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摘要：目的：通过CT及MR成像方法，系统性分析肝脏局灶性结节增生（FNH）影像学表现特点及相关鉴别诊断，为临床诊治提供重要的依据。
方法：对13例经手术病理证实的FNH影像学表现进行回顾分析。
結果：13例CT平扫病灶呈等密度或低密度。增强扫描动脉期除中心瘢痕外，所有病灶均有明显均匀强化，其中2例还可见到病灶中心及周边增粗、扭曲的动脉。门脉期和延迟期扫描7例呈略高密度、2例病灶呈等密度或略低密度，2例伴有中心瘢痕者有延迟强化。MRI病例9例，病灶均呈不均匀略长或等T1及T2信号，增强动脉呈明显强化，门脉期及延迟期呈等或略高强化。
结论：平扫和动态增强320排东芝动态容积CT（Aquilion one）、飞利浦3.0TMRI（Achieva3.0T）较全面显示FNH的病理改变和相应血供特点，明显提高与其它富血管恶性肿瘤的鉴别诊断及对比。
关键词：肝脏肝局灶性结节增生动态容积CT体层摄影术3.0T磁共振成像
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0016-02
肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是少见肝内的肿瘤样病变，临床公认非真正的肿瘤性病变。随着影像技术飞速发展，多排动态容积CT和高场强磁共振快速扫描技术的使用，病灶检出率明显升高。笔者对吉林大学中日联谊医院2年内13例经超声引导下穿刺活检及手术病理证实的肝脏FNH的平扫和动态增强CT、MRI表现，分析、报告如下。
1材料和方法
1.1本组13例FNH均通过病理证实。男4例，女9例。年龄20～70岁，平均39岁。患者9例无任何临床症状，仅是体检发现肝占位性病变。其中2例自感头昏乏力，在就诊时超声发现占位性病变。4例患者发现右上腹不适，未见明显诱因，通过影像学及声像学检查发现肝占位病变。患者通过肝炎免疫组化检查，其中3例表面抗体阳性，余检查项为阴，其中9例为全部阴性，肝功能均正常；13例甲胎蛋白均为阴性。13例均行320排容积CT平扫检查及增强扫描；9例行3.0TMRI检查及增强扫描。
1.2检查方法。CT扫描采用东芝320排动态容积CT。扫描条件120-140kV，50-250mA，矩阵512×512，螺距（Pitch）为1.5，层厚间隔为0.5mm，重建间距5.0mm。全肝脏平扫后行增强扫描。欧乃派克被选造影剂，总量按2.0ml/kg体重计算，一般总量为80～120ml。采用高压注射器单相注射，速率为4-5ml/s，经肘静脉注入造影剂后25s行动脉期扫描，70s时行门脉期扫描，4min行延迟期扫描，每次全肝扫描时间为14～24s。
MRI扫描9例，均行平扫和多时相动态增强扫描。所有病例采用飞利浦Achieva3.0T超导MRI仪，Torso相控表面线圈，矩阵256×256，层厚5～8mm，层间隔1～3mm，视野40×40。患者平静呼吸，不加腹带，加呼吸门控。脂肪抑制FSET2WI：TR/TE2000～5000/86～104ms。然后行多时相动态增强扫描：用脂肪抑制2D快速多层面扰相位梯度重聚成像（fast multiplancer spoiled gradient recalled，FMPSPGR）序列或2D或3DFSPGR，14～56层，屏气18～23s，磁共振高压注射器的速度为1.5～3.0ml/s，Gd DTPA的剂量0.2mmol/kg，注射Gd DTPA开始后16～20s时行第一次动脉期扫描，然后门脉期重复扫描4～5次（每次扫描之间间歇5～10s），随后行横轴面T1WI或T1WI延迟扫描（参数与平扫相同）。
2结果
2.1病灶大体形态特征。13例FNH共16个病灶，其中2例有2个病灶。6个病灶位于左肝，10个病灶位于右肝及肝方叶。16个病灶中最大8.0cm×6.5cm×7.0cm，最小0.9cm×1.5cm×1.0cm。病灶形态呈圆形及类圆形，部分病灶略呈分叶状态。
