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【摘要】 目的 分析我院重症监护中心(ICU)中急性肾功能衰竭(ARF)的临床特点。方法 回顾2005年10月30日至2008年5月30日在我院ICU中87例ARF患者的病例资料,分院内及社区两组,比较分析其发病年龄、病因、合并症以及转归等临床特点。结果 院内组及社区组均以肾前性ARF为主,比例分别为73.17%和56.52%;院内组肾性ARF基本为医源性的,社区组肾性ARF主要与本身疾病有关;ICU的ARF患者死亡率较高(58.62%),院内组死亡率为70.73%明显高于社区组(47.83%),然而社区组ARF合并多器官功能衰竭的比例(39.13%)却明显高于院内组(17.07%)。结论 ICU中ARF患者多为肾前性,常合并多器官功能衰竭,院前ARF患者尤应注意有无合并多器官功能衰竭;对有ARF危险因素的住院患者应积极预防医源性ARF。
【关键词】急性肾功能衰竭;重症监护中心;多功能器官衰竭;医源性
Study on clinical characteristic in ICU hospitalized patients with acute renal failure
CHEN Jin hua,LIU Hai jun,XIE Min yuan,et al.Department of Nephrology,People’s Hospital of PanYu District,Guangzhou,511400,China
【Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristic of acute renal failure(ARF)in intensive care unit(ICU).Methods The medical records of 87 ARF patients who were received in ICU from October 30,2005 to May 30,2008 were reviewed and divided into two groups:hospital group and community group.Clinical characteristic of the two groups were compared and analyzed,including age,etiopathogenisis,complications,outcomes and so on.Results Hospital group and community group were mainly prerenal ARF,the ratio were 56.52%and 73.17%; intrinsic ARF of hospital group mostly were iatrogenic,while those of community group were caused by diseases themselves.Mortality of ARF patients in ICU was high(58.62%),but the rate of hospital group was 70.73%,which was significantly higher than community group(47.83%).However,the proportion of ARF with multiple organ failure in community group were 39.13%,which was significantly higher than the hospital group(17.07%).Conclusion ARF patients in ICU are mainly prerenal,often complicated by multiple organ failure,and pre hospital ARF patients should be kept one more eye on the complicated multiple organ failure.The in hospital patients with ARF risk fators should be taken an active prevention from iatrogenic ARF.
【Key words】Acute renal failure;Intensive Care unit;Multiple organ failure;Iatrogenic
急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)能在短期内使患者的肾小球滤过率迅速下降,导致血肌酐和尿素氮水平增高,水、电解质和酸碱平衡失调,明显扰乱患者机体内环境,增加救治难度。虽然近年来危重症抢救技术得到了显著的提高,急性肾功能衰竭在重症监护中心(ICU)中发病率仍较高,国外文献报道为16%~17%[1],国内文献报道为28%左右[2],而且死亡率更高达51.9%~83%[3]。为提高ICU中急性肾功能衰竭抢救成功率,我们回顾了3年来ICU病房中87例诊断为ARF患者的病因、合并症以及转归等临床特点。
