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[摘要] 目的 探讨支架联合腹腔镜Ⅰ期吻合术在左结直肠癌合并肠梗阻中的应用。 方法 将2013年5月～2016年9月在廉江市人民医院普通外科治疗的64例左结直肠癌合并肠梗阻患者分为A组（32例）和B组（32例）。A组采用支架联合腹腔镜Ⅰ期吻合术，B组采用Hartmann术联合Ⅱ期吻合术。统计两组相关手术数据（术后排气时间和总住院时间等）和并发症发生情况（吻合口瘘和切口感染等），采用χ2检验等分析数据。 结果 A组和B组的总住院时间分别为（18.55±2.62）d和（21.27±3.56）d，总住院费用分别为（7.03±0.26）万和（6.07±0.32）万，临床受益评分分别为（9.02±0.78）分和（6.02±1.04）分，失血量分别为（92.26±18.99） mL和（262.58±20.17） mL，手术总并发症发病率分别为6.25%和25.00%，上述指标在两组间的差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 支架联合腹腔镜Ⅰ期吻合术可以明显减少住院时间、失血量和并发症，并且可使患者的临床受益评分明显提高，值得推荐。
[关键词] 结直肠癌；腹腔镜；支架；Hartmann手术；Ⅰ期吻合术
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-196-03
[Abstract] Objective To investigate of stent combined with laparoscopic I anastomosis in treatment of left-sided colorectal cancer with obstruction. Methods 64 patients with left-sided colorectal cancer with obstruction cured in Department of General Surgery of Lianjiang People's Hospital from May 2013 and September 2016 were selected as the study objects. They were divided into group A （32 cases） and group B （32 cases）. Patients in group A were treated with stent combined with laparoscopicⅠanastomosis surgery， and patients in group B were treated with Hartmann surgery with Ⅱ stage anastomosis. Data of the surgical data （postoperative exhaust time and total length of stay and so on） and incidence rate of complication （anastomotic fistula and postoperative infection and so on） were collected in the two groups. The data of two groups was compared using chi-square test and so on. Results The total length of hospital stay in group A and group B were（18.55±2.62）d and （21.27±3.56）d. The total hospitalization expenses in group A and group B were （7.03±0.26） ten thousand and （6.07±0.32） ten thousand. The clinical benefit score in group A and group B were （9.02±0.78） and （6.02±1.04）. The blood loss in group A and group B were （92.26±18.99）mL and （262.58±20.17）mL. The incidence rate of total complications of operation in group A and group B were 6.25% and 25.00%. The differences between the two groups were all statistically significant in the above index （P<0.05）. Conclusion The stent combined with laparoscopicⅠanastomosis surgery can obviously reduce the length of stay， blood loss and complications， and it can make the clinical benefit score of patients increased significantly， so it is worth recommending.