2.2CT表现。4例为等密度，密度尚均匀，9例为略低密度，边界不清楚，其中4例可见星形瘢痕更低密度影。增强扫描：动脉期所有病灶均明显强化，均匀强化者6例，不均匀强化者2例。2例示病灶中心或周边迂回、扭曲及增粗的供血动脉。其中1例病灶中心见异常强化的区域，类似肿瘤“血湖”征，其强化密度和主动脉一致。2例伴有瘢痕，中心瘢痕无明显强化，呈放射状或分隔状低密度带。门脉期扫描：3例为等密度与肝实质界线不清，4例为略高密度，3例伴有中心瘢痕者其瘢痕组织仍为低密度，1例中心瘢痕组织强化呈略高密度。延迟期扫描：4例等密度，3例略高密度，其密度较门脉期略有下降。2例中心瘢痕组织出现强化，1例中心瘢痕组织仍呈低密度。
2.3MRI表现。9例MRI扫描共12个病灶。SE序列T1WI：5个病灶表现为等信号，4个为略低信号，3个为低信号。SE序列T2WI：4个病灶表现为等信号，4个为略高信号，4个为高信号。T2W脂肪抑制序列与T2WI表现相同，前者对高信号及略高信号病灶的显示更清楚，病灶边界清楚。动态增强扫描，12个病灶均表现为：20s开始强化，60s或80s增强达到高峰，呈明显均匀强化，160s仍然强化，表现为“快进慢出”。9例（12个病灶）行延迟扫描，5个病灶表现为高信号，4个为略高信号，3个为等信号。6个病灶可见纤维分隔或瘢痕，6个病灶表现为T1WI低信号、T2WI高信号，其中4个延迟增强扫描像呈高信号；2个病灶表现为T1WI低信号、T2WI等信号、延迟增强扫描像为高信号；1个病灶仅T2W脂肪抑制像和延迟增强扫描像呈高信号；2个病灶仅延迟增强扫描像呈高信号。
3讨论
3.1CT表现。平扫呈等或稍低均匀密度，中央瘫痕呈点状、星状或裂隙状低密度，增强扫描动脉期病灶明显均匀强化，部分病灶可见扭曲及增粗的供血动脉及其血管断而与之相连，门脉期轻度或明显强化，中央瘫痕出现延迟强化，延迟期多呈等高密度[1，2]。本组CT扫描中有个（30%）病灶与此征象相符。 3.2MRI反映病灶内部病理结构明显优于CT，T1WI呈等或稍低信号、T2WI为等或稍高信号，中央瘫痕在T1WI及T2WI上分別为相对低信号及等或高信号。病灶实质强化特征与CT表现一致，为“快进慢出”。Mattison等[3]认为典型FNH应有三个标准：①T1WI及T2WI肿瘤均表现为等信号；②瘢痕在T2加权像上为高信号；③除疤痕外，病灶其余部分信号均匀一致。但都符合三条标准的FNH比例不高。
3.3FNH约占全部原发性肝肿瘤的8%，大部分学者认为其非真性肿瘤[4]，病灶中间为星形瘢痕，动脉血管丛瘢痕中央通过纤维间隔向周围呈放射状分布，星状瘢痕由增生的胆管、扩张的血管和增生的纤维组织形成[5]，因此FNH的血流灌注也明显高于参考区。
3.4鉴别诊断FNH与原发性肝癌（HCC）鉴别。①HCC主要由肝动脉供血，大多呈“快进快出”增强特征；FNH多呈“快进慢出”增强特征；②HCC部分病灶有假包膜，边界清楚；FNH无包膜，平扫大部分病灶边界不清；③HCC常有裂隙状低密度坏死区，增强后无强化；④而FHN往往仅中央有低密度疤痕区，且多有延迟增强；⑤HCC常可见门脉癌栓及淋巴结转移等恶性肿瘤的表现，而FNH则为良性病变。
总之，FNH在320排动态容积CT及高场强3.0TMRI扫描具有明显特征性。在某些信号及病灶特征性改变方面，高场强磁共振诊断更为明确，对正确认识FNH征象具有特异性，并且一般均能在术前明确诊断。不典型的FNH可借助于动态增强MRI观察病灶的特点，并结合临床病史及其他实验室检查，有助于鉴别诊断。
参考文献
[1]Vilgrain V. Focal nodular hyperplasia [J].Eur J Radiol，2006，58（2）：236-245