1 对象与方法
1.1 研究对象及分组
1.1.1 研究对象 2005年10月30日至2008年5月30日在我院ICU住院的ARF患者共87例,其中男61例(70.11%),女26例(29.89%),年龄为10~92岁,平均年龄(54.07±12.25)岁。
1.1.2 分组情况 将上述87例病例分为两组:社区组和院内组。分组标准为:将入院前及入院24 h内即出现ARF的患者列为社区组;将入院24 h内血肌酐正常,在住院期间出现ARF的患者列为院内组。其中,院内组有41例,男30例,女11例,社区组有46例,男31例,女15例。
1.2 研究方法
1.2.1 ARF的诊断标准 ARF诊断标准为血肌酐绝对值每日升高44.2 μmol/L,或在24~72 h内血肌酐值相对增加25%~100%[4]。
1.2.2 资料收集 包括:①一般情况:性别,年龄,既往病史,转归等;②辅助检查:血尿常规,肝肾功能,血尿电解质,血尿渗透压,血气分析,肾病理活检,心肺影像学资料或B超,静脉肾盂造影等;③合并多器官功能衰竭情况;④治疗情况:内科保守治疗,机械通气,血液净化治疗情况等。⑤电话随访资料:了解康复患者出院后是否有血液净化治疗。
1.2.3 鉴别肾前性、肾性、肾后性ARF ①肾前性:根据病史、体检,尿量,血尿电解质及渗透压情况,红细胞压积,内生肌酐清除率等指标判断;②肾性:除上述指标外,还包括自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、血清肌酶以及用药治疗史;③肾后性:包括肾B超,静脉肾盂造影以及腹部CT、MRI结果。
1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验;组间比较采用t检验,所有检验均使用SPSS 13.0版统计软件,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 发病情况 本组共87例ARF患者,其中男61例(70.11%),女26例(29.89%);对本组病例的年龄进行分组,20~60岁年龄阶段每10岁为一组,小于20岁和大于60岁各为一组,结果提示60岁以上为发病高峰年龄(见表1)。
表1
急性肾功能衰竭患者的年龄、性别
分布情况(例,%)
年龄组(岁)病例数男女
<202(1.85)11
20~298(9.26)62
30~3913(14.81)94
40~4911(12.96)83
50~5916(18.52)115
>6037(42.59)2611
2.2 病因分析 对院内组和社区组的ARF患者的病因按肾前性、肾性、肾后性进行分类比较,结果发现,这批ARF患者没有肾后性的。院内组以肾前性ARF为主(73.17%),而社区组也以肾前性ARF为主(56.52%),进一步分析差异无统计学意义(P>0.05),即两组ARF患者均以肾前性ARF为主(见表2)。进一步分别对两组肾性ARF患者的病因进行统计归类发现,院内组中,肾性ARF的病因基本为医源性,包括抗生素或造影剂:喹诺酮类(3例),甘露醇(2例),一代头孢(2例),克林霉素(2例),伏里康唑(1例),造影剂(1例)。社区组的肾性ARF的病因主要与原发疾病或毒物有关,如溶血(4例)、外伤(4例)、蛇咬伤(3例)、恶性肿瘤(3例)、恙虫病(2例)、一氧化碳中毒(1例)及除铁锈剂(1例)。
表2
急性肾功能衰竭患者的病因分析(例,%)
组别肾前性肾性χ2值P值
院内组30(73.17)11(26.83)
社区组26(56.52)20(43.48)
合计56312.620.106(>0.05)
2.3 转归情况 本组87例ARF患者中,病情有好转的有36例(包括血肌酐下降或者血肌酐无明显下降仍需继续服药或透析治疗),死亡有51例,死亡率为58.62%。对院内、社区两组ARF患者的转归进行比较,发现院内组死亡率为70.73%明显高于社区组(47.83%),其差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。
表3
急性肾功能衰竭患者的转归分析(例,%)
组别好转死亡χ2值P值
院内组12(29.27)29(70.73)
社区组24(52.17)22(47.83)
合计36514.6890.03(<0.05)
2.4 合并多器官功能衰竭情况 本组87例ARF患者中共有25例(28.74%)合并多器官功能衰竭,其中院内组有7例(17.07%),社区组有18例(39.13%),其差异有统计学意义(P<0.05),即社区组ARF合并多器官功能衰竭的比例明显高于院内组(见表4)。
表4
急性肾功能衰竭合并多器官功能衰竭情况(例,%)
组别有多器官功能衰竭无多器官功能衰竭 χ2值P值
院内组7(17.07)34(82.83)
社区组18(39.13)28(60.87)
