评估两组生活质量，主要包括自我照顾能力、行动能力等5项，评分0～1分，得分越高则表示生活质量越差。观察两组术后3个月内假体脱位、骨折不愈合、肱骨头坏死等并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，采用W检验进行正态性检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 結果
2.1 两组术中出血量、手术时间的比较
观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 两组术前术后肩关节功能、疼痛程度、生活质量的比较 术前两组Constant评分、VAS评分、EQ-5D评分指数对比，差异无统计学意义（P>0.05）;术后两组Constant评分、VAS评分、EQ-5D评分指数均显著改善（P<0.01），观察组Constant评分高于对照组，VAS评分、EQ-5D评分指数低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.3 两组并发症发生率的比较
观察组出现并发症4例（肩关节粘连、假体脱位各2例），并发症发生率为7.69%（4/52）;对照组出现并发症2例（肱骨头坏死、骨折不愈合各1例），并发症发生率为3.85%（2/52）。两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（χ2=0.177，P=0.400）。
3 讨论
由于老年人骨质疏松、骨量丧失、骨皮质变薄，且其行动能力差，故在外伤作用下极易出现PHF，并以三、四部分骨折较为常见，临床治疗难度较大[6]。目前普遍认为，针对可耐受手术的老年PHF者应优先选取手术治疗，并应在维持肱骨头血运、防止软组织进一步损伤的情况下，最大限度促使骨折复位，保障其稳定性，以缓解患者疼痛，利于患者早日行功能锻炼，进而促进肩关节功快速恢复[7～8]。
目前切开复位锁定板固定为PHF治疗中常用术式，该术式术野清晰，可于直视状态下对骨折实施复位与固定，钢板、螺钉两者间可形成角稳定支架系统，利于降低术后内固定松动及复位丢失风险，同时该术式可保留骨量，利于促进肱骨近端解剖重建，利于肩关节术后康复[9～10]。临床实践发现，虽然切开复位锁定板固定治疗PHF疗效确切，但其存在创伤大、肱骨头坏死等并发症多等弊端[11]。近年来医学研究者对人体解剖结构、生物功能的认知不断加深，促使HHR逐渐应用于PHF治疗中，并为该类复杂性骨折患者提供了新的治疗选择[12]。HHR可避免复杂的PHF复位步骤，且剥离软组织程度轻，通过人工假体代替原有解剖结构，利于短期内快速缓解患者疼痛，促进患者术后功能锻炼，且不会出现骨折不愈合、肱骨头坏死等现象，术中正确置入假体并良好固定大、小结节为保障手术成功的重点所在[13～14]。戴海峰等[15]观察了老年PHF患者应用ORIF、HHR治疗的近期临床疗效，结果发现，与切开复位锁定板固定相比，HHR更利于促进患者肩关节活动度早日恢复，疼痛缓解程度更佳。本研究发现，与对照组相比，观察组术中出血量、手术时间相对较少，术后Constant评分相对较高，VAS评分、EQ-5D评分指数相对较低，且两组并发症发生率相比差异无统计学意义，由此可见，老年PHF患者接受HHR治疗效果确切且安全性较高，利于快速减轻患者疼痛，促进肩关节功能恢复，加快骨折愈合，促进患者生活质量的恢复。
综上所述，HHR治疗老年PHF，创伤小、并发症少，利于快速缓解患者疼痛，加快肩关节功能恢复，提升患者生活质量。
参 考 文 献
[1] 曾周景，叶建华，谭 通，等.肱骨近端骨折锁定钢板内固定术后影响肩关节功能的相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2016，24（16）：1462-1465.
[2] 于浩然，汤 健，华兴一，等.锁定钢板内固定与半肩关节置换治疗老年人粉碎性肱骨近端骨折疗效的Meta分析[J].安徽医学，2016，37（12）：1504-1508.