[Key words] Colorectal cancer； Laparoscope； Stent； Hartmann； Ⅰstage anastomosis
結直肠癌合并肠梗阻是普外科常见的急腹症之一，结直肠癌患者首发症状表现为机械性肠梗阻的构成比可达8.0%～33.9%的[1]，其中70%以上的结直肠癌性肠梗阻位于左半结肠或直肠[2-3]。近年来多数学者对于左半结直肠癌合并肠梗阻倾向Ⅰ期手术[1]。本研究通过探讨支架联合腹腔镜I期吻合术治疗左结直肠癌合并肠梗阻的疗效、并发症等，为左结直肠癌合并肠梗阻的治疗提供理论依据，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年5月～2016年9月在廉江市人民医院普通外科治疗的64例左结直肠癌合并肠梗阻患者作为研究对象。所有患者均有肛门排气停止等梗阻症状。腹部平片等结果符合左结直肠癌合并肠梗阻的诊断， 且影像学检查未见远处转移。通过详细介绍支架联合腹腔镜Ⅰ期吻合术和Hartmann术联合Ⅱ期吻合术的优缺点后，按照患者意愿和患者实际情况把患者分为A组（32例）和B组（32例）。两组的一般情况差异均无统计学意义（P>0.05），具体情况见表1。
1.2 方法
A组采用支架联合腹腔镜Ⅰ期吻合术：所有患者均行术前准备（灌肠等），在明确梗阻部位后，在X线透视和肠镜的协助下，根据肠道的梗阻情况把合适的支架置入梗阻部位，并通过肠镜校正支架扩张程度。支架购自南京微创公司。支架置入成功后7～10d行腹腔镜Ⅰ期吻合术：（1）直肠及乙状结肠癌根治术：所有患者均全麻，取截石位。观察镜的位置为沿脐上缘行1cm，主操作孔的位置为右下腹麦氏点1.2cm，辅操作孔的位置为右侧腹平脐、左侧腹平脐及左下腹反麦氏点各行0.5cm。所有手术均距肿瘤远端2cm以上离断肠管，并清扫肠系膜下血管根部淋巴结。术后化疗。（2）左半结肠切除术：操作孔与直肠及乙状结肠癌根治术相同，所有手术均距肿瘤上下各10cm离断肠管，并常规行淋巴结清扫。术后化疗。B组行Hartmann术联合Ⅱ期吻合术：确诊左结直肠癌合并肠梗阻后行肿瘤根治性切除及常规淋巴结清扫，远端结肠关闭，近端结肠期造口，术后3～4个月行造口Ⅱ期吻合术。术后化疗。
1.3 评价标准
统计相关手术数据（术后排气时间、总住院时间、临床受益评分等）、两组并发症发生情况（吻合口瘘、切口感染、腹腔出血等）。临床受益反应的评分标准参考Burris等制定的标准[4]。
1.4 统计学分析
统计软件为SPSS19.0。计量资料采用（）的形式表示，计数资料采用频数和百分率表示。计量资料采用t检验分析数据，而计数资料采用Pearson χ2检验或Yates χ2检验分析数据。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组相关手术数据比较
总住院时间、总住院费用、临床受益评分和失血量在两组间的差异均有统计学意义（P<0.05）。两组相关手术数据比较结果见表2。
2.2 两组并發症比较
A组均未出现支架置入后肠穿孔、支架脱落或移位等并发症。各组并发症经对症处理后，均不影响治疗进程。两组总手术并发症在两组间的差异有统计学意义（P<0.05），两组出现的并发症情况见表3。
3 讨论
表2显示，A组的总住院时间均明显少于B组（P<0.05），提示支架联合腹腔镜I期吻合术治疗左结直肠癌合并肠梗阻在节省社会医疗资源和促进术后病情康复方面有优势。A组的总住院费用明显高于B组（P<0.05），其他地区也有类似的报道[5]，其原因可能与A组需要应用昂贵支架及可能要用到Endo-GIA等高质耗材有关[6-7]。A组的临床受益评分明显高于B组（P<0.05），提示支架联合腹腔镜Ⅰ期吻合术在减轻患者术后疼痛和提高患者生活质量方面的效果较佳，其原因可能如下：行Hartmann术的患者需要人工肛门护理3～4个月，由此带来的不适等明显降低临床受益评分[8]。A组出血量之所以明显比B组少的原因可能如下： B组需要2次手术，而腹腔镜手术的术野清晰，并且可同时精确完成对肠系膜下血管和肠管边缘血管的切割止血，对肿瘤周围组织和脏器的干扰和损伤均较小[9]。
表3显示，吻合口瘘等手术并发症在两组间的差异均没有统计学意义（P>0.05），其他地区也得出相似的结论[10]，其原因可能如下： Hartmann术式一种非常成熟是术式，普通外科医生对于它的注意事项等均非常熟悉，而腹腔镜Ⅰ期吻合术虽然是微创术式，但手术毕竟有直接创伤，而且操作技能要求高，同时支架植入后肠梗阻缓解程度、吻合口位置、患者的基础疾病等也可引起并发症[11]。
A组的总手术并发症发病率明显低于B组（P<0.05），其原因可能如下：（1）支架撑开梗阻部位后，可以充分调节肠道菌群平衡，消除肠壁水肿，纠正水电解质紊乱等，从而明显提高患者术前身体状态和手术耐受力，因此可降低总手术并发症发病率[12]。（2）腹腔镜手术明显减少肠液对切口的污染，同时具有创伤小，炎症反应轻等优点[13]。值注意的是，总并发症发病率在两组间的差异没有统计学意义（P>0.05），这与韩文健[14]报道的类似。
综上所述，支架联合腹腔镜I期吻合术治疗左结直肠癌合并肠梗阻可以明显减少总住院时间、失血量和并发症，同时能明显提高患者的临床受益评分。值得一提的是，对于左结直肠癌合并肠梗阻患者的处理应遵循个体化的原则，医护人员应综合分析患者各种因素，制定合理的治疗方案，不能一刀切[15]，例如对于腹腔镜技术掌握不太熟练的医院，处理年龄较大、梗阻时间长的患者时，Hartmann术式是不错的选择。
[参考文献]
[1] 柯海林， 池畔. 左半结肠癌性肠梗阻的治疗进展[J]. 中华消化外科杂志， 2015， 14（6）： 517-520.