合计25624.850.028(<0.05)
2.5 急性肾功能衰竭需要长期血液透析的情况 对好转的36例患者电话随访以了解他们是否需要长期血液透析,结果发现,仅6例出院后仍需进行血液透析(16.67%),其中3例透析3~6个月后肾功能基本恢复而结束透析,另外 3例仍持续透析(8.33%),其中1例后来改为腹膜透析。这3例需长期血液透析的患者的均是社区组的肾性ARF。
3 讨论
ARF是ICU常见危重症之一,有较高的发病率和死亡率,发病率在30%以上,死亡率可达50%~60%[5,6]。尽管ICU的床边血液净化技术在近几年有长足的进步,但ARF患者的死亡率未见有明显下降。本文回顾了近3年来在ICU诊断为ARF的病例共87例,其死亡率高达58.62%,与国内其他单位报道的相似[2]。国外有文献报道“转入ICU前已住院”是ICU住院的ARF患者死亡率的独立危险因素[7],本文结果显示院内组死亡率明显高于社区组,与其报道结果相似,这提示对于院内发生的ARF需及时分析并解决其病因,并积极处理合并症,方能降低死亡率。
国外报道大于60岁的ARF患者占同期ARF患者的60%左右,而国内的比例为30%左右[2,8],本文为42.59%,与国内报道相似。这提示高龄ARF患者有更易转入ICU的风险,有更高的死亡率。这可能是因为老年人的基础健康状况较差,多合并有高血压、糖尿病、心脏病等情况,同时其肾结构退化性改变更明显,肾功能较年轻人明显减退。当存在危害肾功能的外在因素时,老年人的肾功能常处于不稳定状态,容易出现ARF。因此,老年人不仅容易出现ARF,而且一旦出现则病情较重,死亡率较高,需予重视。
进一步分析ICU病房中ARF患者的病因发现肾后性ARF很少需转入ICU治疗,这可能与肾后性ARF的病情普遍较轻且在解决肾后性因素后肾功能可好转有关。然而,不论ARF患者在转入ICU前住院与否,他们的病因均以肾前性为主,院内组和社区组的比例分别为73.17%和56.52%,与国外文献报道的相似[9],但明显高于国内文献的报道[8]。肾前性因素有很多,包括任何可导致肾血供减少的情况,如感染性休克、急性重症胰腺炎、心血管疾病等。如出现这些情况时应积极改善血压及肾血供,尽量避免ARF发生。本文进一步对肾性ARF的病因总结发现,院内发生的肾性ARF基本为医源性,包括药物或造影剂,而入院前发生的肾性ARF主要与本身疾病或毒物有关,这提示对于有ARF危险因素的住院患者应当谨慎使用药物,尽量避免医源性ARF。
ICU住院患者多合并多器官功能障碍或衰竭,本文87例ARF患者中就有25例合并多器官功能衰竭,将近三分之一。进一步分析发现,虽然院内组ARF患者死亡率高,但其合并多器官功能衰竭的患者却明显低于社区组,其差异有统计学意义。这可能是本文未将已出现休克、心力衰竭而未发生多器官功能损害的患者列为多器官功能衰竭,院内组虽然合并多器官功能衰竭的不多,但可能合并休克、心力衰竭的较多,故死亡率较高。另一方面,既然社区组ARF合并多器官功能衰竭的较多,我们在处理院前发生ARF患者时也应留意其全身情况,毕竟其死亡率较低,经积极处理后好转的机率较高。
有学者认为大部分ICU住院的急性肾衰竭患者需要长期维持透析[10]。但本文对好转的36例患者电话随访发现,仅有6例(16.67%)出院后需继续血液透析,但仅有3例(8.33%)需长期透析治疗,其中1例改为腹膜透析。这3例需长期透析治疗的均为社区组的肾性ARF。
综上所述,ICU住院的ARF患者主要为高龄人群,以肾前性为主,常合并多器官功能衰竭,院前出现ARF的患者尤应注意有无合并多器官功能衰竭。对有ARF危险因素的住院患者应谨慎用药,以避免医源性ARF。
参考文献
[1] Schrier R W,Wang W,Poole B,et al.Acute renal failure:definitions,diagnosis,Pathogenesis,and therapy.J Clin Invest,2004,114:5 14.
[2] 张琳琳,刘宝,周树生,等.重症医学科病房89例急性肾功能衰竭临床分析.安徽医药,2006,10(8):599 600.
[3] Naveen S,Shubhada N A,Murray L L.Acute ranal failure.JAMA,2003,289:747 751.
[4] 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社,536 41.
[5] Star R A.Treatmentof acute renal failure.Kidney Int,1998,54:1818 31.
[6] Schaefer J H,Jochimsen F,Keller F,et al.Outcome prediction of acute renal failure inmedical intensive care.Intensive Care Med,1991,17:19 24.
[7] 柴文昭,杜斌,莫小丽,等.危重患者急性肾功能不全死亡相关因素分析.中国危重病急救医学,2003,15(9):563 65.