[3] 唐宏超，金 辉，曾忠友，等.复杂肱骨近端骨折人工肱骨头置换术中肩袖重建的长期疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（9）：932-935.
[4] 匡志平，卢卫忠，王加俊，等.三角肌外側小切口切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折[J].中华创伤杂志，2017，33（8）：698-702.
[5] 许立新，张 斌，刘 岗，等.人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端粉碎骨折[J].中国矫形外科杂志，2016，24（12）：1142-1145.
[6] 尚福亮，张庆民，陈 华，等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折近期效果[J].临床骨科杂志，2016，19（2）：185-188.
[7] 胡茂华，汪海滨，史法见，等.人工肱骨头假体置换与锁定板治疗复杂肱骨近端骨折的疗效对比[J].创伤外科杂志，2018，20（2）：107-110.
[8] 罗登科，陈 垦，秦 平，等.反式肩关节置换与切开复位钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折骨不连的效果比较[J].中国组织工程研究，2018，22（15）：2327-2332.
[9] 谢晓涛，周军杰，吕 顺，等.老年肱骨近端骨折患者的锁定加压钢板内固定与人工肱骨头置换疗效对比分析[J].中国骨与关节杂志，2016，5（9）：647-652.
[10] 索南昂秀，唐炜东，王 军，等.应用切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术治疗老年肱骨近端骨折的临床效果[J].中国医药导报，2017，14（30）：78-80.
[11] 杨 寅，唐永亮，张延平，等.同期双侧人工肱骨头置换治疗双侧肱骨近端粉碎性骨折1例报告[J].实用骨科杂志，2016，22（5）：473-474.
[12] 王克平，李智明，周海宇，等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端三、四部分骨折疗效分析[J].中国临床解剖学杂志，2016，34（1）：104-107.
[13] 周金华，杨 栋，戴 峰，等.锁定钢板内固定和人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的疗效分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（21）：102-104.
[14] 陈豪杰，施慧峰，王 嘉，等.锁定钢板内固定与人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的Meta分析[J].创伤外科杂志，2017，19（9）：666-672.
[15] 戴海峰，李 嘉，王智慧，等.两种术式治疗老年肱骨近端骨折的近期疗效[J].临床骨科杂志，2018，21（1）：79-81.
【关键词】 肱骨近端骨折;切开复位内固定;人工肱骨头置换;肩关节功能;并发症
中图分类号：R687.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.017
肱骨近端骨折（proximal humeral fractures，PHF）为常见的四肢骨折类型，多数患者可经保守治疗而达到满意的治疗效果，但移位明显、粉碎程度严重的患者则需尽快实施手术治疗[1～2]。快速缓解患者疼痛、恢复肩关节功能为PHF患者治疗的重点所在，其中人工肱骨头置换术（humeral head replacement，HHR）、切开复位锁定板固定作为两种常用术式，临床应用各有优势，故采取何种术式治疗以取得更为确切的治疗效果尚无定论[3～5]。鉴于此，本研究观察切开复位锁定板固定与HHR治疗老年PHF的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2017年1～12月我院治疗的104例老年PHF患者作为研究对象，按随机数字表分为两组。观察组52例，男23例，女29例，年龄60～84岁，平均（72.94±3.56）岁;Neer分型：三部分、四部分骨折分别为24例、28例。对照组52例，男24例，女28例，年龄60～83岁，平均（72.91±3.60）岁;Neer分型：三部分、四部分骨折分别为22例、30例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意且签署知情同意书。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：①年龄≥60岁;②经临床表现、X线片检测确诊;③可耐受切开复位锁定板固定、HHR治疗者;④无血管神经损伤，且患侧肩部软组织良好。排除标准：①严重肝、肾功能损伤者;②开放性骨折、病理性骨折者;③伴有肩袖损伤、肩锁关节病变者。