[2] Aslar AK， Ozdemir S， Mahmoudi H， et al. Analysis of 230 cases of emergent surgery for obstructing colon cancer--lessons learned[J]. J Gastrointest Surg， 2011， 15（1）：110-119.
[3] 马华崇， 赵博， 赵宝成， 等. 自扩张金属支架在左侧结肠癌或直肠癌合并急性肠梗阻中的应用价值[J]. 中华外科杂志， 2012， 50（7）： 618-621. [4] Burris HA， Moore MJ， Andersen J， et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer： a randomized trial[J]. J Clin Oncol， 1997， 15（6）： 2403-2013.
[5] 李庆文. 腹腔镜与传统开腹手术治疗结直肠癌的临床效果观察[J]. 中外医学研究， 2016， 14（13）： 114-116.
[6] 张永康， 刘韵. 腹腔镜下直肠癌超低位保肛手术108例报告[J]. 中国微创外科杂志， 2016， 16（4）： 294-296.
[7] 谢正勇， 程黎阳， 张玉新， 等. 快速康复外科理念指导下的结直肠癌腹腔镜与开腹手术的随机对照研究[J]. 实用医学杂志， 2012， 28（1）： 18-20.
[8] 張茂声. Hartmann术式和支架植入手术切除一期吻合术式治疗左半结肠癌并肠梗阻临床对比研究[J]. 中国实用医药， 2015， 10（4）： 26-27.
[9] 程先能， 王丁， 张雷. 腹腔镜手术治疗结肠癌的临床分析[J]. 重庆医学， 2015， 44（24）： 3416-3418.
[10] 刘萍， 李云峰， 蔡昕怡， 等. 腔镜与开腹手术治疗老年结直肠癌手术效果及术后并发症[J].现代肿瘤医学， 2016， 24（9）： 1401-1403.
[11] 杨平，彭翔，邓建中，等.腹腔镜结直肠癌手术后早期再手术分析[J].实用医学杂志，2013，29（14）： 2350-2352.
[12] 成军，李峥，高山，等.支架引流联合腹腔镜手术在左半结肠癌梗阻中的应用[J].实用医学杂志，2014，30（12）： 1970-1971.
[13] 季新威，张建立，孙振青，等.开腹与腹腔镜结直肠癌根治术后并发症的分级与评估[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（5）： 356-360.
[14] 韩文健，王博，吴河水，等. 支架植入一期吻合术在左侧结直肠癌合并肠梗阻中的应用[J].中国普通外科杂志，2011，20（10）： 1126-1127.
[15] 苏英锋，马宝庆，刘新民. 手术治疗结直肠癌合并急性肠梗阻156例临床分析[J].山东医药，2012，52（10）：59-61.
（收稿日期：2016-11-15）
[关键词] 结直肠癌；腹腔镜；支架；Hartmann手术；Ⅰ期吻合术
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-196-03
[Abstract] Objective To investigate of stent combined with laparoscopic I anastomosis in treatment of left-sided colorectal cancer with obstruction. Methods 64 patients with left-sided colorectal cancer with obstruction cured in Department of General Surgery of Lianjiang People's Hospital from May 2013 and September 2016 were selected as the study objects. They were divided into group A （32 cases） and group B （32 cases）. Patients in group A were treated with stent combined with laparoscopicⅠanastomosis surgery， and patients in group B were treated with Hartmann surgery with Ⅱ stage anastomosis. Data of the surgical data （postoperative exhaust time and total length of stay and so on） and incidence rate of complication （anastomotic fistula and postoperative infection and so on） were collected in the two groups. The data of two groups was compared using chi-square test and so on. Results The total length of hospital stay in group A and group B were（18.55±2.62）d and （21.27±3.56）d. The total hospitalization expenses in group A and group B were （7.03±0.26） ten thousand and （6.07±0.32） ten thousand. The clinical benefit score in group A and group B were （9.02±0.78） and （6.02±1.04）. The blood loss in group A and group B were （92.26±18.99）mL and （262.58±20.17）mL. The incidence rate of total complications of operation in group A and group B were 6.25% and 25.00%. The differences between the two groups were all statistically significant in the above index （P<0.05）. Conclusion The stent combined with laparoscopicⅠanastomosis surgery can obviously reduce the length of stay， blood loss and complications， and it can make the clinical benefit score of patients increased significantly， so it is worth recommending.