[8] 王悦,崔专,范敏华.住院患者中急性肾功能衰竭的流行病学和病因学分析.中国危重病急救医学,2005,17(2):117 20.
[9] Ravindra L M,Glenn M C.Acute renal failure definitions and classification time for change.J Am SocNephrol,2003,14:2178 87.
[10] Levy L,Julie Morgan,Edwina Brown.牛津临床透析手册.人民卫生出版社,7.
【关键词】急性肾功能衰竭;重症监护中心;多功能器官衰竭;医源性
Study on clinical characteristic in ICU hospitalized patients with acute renal failure
CHEN Jin hua,LIU Hai jun,XIE Min yuan,et al.Department of Nephrology,People’s Hospital of PanYu District,Guangzhou,511400,China
【Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristic of acute renal failure(ARF)in intensive care unit(ICU).Methods The medical records of 87 ARF patients who were received in ICU from October 30,2005 to May 30,2008 were reviewed and divided into two groups:hospital group and community group.Clinical characteristic of the two groups were compared and analyzed,including age,etiopathogenisis,complications,outcomes and so on.Results Hospital group and community group were mainly prerenal ARF,the ratio were 56.52%and 73.17%; intrinsic ARF of hospital group mostly were iatrogenic,while those of community group were caused by diseases themselves.Mortality of ARF patients in ICU was high(58.62%),but the rate of hospital group was 70.73%,which was significantly higher than community group(47.83%).However,the proportion of ARF with multiple organ failure in community group were 39.13%,which was significantly higher than the hospital group(17.07%).Conclusion ARF patients in ICU are mainly prerenal,often complicated by multiple organ failure,and pre hospital ARF patients should be kept one more eye on the complicated multiple organ failure.The in hospital patients with ARF risk fators should be taken an active prevention from iatrogenic ARF.
【Key words】Acute renal failure;Intensive Care unit;Multiple organ failure;Iatrogenic
急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)能在短期内使患者的肾小球滤过率迅速下降,导致血肌酐和尿素氮水平增高,水、电解质和酸碱平衡失调,明显扰乱患者机体内环境,增加救治难度。虽然近年来危重症抢救技术得到了显著的提高,急性肾功能衰竭在重症监护中心(ICU)中发病率仍较高,国外文献报道为16%~17%[1],国内文献报道为28%左右[2],而且死亡率更高达51.9%~83%[3]。为提高ICU中急性肾功能衰竭抢救成功率,我们回顾了3年来ICU病房中87例诊断为ARF患者的病因、合并症以及转归等临床特点。
1 对象与方法
1.1 研究对象及分组
1.1.1 研究对象 2005年10月30日至2008年5月30日在我院ICU住院的ARF患者共87例,其中男61例(70.11%),女26例(29.89%),年龄为10~92岁,平均年龄(54.07±12.25)岁。
