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摘要：目的：探讨关节镜辅助下手术治疗膝关节半月板损伤的围手术期护理方法及近期疗效。方法：自2013年4月至2014年4月，共手术治疗40例单纯的膝关节半月板损伤。术后抬高患肢，局部冰敷，出院前做好出院指导，鼓励康复锻炼。结果：膝关节半月板损伤全部患者均获得随访，术后无切口愈合不良和感染等早期并发症，36例膝关节功能完全正常，2例活动范围0°～110°，HSS术后评分88.2±4.1。结论：在治疗膝关节半月板损伤时，采用关节镜辅助下半月板修整手术，具有创伤小、可同时处理关节腔内的其他损伤等优势，可以获得膝关节良好功能的近期疗效。及时准确的围手术期护理对确保手术疗效和防止手术并发症起了积极地促进作用。
关键词：膝关节，半月板，关节镜手术，治疗，护理
膝关节半月板损伤属于膝关节内损伤，治疗不当极易导致关节疼痛和逐渐加重的关节功能障碍。传统的保守治疗不易恢复患者膝关节功能，开放手术存在创伤大、术后康复时间长及容易出现并发症等缺陷。2013年4月～2014年4月，作者所在疼痛康复医院在关节镜辅助下，对38例单纯的膝关节半月板损伤进行微创的关节镜手术治疗，取得了较好的近期疗效。在围手术期，及时准确的护理对确保手术疗效和防止并发症起到了重要的促进作用，现对其初步应用总结如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组40例，男20例，女20例，年龄32～58岁；其中车祸伤6例，运动损伤14例，无明显诱因20例，所有病例均为闭合性损伤；症状持续时间1～180天。合并膝关节骨折和交叉韧带损伤的病例未进入本组统计范围。
1.2 术前准备和护理
（1）观察生命体征：入院时要密切观察生命体征变化，注意防止漏诊其他重要系统的损伤。（2）观察患肢肿胀和血供：详细询问损伤过程和体格检查，判断肢体神经和血管是否受损。（3）了解有无基础性病变：如高血压和糖尿病。（4）完善术前检查：术前常规摄患膝后正侧位X线片，常规进行MRI检查以更详细了解膝关节内情况，以及合并损伤，从而有助于手术方案的确定。（5）心理护理：消除患者紧张情绪，解释手术的必要性。（6）掌握功能锻炼：术前正确掌握股四头肌收缩等功能锻炼，对于术后康复有重要意义。
1.3 手术方法
（1）选用硬膜外麻醉，控制室温20℃，患肢驱血后常规用大腿止血带，压力为280～300mmHg，首次使用时间不超过90min，否则应放松10min后继续使用。（2）首先选择膝关节镜的前方内外侧标准切口进行关节腔探查。探查时详细了解关节内结构，如骨折块形态、移位方向和程度，以及是否存在游离的小骨块、软骨块、半月板损伤和前后交叉韧带体部或股骨髁间窝处的损伤等。（3）根据术前检查和术中观察，决定手术方式。对于单纯的膝关节半月板损伤，若滑膜组织增生影响操作，可以适当的切除，例如滑膜皱襞部分，若分析疼痛予滑膜组织增生无关，或者滑膜组织增生不影响操作时可以保留滑膜组织。手术可以采用特殊的半月板缝合器械，或者是普通穿刺针辅助下的缝合术。术毕常规留置关节腔负压引流装置。
1.4 术后护理
1.4.1 术后在院护理
（1）患膝的处理：患膝弹力绷带适度加压，并结合患膝冰敷48h，以达到止血和减轻疼痛的目的。在此期间注意观察患肢肿胀情况和肢端血供与感觉变化。（2）关节腔引流：关节腔负压引流装置于术后12h开放负压，注意观察引流量和引流物颜色，一般术后24h拔出，若引流量>50ml/h或颜色鲜红，则需要立即报告医生以及时止血处理。（3）抬高患肢：根据术中情况选用下肢长腿夹板或石膏托进行固定，适当抬高患肢以利于消肿。（4）功能锻炼：术后麻醉反应消失后即嘱患者进行非制动关节活动，尽可能早的练习患肢股四头肌静力收缩，术后第2天开始进行患肢直腿抬高，防止股四头肌萎缩，同时利于患肢消肿，避免下肢血栓形成，一般术后1d即开始逐渐无痛的主动屈伸患膝。（5）患肢负重行走：术后48h内下床扶拐行走时需夹板保护患肢，可以早期负重行走。（6）其他：包括术后常规抗炎和止血等。
1.4.2 出院指导：包括拆线、复诊时间和功能训练建议等。