[Key words] Colorectal cancer； Laparoscope； Stent； Hartmann； Ⅰstage anastomosis
結直肠癌合并肠梗阻是普外科常见的急腹症之一，结直肠癌患者首发症状表现为机械性肠梗阻的构成比可达8.0%～33.9%的[1]，其中70%以上的结直肠癌性肠梗阻位于左半结肠或直肠[2-3]。近年来多数学者对于左半结直肠癌合并肠梗阻倾向Ⅰ期手术[1]。本研究通过探讨支架联合腹腔镜I期吻合术治疗左结直肠癌合并肠梗阻的疗效、并发症等，为左结直肠癌合并肠梗阻的治疗提供理论依据，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年5月～2016年9月在廉江市人民医院普通外科治疗的64例左结直肠癌合并肠梗阻患者作为研究对象。所有患者均有肛门排气停止等梗阻症状。腹部平片等结果符合左结直肠癌合并肠梗阻的诊断， 且影像学检查未见远处转移。通过详细介绍支架联合腹腔镜Ⅰ期吻合术和Hartmann术联合Ⅱ期吻合术的优缺点后，按照患者意愿和患者实际情况把患者分为A组（32例）和B组（32例）。两组的一般情况差异均无统计学意义（P>0.05），具体情况见表1。
1.2 方法
A组采用支架联合腹腔镜Ⅰ期吻合术：所有患者均行术前准备（灌肠等），在明确梗阻部位后，在X线透视和肠镜的协助下，根据肠道的梗阻情况把合适的支架置入梗阻部位，并通过肠镜校正支架扩张程度。支架购自南京微创公司。支架置入成功后7～10d行腹腔镜Ⅰ期吻合术：（1）直肠及乙状结肠癌根治术：所有患者均全麻，取截石位。观察镜的位置为沿脐上缘行1cm，主操作孔的位置为右下腹麦氏点1.2cm，辅操作孔的位置为右侧腹平脐、左侧腹平脐及左下腹反麦氏点各行0.5cm。所有手术均距肿瘤远端2cm以上离断肠管，并清扫肠系膜下血管根部淋巴结。术后化疗。（2）左半结肠切除术：操作孔与直肠及乙状结肠癌根治术相同，所有手术均距肿瘤上下各10cm离断肠管，并常规行淋巴结清扫。术后化疗。B组行Hartmann术联合Ⅱ期吻合术：确诊左结直肠癌合并肠梗阻后行肿瘤根治性切除及常规淋巴结清扫，远端结肠关闭，近端结肠期造口，术后3～4个月行造口Ⅱ期吻合术。术后化疗。
1.3 评价标准
统计相关手术数据（术后排气时间、总住院时间、临床受益评分等）、两组并发症发生情况（吻合口瘘、切口感染、腹腔出血等）。临床受益反应的评分标准参考Burris等制定的标准[4]。
1.4 统计学分析
统计软件为SPSS19.0。计量资料采用（）的形式表示，计数资料采用频数和百分率表示。计量资料采用t检验分析数据，而计数资料采用Pearson χ2检验或Yates χ2检验分析数据。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组相关手术数据比较
总住院时间、总住院费用、临床受益评分和失血量在两组间的差异均有统计学意义（P<0.05）。两组相关手术数据比较结果见表2。
2.2 两组并發症比较
A组均未出现支架置入后肠穿孔、支架脱落或移位等并发症。各组并发症经对症处理后，均不影响治疗进程。两组总手术并发症在两组间的差异有统计学意义（P<0.05），两组出现的并发症情况见表3。
3 讨论
表2显示，A组的总住院时间均明显少于B组（P<0.05），提示支架联合腹腔镜I期吻合术治疗左结直肠癌合并肠梗阻在节省社会医疗资源和促进术后病情康复方面有优势。A组的总住院费用明显高于B组（P<0.05），其他地区也有类似的报道[5]，其原因可能与A组需要应用昂贵支架及可能要用到Endo-GIA等高质耗材有关[6-7]。A组的临床受益评分明显高于B组（P<0.05），提示支架联合腹腔镜Ⅰ期吻合术在减轻患者术后疼痛和提高患者生活质量方面的效果较佳，其原因可能如下：行Hartmann术的患者需要人工肛门护理3～4个月，由此带来的不适等明显降低临床受益评分[8]。A组出血量之所以明显比B组少的原因可能如下： B组需要2次手术，而腹腔镜手术的术野清晰，并且可同时精确完成对肠系膜下血管和肠管边缘血管的切割止血，对肿瘤周围组织和脏器的干扰和损伤均较小[9]。
表3显示，吻合口瘘等手术并发症在两组间的差异均没有统计学意义（P>0.05），其他地区也得出相似的结论[10]，其原因可能如下： Hartmann术式一种非常成熟是术式，普通外科医生对于它的注意事项等均非常熟悉，而腹腔镜Ⅰ期吻合术虽然是微创术式，但手术毕竟有直接创伤，而且操作技能要求高，同时支架植入后肠梗阻缓解程度、吻合口位置、患者的基础疾病等也可引起并发症[11]。