[2]Hussain SM，Terkivatan T，Zondervan PE，et al. Focal nodular hyperplasia：findings at state-of-the-art MR imag-ing，US，CT，and pathologic analysis [J].Radiographics，2004，24（1）：3-19
[3]Mattison GR， Glazer GM， Quint LE， etHemodynamics of small hepatic focalnodular hyperphasia： evaluation withsingle-level dynamic CT during heptical. MR imaging of hepatic focal nodularhyperplasia：characterization and distinction fromprimary malignant hepatic tumors.AJR，1987，148：711
[4]Baleae，yukp.The hedgehog pathway and basle cell carcinoms[J].Hum Mol Genet，2001，10（7）：757-762
[5]沈英皓，樊嘉，吴志全，等.肝局灶性结节增生60例临床分析[J].中华普通外科杂志，2005，20：397-399
方法：对13例经手术病理证实的FNH影像学表现进行回顾分析。
結果：13例CT平扫病灶呈等密度或低密度。增强扫描动脉期除中心瘢痕外，所有病灶均有明显均匀强化，其中2例还可见到病灶中心及周边增粗、扭曲的动脉。门脉期和延迟期扫描7例呈略高密度、2例病灶呈等密度或略低密度，2例伴有中心瘢痕者有延迟强化。MRI病例9例，病灶均呈不均匀略长或等T1及T2信号，增强动脉呈明显强化，门脉期及延迟期呈等或略高强化。
结论：平扫和动态增强320排东芝动态容积CT（Aquilion one）、飞利浦3.0TMRI（Achieva3.0T）较全面显示FNH的病理改变和相应血供特点，明显提高与其它富血管恶性肿瘤的鉴别诊断及对比。
关键词：肝脏肝局灶性结节增生动态容积CT体层摄影术3.0T磁共振成像
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0016-02
肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是少见肝内的肿瘤样病变，临床公认非真正的肿瘤性病变。随着影像技术飞速发展，多排动态容积CT和高场强磁共振快速扫描技术的使用，病灶检出率明显升高。笔者对吉林大学中日联谊医院2年内13例经超声引导下穿刺活检及手术病理证实的肝脏FNH的平扫和动态增强CT、MRI表现，分析、报告如下。
1材料和方法
1.1本组13例FNH均通过病理证实。男4例，女9例。年龄20～70岁，平均39岁。患者9例无任何临床症状，仅是体检发现肝占位性病变。其中2例自感头昏乏力，在就诊时超声发现占位性病变。4例患者发现右上腹不适，未见明显诱因，通过影像学及声像学检查发现肝占位病变。患者通过肝炎免疫组化检查，其中3例表面抗体阳性，余检查项为阴，其中9例为全部阴性，肝功能均正常；13例甲胎蛋白均为阴性。13例均行320排容积CT平扫检查及增强扫描；9例行3.0TMRI检查及增强扫描。
1.2检查方法。CT扫描采用东芝320排动态容积CT。扫描条件120-140kV，50-250mA，矩阵512×512，螺距（Pitch）为1.5，层厚间隔为0.5mm，重建间距5.0mm。全肝脏平扫后行增强扫描。欧乃派克被选造影剂，总量按2.0ml/kg体重计算，一般总量为80～120ml。采用高压注射器单相注射，速率为4-5ml/s，经肘静脉注入造影剂后25s行动脉期扫描，70s时行门脉期扫描，4min行延迟期扫描，每次全肝扫描时间为14～24s。