1.1.2 分组情况 将上述87例病例分为两组:社区组和院内组。分组标准为:将入院前及入院24 h内即出现ARF的患者列为社区组;将入院24 h内血肌酐正常,在住院期间出现ARF的患者列为院内组。其中,院内组有41例,男30例,女11例,社区组有46例,男31例,女15例。
1.2 研究方法
1.2.1 ARF的诊断标准 ARF诊断标准为血肌酐绝对值每日升高44.2 μmol/L,或在24~72 h内血肌酐值相对增加25%~100%[4]。
1.2.2 资料收集 包括:①一般情况:性别,年龄,既往病史,转归等;②辅助检查:血尿常规,肝肾功能,血尿电解质,血尿渗透压,血气分析,肾病理活检,心肺影像学资料或B超,静脉肾盂造影等;③合并多器官功能衰竭情况;④治疗情况:内科保守治疗,机械通气,血液净化治疗情况等。⑤电话随访资料:了解康复患者出院后是否有血液净化治疗。
1.2.3 鉴别肾前性、肾性、肾后性ARF ①肾前性:根据病史、体检,尿量,血尿电解质及渗透压情况,红细胞压积,内生肌酐清除率等指标判断;②肾性:除上述指标外,还包括自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、血清肌酶以及用药治疗史;③肾后性:包括肾B超,静脉肾盂造影以及腹部CT、MRI结果。
1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验;组间比较采用t检验,所有检验均使用SPSS 13.0版统计软件,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 发病情况 本组共87例ARF患者,其中男61例(70.11%),女26例(29.89%);对本组病例的年龄进行分组,20~60岁年龄阶段每10岁为一组,小于20岁和大于60岁各为一组,结果提示60岁以上为发病高峰年龄(见表1)。
表1
急性肾功能衰竭患者的年龄、性别
分布情况(例,%)
年龄组(岁)病例数男女
<202(1.85)11
20~298(9.26)62
30~3913(14.81)94
40~4911(12.96)83
50~5916(18.52)115
>6037(42.59)2611
2.2 病因分析 对院内组和社区组的ARF患者的病因按肾前性、肾性、肾后性进行分类比较,结果发现,这批ARF患者没有肾后性的。院内组以肾前性ARF为主(73.17%),而社区组也以肾前性ARF为主(56.52%),进一步分析差异无统计学意义(P>0.05),即两组ARF患者均以肾前性ARF为主(见表2)。进一步分别对两组肾性ARF患者的病因进行统计归类发现,院内组中,肾性ARF的病因基本为医源性,包括抗生素或造影剂:喹诺酮类(3例),甘露醇(2例),一代头孢(2例),克林霉素(2例),伏里康唑(1例),造影剂(1例)。社区组的肾性ARF的病因主要与原发疾病或毒物有关,如溶血(4例)、外伤(4例)、蛇咬伤(3例)、恶性肿瘤(3例)、恙虫病(2例)、一氧化碳中毒(1例)及除铁锈剂(1例)。
表2
急性肾功能衰竭患者的病因分析(例,%)
组别肾前性肾性χ2值P值
院内组30(73.17)11(26.83)
社区组26(56.52)20(43.48)
合计56312.620.106(>0.05)
2.3 转归情况 本组87例ARF患者中,病情有好转的有36例(包括血肌酐下降或者血肌酐无明显下降仍需继续服药或透析治疗),死亡有51例,死亡率为58.62%。对院内、社区两组ARF患者的转归进行比较,发现院内组死亡率为70.73%明显高于社区组(47.83%),其差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。
表3
急性肾功能衰竭患者的转归分析(例,%)
组别好转死亡χ2值P值
院内组12(29.27)29(70.73)
社区组24(52.17)22(47.83)
合计36514.6890.03(<0.05)
2.4 合并多器官功能衰竭情况 本组87例ARF患者中共有25例(28.74%)合并多器官功能衰竭,其中院内组有7例(17.07%),社区组有18例(39.13%),其差异有统计学意义(P<0.05),即社区组ARF合并多器官功能衰竭的比例明显高于院内组(见表4)。
表4
急性肾功能衰竭合并多器官功能衰竭情况(例,%)
组别有多器官功能衰竭无多器官功能衰竭 χ2值P值
院内组7(17.07)34(82.83)
社区组18(39.13)28(60.87)
合计25624.850.028(<0.05)
2.5 急性肾功能衰竭需要长期血液透析的情况 对好转的36例患者电话随访以了解他们是否需要长期血液透析,结果发现,仅6例出院后仍需进行血液透析(16.67%),其中3例透析3~6个月后肾功能基本恢复而结束透析,另外 3例仍持续透析(8.33%),其中1例后来改为腹膜透析。这3例需长期血液透析的患者的均是社区组的肾性ARF。
3 讨论