A组的总手术并发症发病率明显低于B组（P<0.05），其原因可能如下：（1）支架撑开梗阻部位后，可以充分调节肠道菌群平衡，消除肠壁水肿，纠正水电解质紊乱等，从而明显提高患者术前身体状态和手术耐受力，因此可降低总手术并发症发病率[12]。（2）腹腔镜手术明显减少肠液对切口的污染，同时具有创伤小，炎症反应轻等优点[13]。值注意的是，总并发症发病率在两组间的差异没有统计学意义（P>0.05），这与韩文健[14]报道的类似。
综上所述，支架联合腹腔镜I期吻合术治疗左结直肠癌合并肠梗阻可以明显减少总住院时间、失血量和并发症，同时能明显提高患者的临床受益评分。值得一提的是，对于左结直肠癌合并肠梗阻患者的处理应遵循个体化的原则，医护人员应综合分析患者各种因素，制定合理的治疗方案，不能一刀切[15]，例如对于腹腔镜技术掌握不太熟练的医院，处理年龄较大、梗阻时间长的患者时，Hartmann术式是不错的选择。
[参考文献]
[1] 柯海林， 池畔. 左半结肠癌性肠梗阻的治疗进展[J]. 中华消化外科杂志， 2015， 14（6）： 517-520.
[2] Aslar AK， Ozdemir S， Mahmoudi H， et al. Analysis of 230 cases of emergent surgery for obstructing colon cancer--lessons learned[J]. J Gastrointest Surg， 2011， 15（1）：110-119.
[3] 马华崇， 赵博， 赵宝成， 等. 自扩张金属支架在左侧结肠癌或直肠癌合并急性肠梗阻中的应用价值[J]. 中华外科杂志， 2012， 50（7）： 618-621. [4] Burris HA， Moore MJ， Andersen J， et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer： a randomized trial[J]. J Clin Oncol， 1997， 15（6）： 2403-2013.
[5] 李庆文. 腹腔镜与传统开腹手术治疗结直肠癌的临床效果观察[J]. 中外医学研究， 2016， 14（13）： 114-116.
[6] 张永康， 刘韵. 腹腔镜下直肠癌超低位保肛手术108例报告[J]. 中国微创外科杂志， 2016， 16（4）： 294-296.
[7] 谢正勇， 程黎阳， 张玉新， 等. 快速康复外科理念指导下的结直肠癌腹腔镜与开腹手术的随机对照研究[J]. 实用医学杂志， 2012， 28（1）： 18-20.
[8] 張茂声. Hartmann术式和支架植入手术切除一期吻合术式治疗左半结肠癌并肠梗阻临床对比研究[J]. 中国实用医药， 2015， 10（4）： 26-27.
[9] 程先能， 王丁， 张雷. 腹腔镜手术治疗结肠癌的临床分析[J]. 重庆医学， 2015， 44（24）： 3416-3418.
[10] 刘萍， 李云峰， 蔡昕怡， 等. 腔镜与开腹手术治疗老年结直肠癌手术效果及术后并发症[J].现代肿瘤医学， 2016， 24（9）： 1401-1403.
[11] 杨平，彭翔，邓建中，等.腹腔镜结直肠癌手术后早期再手术分析[J].实用医学杂志，2013，29（14）： 2350-2352.
[12] 成军，李峥，高山，等.支架引流联合腹腔镜手术在左半结肠癌梗阻中的应用[J].实用医学杂志，2014，30（12）： 1970-1971.
[13] 季新威，张建立，孙振青，等.开腹与腹腔镜结直肠癌根治术后并发症的分级与评估[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（5）： 356-360.
[14] 韩文健，王博，吴河水，等. 支架植入一期吻合术在左侧结直肠癌合并肠梗阻中的应用[J].中国普通外科杂志，2011，20（10）： 1126-1127.
[15] 苏英锋，马宝庆，刘新民. 手术治疗结直肠癌合并急性肠梗阻156例临床分析[J].山东医药，2012，52（10）：59-61.
（收稿日期：2016-11-15）