2.结果
40例患者全部获得随访，随访12～18个月（15±2）；外侧半月板前角修整10例，外侧半月板体部15例，内侧半月板后角10例，内侧半月板体部5例。术后38例膝关节功能活动范围0°～120°，2例活动范围0°～100°，根据HSS评分，本组术后总评分为88.2±4.1。所有患者无严重的早期并发症，包括皮肤坏死、下肢血栓、组织感染、骨筋膜间室综合征等。在随访期间也未观察到创伤性膝关节炎和膝关节内翻、外翻畸形。
3.讨论
半月板组织是膝关节的重要结构，具有传播负荷、吸收震荡、减少应力、提高关节稳定性、限制膝关节过伸、过屈，以及协助营养和润滑关节等功能【1】。运动时由于股骨髁与胫骨平台之间的摩擦，挤压和扭转时引起关节软骨面的摩擦，甚至股骨内外髁软骨骨折，造成严重的膝关节损伤【2】。近年来，关节镜技术的深入发展，为微创治疗膝关节半月板损伤提供了新的途径。该技术优势包括：（1）直接提供良好的关节内视镜，准确了解关节内各结构的损伤；（2）在特殊器械的帮助下，能准确复位损伤半月板，从而稳定的缝合半月板，保留了半月板的功能；（3）直接观察半月板的稳定程度，以及判断膝关节在屈曲活动时，前、后交叉韧带的张力是否正常，这对术后康复很重要；（4）可以直接清除脱落的软骨片、小骨片和血凝块等；（5）可以同时处理关节腔内发现的其他损伤病变，如关节软骨缺损；（6）切口小、手术时间短、感染机会小；（7）整个手术创伤小，术后患者康复快，住院时间减少，关节功能恢复满意。因此，该手术值得推广应用。
对于术后管理，我们采用下列方法：（1）常规留置关节腔负压引流装置，避免关节腔术后积血；（2）常规术后使用下肢长腿夹板固定伸膝位，避免引起关节腔内早期活动性出血，并促进创伤反应消退；（3）提倡膝关节早期冰敷，减轻出血、并有助于止痛；（4）鼓励早期功能锻炼，从直腿抬高、股四头肌静力性收缩和足趾活动开始，逐渐加强力量与频次；（5）在术后1天早起开始膝关节屈曲锻炼，初期需在康复医师指导下进行，由于早期进行关节适度活动，对减缓关节软骨退变、促进组织愈合和防止膝软骨粘连具有重要作用；（6）术后下床行走时膝关节要伸直位固定6周，3月内避免膝关节负重下蹲。
参考文献：
[1]冯建来，赵艳玲，支世保，等.关节镜下治疗半月板损伤40例临床观察[J].中国疗养医学，2013，22（1）：46.
[2]蔡海清，王志刚.关节镜治疗儿童盘状半月板损伤46例报道[J].中华临床医师杂志：电子版，2011，5（24）：7306.
关键词：膝关节，半月板，关节镜手术，治疗，护理
膝关节半月板损伤属于膝关节内损伤，治疗不当极易导致关节疼痛和逐渐加重的关节功能障碍。传统的保守治疗不易恢复患者膝关节功能，开放手术存在创伤大、术后康复时间长及容易出现并发症等缺陷。2013年4月～2014年4月，作者所在疼痛康复医院在关节镜辅助下，对38例单纯的膝关节半月板损伤进行微创的关节镜手术治疗，取得了较好的近期疗效。在围手术期，及时准确的护理对确保手术疗效和防止并发症起到了重要的促进作用，现对其初步应用总结如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组40例，男20例，女20例，年龄32～58岁；其中车祸伤6例，运动损伤14例，无明显诱因20例，所有病例均为闭合性损伤；症状持续时间1～180天。合并膝关节骨折和交叉韧带损伤的病例未进入本组统计范围。
1.2 术前准备和护理
（1）观察生命体征：入院时要密切观察生命体征变化，注意防止漏诊其他重要系统的损伤。（2）观察患肢肿胀和血供：详细询问损伤过程和体格检查，判断肢体神经和血管是否受损。（3）了解有无基础性病变：如高血压和糖尿病。（4）完善术前检查：术前常规摄患膝后正侧位X线片，常规进行MRI检查以更详细了解膝关节内情况，以及合并损伤，从而有助于手术方案的确定。（5）心理护理：消除患者紧张情绪，解释手术的必要性。（6）掌握功能锻炼：术前正确掌握股四头肌收缩等功能锻炼，对于术后康复有重要意义。
1.3 手术方法