1.3 治疗方法
对照组接受切开复位锁定板固定治疗，患者取平卧位，取肩关节外侧入路，将皮肤、皮下组织切开，钝性分离胸大肌、三角肌，牵拉肱二头肌肌腱，将骨折端暴露，对大、小结节进行固定以完成牵引复位，复位满意后临时固定，向结节间沟外侧、大结节下5～10 mm处放置锁定钢板，锁定螺钉固定远、近端，确定骨折复位、固定良好，固定大、小结节牵引线，并将损伤肩袖组织修复完成，确定关节活动良好，冲洗、缝合。观察组实施HHR治疗，患者保持沙滩椅位，经三角肌-胸大肌入路，将皮肤、皮下组织切开，显露骨折端清除游离骨块，标记大、小结节，将肱骨头取出后测量其高度、直径，随后假体试模并截骨，扩大髓腔后将假体试模插入，对大、小结节进行临时复位，确定假体高度，随后取出试模，髓腔冲洗后将骨水泥注入，并将适宜肱骨假体置入，确定假体稳定、骨水泥硬化，将人工肱骨头安装完毕，确认盂肱关节复位后于假体上固定大、小结节，在假体周围骨缺损处放置肱骨头内松质骨，并对肩袖组织进行修补，确定关节稳定、假体位置，冲洗、缝合。
1.4 评价指标
观察两组手术指标（术中出血量、手术时间）、手术前后肩关节功能、疼痛评分及术后并发症等。术前、术后3个月时采用Constant肩关节评分系统判定肩关节功能恢复效果，共100分，肩关节功能恢复效果与得分呈正相关，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评估疼痛程度，共0～10分，疼痛剧烈程度与得分呈正相关，应用欧洲五维健康量表（the Euro Qol group’s 5-domainquestionnaire，EQ-5D）评估两组生活质量，主要包括自我照顾能力、行动能力等5项，评分0～1分，得分越高则表示生活质量越差。观察两组术后3个月内假体脱位、骨折不愈合、肱骨头坏死等并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，采用W检验进行正态性检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 結果
2.1 两组术中出血量、手术时间的比较
观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 两组术前术后肩关节功能、疼痛程度、生活质量的比较 术前两组Constant评分、VAS评分、EQ-5D评分指数对比，差异无统计学意义（P>0.05）;术后两组Constant评分、VAS评分、EQ-5D评分指数均显著改善（P<0.01），观察组Constant评分高于对照组，VAS评分、EQ-5D评分指数低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.3 两组并发症发生率的比较
观察组出现并发症4例（肩关节粘连、假体脱位各2例），并发症发生率为7.69%（4/52）;对照组出现并发症2例（肱骨头坏死、骨折不愈合各1例），并发症发生率为3.85%（2/52）。两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（χ2=0.177，P=0.400）。
3 讨论
由于老年人骨质疏松、骨量丧失、骨皮质变薄，且其行动能力差，故在外伤作用下极易出现PHF，并以三、四部分骨折较为常见，临床治疗难度较大[6]。目前普遍认为，针对可耐受手术的老年PHF者应优先选取手术治疗，并应在维持肱骨头血运、防止软组织进一步损伤的情况下，最大限度促使骨折复位，保障其稳定性，以缓解患者疼痛，利于患者早日行功能锻炼，进而促进肩关节功快速恢复[7～8]。
