1 病例
　　患者男,38岁,会诊日期2009年7月26日。因高热伴广泛皮炎10余日入院。7月8日患者突感恶寒、发热,呈39℃~40℃稽留热,明显乏力、衰弱,次日出现皮疹(红斑样疹为主),始于颜面部,逐步蔓延至四肢、躯干,无痒痛感及其他局部症状。入院前曾用过“扑热息痛”等药物,因治疗无效于7月16日入院治疗。入院后体温仍维持39℃~40℃,皮肤红斑持续,烦躁不安,血象白细胞9.4×109/L~5.2×109/L,肥达氏反应两次(-),血培养两次,其中一次枯草杆菌阳性。胸片无重要发现,肝、肾B超检查及功能未见异常。先后给以青霉素、头孢拉啶等治疗无效。近日兼有腹泻,每天10余次,粪便呈稀水样,镜检WBC2~4/HP,培养无致病菌生长。查体(会诊时):热性重病容,烦躁不安,毒血征明显,全身布满红斑样皮疹,仅见下肢有少数正常皮区,压之褪色,无瘙痒和疼痛,除心动过速外,心、肺、肝、脾无重要发现。拟诊:败血症合并中毒性红斑。建议:加强抗菌素及综合支持治疗。会诊后主管医师给予头孢匹胺6.0 g/d,左氧氟杀星200 mg/d,发热及皮疹不退,曾静脉滴注氢化可的松100 mg二次,体温曾降至36℃,但当晚仍回升至39℃。随即请其他专家会诊,认为是“药物性皮疹”,建议停用各种抗菌素并加大氢化可的松(200 mg/d),此项医嘱已执行1周,高热、皮疹如故。粪便有霉菌生长,病情日益恶化。进行再次会诊确诊“败血症合并中毒性红斑”时,患者已出现呼吸困难、发绀、血压下降、休克,当晚抢救无效死亡。
　　2 讨论
　　患者起病急骤,高热、毒血症状明显,皮疹以及血培养阳性等,足以成立“败血症”的诊断。本例患者血WBC不高,并逐漸降低,少数败血症可以如此(由于感染性骨髓抑制),较多见于革兰氏阴性菌感染。根据临床报道:约20%~30%败血症的患者有皮疹,以瘀点为最常见,其他如丘疹、斑疹、荨麻疹、疱疹等亦有所见。本例呈全身广泛的红斑样皮疹,不同于一般败血症所见皮疹。药物过敏可以出现类似红斑样皮疹,但患者一般情况好,不伴有明显毒血症状,停药及糖皮质激素有效。本例皮肤表现符合“中毒性红斑”,多见于葡萄球菌败血症,为“红斑毒素”所致的皮肤表现。本例血培养有枯草杆菌生长,为革兰氏阳性杆菌,属条件致病菌,但在一定条件下,亦可引起脑膜炎、肺炎或败血症。比较患者究竟是由葡萄球菌释放红斑毒素,还是枯草杆菌导致败血症,尚难以断定。不过,患者的临床表现完全支持败血症合并中毒性红斑,病情凶险在于严重感染而不在于皮疹本身。治疗原则旨在大剂量抗菌素的正确使用,从速控制感染。本例中途停用抗菌素单独用氢化可的松达一周之久,病情进一步恶化,终致无法挽救。