（1）选用硬膜外麻醉，控制室温20℃，患肢驱血后常规用大腿止血带，压力为280～300mmHg，首次使用时间不超过90min，否则应放松10min后继续使用。（2）首先选择膝关节镜的前方内外侧标准切口进行关节腔探查。探查时详细了解关节内结构，如骨折块形态、移位方向和程度，以及是否存在游离的小骨块、软骨块、半月板损伤和前后交叉韧带体部或股骨髁间窝处的损伤等。（3）根据术前检查和术中观察，决定手术方式。对于单纯的膝关节半月板损伤，若滑膜组织增生影响操作，可以适当的切除，例如滑膜皱襞部分，若分析疼痛予滑膜组织增生无关，或者滑膜组织增生不影响操作时可以保留滑膜组织。手术可以采用特殊的半月板缝合器械，或者是普通穿刺针辅助下的缝合术。术毕常规留置关节腔负压引流装置。
1.4 术后护理
1.4.1 术后在院护理
（1）患膝的处理：患膝弹力绷带适度加压，并结合患膝冰敷48h，以达到止血和减轻疼痛的目的。在此期间注意观察患肢肿胀情况和肢端血供与感觉变化。（2）关节腔引流：关节腔负压引流装置于术后12h开放负压，注意观察引流量和引流物颜色，一般术后24h拔出，若引流量>50ml/h或颜色鲜红，则需要立即报告医生以及时止血处理。（3）抬高患肢：根据术中情况选用下肢长腿夹板或石膏托进行固定，适当抬高患肢以利于消肿。（4）功能锻炼：术后麻醉反应消失后即嘱患者进行非制动关节活动，尽可能早的练习患肢股四头肌静力收缩，术后第2天开始进行患肢直腿抬高，防止股四头肌萎缩，同时利于患肢消肿，避免下肢血栓形成，一般术后1d即开始逐渐无痛的主动屈伸患膝。（5）患肢负重行走：术后48h内下床扶拐行走时需夹板保护患肢，可以早期负重行走。（6）其他：包括术后常规抗炎和止血等。
1.4.2 出院指导：包括拆线、复诊时间和功能训练建议等。
2.结果
40例患者全部获得随访，随访12～18个月（15±2）；外侧半月板前角修整10例，外侧半月板体部15例，内侧半月板后角10例，内侧半月板体部5例。术后38例膝关节功能活动范围0°～120°，2例活动范围0°～100°，根据HSS评分，本组术后总评分为88.2±4.1。所有患者无严重的早期并发症，包括皮肤坏死、下肢血栓、组织感染、骨筋膜间室综合征等。在随访期间也未观察到创伤性膝关节炎和膝关节内翻、外翻畸形。
3.讨论
半月板组织是膝关节的重要结构，具有传播负荷、吸收震荡、减少应力、提高关节稳定性、限制膝关节过伸、过屈，以及协助营养和润滑关节等功能【1】。运动时由于股骨髁与胫骨平台之间的摩擦，挤压和扭转时引起关节软骨面的摩擦，甚至股骨内外髁软骨骨折，造成严重的膝关节损伤【2】。近年来，关节镜技术的深入发展，为微创治疗膝关节半月板损伤提供了新的途径。该技术优势包括：（1）直接提供良好的关节内视镜，准确了解关节内各结构的损伤；（2）在特殊器械的帮助下，能准确复位损伤半月板，从而稳定的缝合半月板，保留了半月板的功能；（3）直接观察半月板的稳定程度，以及判断膝关节在屈曲活动时，前、后交叉韧带的张力是否正常，这对术后康复很重要；（4）可以直接清除脱落的软骨片、小骨片和血凝块等；（5）可以同时处理关节腔内发现的其他损伤病变，如关节软骨缺损；（6）切口小、手术时间短、感染机会小；（7）整个手术创伤小，术后患者康复快，住院时间减少，关节功能恢复满意。因此，该手术值得推广应用。
对于术后管理，我们采用下列方法：（1）常规留置关节腔负压引流装置，避免关节腔术后积血；（2）常规术后使用下肢长腿夹板固定伸膝位，避免引起关节腔内早期活动性出血，并促进创伤反应消退；（3）提倡膝关节早期冰敷，减轻出血、并有助于止痛；（4）鼓励早期功能锻炼，从直腿抬高、股四头肌静力性收缩和足趾活动开始，逐渐加强力量与频次；（5）在术后1天早起开始膝关节屈曲锻炼，初期需在康复医师指导下进行，由于早期进行关节适度活动，对减缓关节软骨退变、促进组织愈合和防止膝软骨粘连具有重要作用；（6）术后下床行走时膝关节要伸直位固定6周，3月内避免膝关节负重下蹲。
参考文献：
[1]冯建来，赵艳玲，支世保，等.关节镜下治疗半月板损伤40例临床观察[J].中国疗养医学，2013，22（1）：46.
[2]蔡海清，王志刚.关节镜治疗儿童盘状半月板损伤46例报道[J].中华临床医师杂志：电子版，2011，5（24）：7306.