目前切开复位锁定板固定为PHF治疗中常用术式，该术式术野清晰，可于直视状态下对骨折实施复位与固定，钢板、螺钉两者间可形成角稳定支架系统，利于降低术后内固定松动及复位丢失风险，同时该术式可保留骨量，利于促进肱骨近端解剖重建，利于肩关节术后康复[9～10]。临床实践发现，虽然切开复位锁定板固定治疗PHF疗效确切，但其存在创伤大、肱骨头坏死等并发症多等弊端[11]。近年来医学研究者对人体解剖结构、生物功能的认知不断加深，促使HHR逐渐应用于PHF治疗中，并为该类复杂性骨折患者提供了新的治疗选择[12]。HHR可避免复杂的PHF复位步骤，且剥离软组织程度轻，通过人工假体代替原有解剖结构，利于短期内快速缓解患者疼痛，促进患者术后功能锻炼，且不会出现骨折不愈合、肱骨头坏死等现象，术中正确置入假体并良好固定大、小结节为保障手术成功的重点所在[13～14]。戴海峰等[15]观察了老年PHF患者应用ORIF、HHR治疗的近期临床疗效，结果发现，与切开复位锁定板固定相比，HHR更利于促进患者肩关节活动度早日恢复，疼痛缓解程度更佳。本研究发现，与对照组相比，观察组术中出血量、手术时间相对较少，术后Constant评分相对较高，VAS评分、EQ-5D评分指数相对较低，且两组并发症发生率相比差异无统计学意义，由此可见，老年PHF患者接受HHR治疗效果确切且安全性较高，利于快速减轻患者疼痛，促进肩关节功能恢复，加快骨折愈合，促进患者生活质量的恢复。
综上所述，HHR治疗老年PHF，创伤小、并发症少，利于快速缓解患者疼痛，加快肩关节功能恢复，提升患者生活质量。
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[1] 曾周景，叶建华，谭 通，等.肱骨近端骨折锁定钢板内固定术后影响肩关节功能的相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2016，24（16）：1462-1465.
[2] 于浩然，汤 健，华兴一，等.锁定钢板内固定与半肩关节置换治疗老年人粉碎性肱骨近端骨折疗效的Meta分析[J].安徽医学，2016，37（12）：1504-1508.
[3] 唐宏超，金 辉，曾忠友，等.复杂肱骨近端骨折人工肱骨头置换术中肩袖重建的长期疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（9）：932-935.
[4] 匡志平，卢卫忠，王加俊，等.三角肌外側小切口切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折[J].中华创伤杂志，2017，33（8）：698-702.
[5] 许立新，张 斌，刘 岗，等.人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端粉碎骨折[J].中国矫形外科杂志，2016，24（12）：1142-1145.
[6] 尚福亮，张庆民，陈 华，等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折近期效果[J].临床骨科杂志，2016，19（2）：185-188.
[7] 胡茂华，汪海滨，史法见，等.人工肱骨头假体置换与锁定板治疗复杂肱骨近端骨折的疗效对比[J].创伤外科杂志，2018，20（2）：107-110.
[8] 罗登科，陈 垦，秦 平，等.反式肩关节置换与切开复位钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折骨不连的效果比较[J].中国组织工程研究，2018，22（15）：2327-2332.
[9] 谢晓涛，周军杰，吕 顺，等.老年肱骨近端骨折患者的锁定加压钢板内固定与人工肱骨头置换疗效对比分析[J].中国骨与关节杂志，2016，5（9）：647-652.
[10] 索南昂秀，唐炜东，王 军，等.应用切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术治疗老年肱骨近端骨折的临床效果[J].中国医药导报，2017，14（30）：78-80.
[11] 杨 寅，唐永亮，张延平，等.同期双侧人工肱骨头置换治疗双侧肱骨近端粉碎性骨折1例报告[J].实用骨科杂志，2016，22（5）：473-474.
[12] 王克平，李智明，周海宇，等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端三、四部分骨折疗效分析[J].中国临床解剖学杂志，2016，34（1）：104-107.
[13] 周金华，杨 栋，戴 峰，等.锁定钢板内固定和人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的疗效分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（21）：102-104.
[14] 陈豪杰，施慧峰，王 嘉，等.锁定钢板内固定与人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的Meta分析[J].创伤外科杂志，2017，19（9）：666-672.
[15] 戴海峰，李 嘉，王智慧，等.两种术式治疗老年肱骨近端骨折的近期疗效[J].临床骨科杂志，2018，21（1）：79-81.