ARF是ICU常见危重症之一,有较高的发病率和死亡率,发病率在30%以上,死亡率可达50%~60%[5,6]。尽管ICU的床边血液净化技术在近几年有长足的进步,但ARF患者的死亡率未见有明显下降。本文回顾了近3年来在ICU诊断为ARF的病例共87例,其死亡率高达58.62%,与国内其他单位报道的相似[2]。国外有文献报道“转入ICU前已住院”是ICU住院的ARF患者死亡率的独立危险因素[7],本文结果显示院内组死亡率明显高于社区组,与其报道结果相似,这提示对于院内发生的ARF需及时分析并解决其病因,并积极处理合并症,方能降低死亡率。
国外报道大于60岁的ARF患者占同期ARF患者的60%左右,而国内的比例为30%左右[2,8],本文为42.59%,与国内报道相似。这提示高龄ARF患者有更易转入ICU的风险,有更高的死亡率。这可能是因为老年人的基础健康状况较差,多合并有高血压、糖尿病、心脏病等情况,同时其肾结构退化性改变更明显,肾功能较年轻人明显减退。当存在危害肾功能的外在因素时,老年人的肾功能常处于不稳定状态,容易出现ARF。因此,老年人不仅容易出现ARF,而且一旦出现则病情较重,死亡率较高,需予重视。
进一步分析ICU病房中ARF患者的病因发现肾后性ARF很少需转入ICU治疗,这可能与肾后性ARF的病情普遍较轻且在解决肾后性因素后肾功能可好转有关。然而,不论ARF患者在转入ICU前住院与否,他们的病因均以肾前性为主,院内组和社区组的比例分别为73.17%和56.52%,与国外文献报道的相似[9],但明显高于国内文献的报道[8]。肾前性因素有很多,包括任何可导致肾血供减少的情况,如感染性休克、急性重症胰腺炎、心血管疾病等。如出现这些情况时应积极改善血压及肾血供,尽量避免ARF发生。本文进一步对肾性ARF的病因总结发现,院内发生的肾性ARF基本为医源性,包括药物或造影剂,而入院前发生的肾性ARF主要与本身疾病或毒物有关,这提示对于有ARF危险因素的住院患者应当谨慎使用药物,尽量避免医源性ARF。
ICU住院患者多合并多器官功能障碍或衰竭,本文87例ARF患者中就有25例合并多器官功能衰竭,将近三分之一。进一步分析发现,虽然院内组ARF患者死亡率高,但其合并多器官功能衰竭的患者却明显低于社区组,其差异有统计学意义。这可能是本文未将已出现休克、心力衰竭而未发生多器官功能损害的患者列为多器官功能衰竭,院内组虽然合并多器官功能衰竭的不多,但可能合并休克、心力衰竭的较多,故死亡率较高。另一方面,既然社区组ARF合并多器官功能衰竭的较多,我们在处理院前发生ARF患者时也应留意其全身情况,毕竟其死亡率较低,经积极处理后好转的机率较高。
有学者认为大部分ICU住院的急性肾衰竭患者需要长期维持透析[10]。但本文对好转的36例患者电话随访发现,仅有6例(16.67%)出院后需继续血液透析,但仅有3例(8.33%)需长期透析治疗,其中1例改为腹膜透析。这3例需长期透析治疗的均为社区组的肾性ARF。
综上所述,ICU住院的ARF患者主要为高龄人群,以肾前性为主,常合并多器官功能衰竭,院前出现ARF的患者尤应注意有无合并多器官功能衰竭。对有ARF危险因素的住院患者应谨慎用药,以避免医源性ARF。
参考文献
[1] Schrier R W,Wang W,Poole B,et al.Acute renal failure:definitions,diagnosis,Pathogenesis,and therapy.J Clin Invest,2004,114:5 14.
[2] 张琳琳,刘宝,周树生,等.重症医学科病房89例急性肾功能衰竭临床分析.安徽医药,2006,10(8):599 600.
[3] Naveen S,Shubhada N A,Murray L L.Acute ranal failure.JAMA,2003,289:747 751.
[4] 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社,536 41.
[5] Star R A.Treatmentof acute renal failure.Kidney Int,1998,54:1818 31.
[6] Schaefer J H,Jochimsen F,Keller F,et al.Outcome prediction of acute renal failure inmedical intensive care.Intensive Care Med,1991,17:19 24.
[7] 柴文昭,杜斌,莫小丽,等.危重患者急性肾功能不全死亡相关因素分析.中国危重病急救医学,2003,15(9):563 65.
[8] 王悦,崔专,范敏华.住院患者中急性肾功能衰竭的流行病学和病因学分析.中国危重病急救医学,2005,17(2):117 20.
[9] Ravindra L M,Glenn M C.Acute renal failure definitions and classification time for change.J Am SocNephrol,2003,14:2178 87.
[10] Levy L,Julie Morgan,Edwina Brown.牛津临床透析手册.人民卫生出版社,7.