MRI扫描9例，均行平扫和多时相动态增强扫描。所有病例采用飞利浦Achieva3.0T超导MRI仪，Torso相控表面线圈，矩阵256×256，层厚5～8mm，层间隔1～3mm，视野40×40。患者平静呼吸，不加腹带，加呼吸门控。脂肪抑制FSET2WI：TR/TE2000～5000/86～104ms。然后行多时相动态增强扫描：用脂肪抑制2D快速多层面扰相位梯度重聚成像（fast multiplancer spoiled gradient recalled，FMPSPGR）序列或2D或3DFSPGR，14～56层，屏气18～23s，磁共振高压注射器的速度为1.5～3.0ml/s，Gd DTPA的剂量0.2mmol/kg，注射Gd DTPA开始后16～20s时行第一次动脉期扫描，然后门脉期重复扫描4～5次（每次扫描之间间歇5～10s），随后行横轴面T1WI或T1WI延迟扫描（参数与平扫相同）。
2结果
2.1病灶大体形态特征。13例FNH共16个病灶，其中2例有2个病灶。6个病灶位于左肝，10个病灶位于右肝及肝方叶。16个病灶中最大8.0cm×6.5cm×7.0cm，最小0.9cm×1.5cm×1.0cm。病灶形态呈圆形及类圆形，部分病灶略呈分叶状态。
2.2CT表现。4例为等密度，密度尚均匀，9例为略低密度，边界不清楚，其中4例可见星形瘢痕更低密度影。增强扫描：动脉期所有病灶均明显强化，均匀强化者6例，不均匀强化者2例。2例示病灶中心或周边迂回、扭曲及增粗的供血动脉。其中1例病灶中心见异常强化的区域，类似肿瘤“血湖”征，其强化密度和主动脉一致。2例伴有瘢痕，中心瘢痕无明显强化，呈放射状或分隔状低密度带。门脉期扫描：3例为等密度与肝实质界线不清，4例为略高密度，3例伴有中心瘢痕者其瘢痕组织仍为低密度，1例中心瘢痕组织强化呈略高密度。延迟期扫描：4例等密度，3例略高密度，其密度较门脉期略有下降。2例中心瘢痕组织出现强化，1例中心瘢痕组织仍呈低密度。
2.3MRI表现。9例MRI扫描共12个病灶。SE序列T1WI：5个病灶表现为等信号，4个为略低信号，3个为低信号。SE序列T2WI：4个病灶表现为等信号，4个为略高信号，4个为高信号。T2W脂肪抑制序列与T2WI表现相同，前者对高信号及略高信号病灶的显示更清楚，病灶边界清楚。动态增强扫描，12个病灶均表现为：20s开始强化，60s或80s增强达到高峰，呈明显均匀强化，160s仍然强化，表现为“快进慢出”。9例（12个病灶）行延迟扫描，5个病灶表现为高信号，4个为略高信号，3个为等信号。6个病灶可见纤维分隔或瘢痕，6个病灶表现为T1WI低信号、T2WI高信号，其中4个延迟增强扫描像呈高信号；2个病灶表现为T1WI低信号、T2WI等信号、延迟增强扫描像为高信号；1个病灶仅T2W脂肪抑制像和延迟增强扫描像呈高信号；2个病灶仅延迟增强扫描像呈高信号。
3讨论
3.1CT表现。平扫呈等或稍低均匀密度，中央瘫痕呈点状、星状或裂隙状低密度，增强扫描动脉期病灶明显均匀强化，部分病灶可见扭曲及增粗的供血动脉及其血管断而与之相连，门脉期轻度或明显强化，中央瘫痕出现延迟强化，延迟期多呈等高密度[1，2]。本组CT扫描中有个（30%）病灶与此征象相符。 3.2MRI反映病灶内部病理结构明显优于CT，T1WI呈等或稍低信号、T2WI为等或稍高信号，中央瘫痕在T1WI及T2WI上分別为相对低信号及等或高信号。病灶实质强化特征与CT表现一致，为“快进慢出”。Mattison等[3]认为典型FNH应有三个标准：①T1WI及T2WI肿瘤均表现为等信号；②瘢痕在T2加权像上为高信号；③除疤痕外，病灶其余部分信号均匀一致。但都符合三条标准的FNH比例不高。
3.3FNH约占全部原发性肝肿瘤的8%，大部分学者认为其非真性肿瘤[4]，病灶中间为星形瘢痕，动脉血管丛瘢痕中央通过纤维间隔向周围呈放射状分布，星状瘢痕由增生的胆管、扩张的血管和增生的纤维组织形成[5]，因此FNH的血流灌注也明显高于参考区。
3.4鉴别诊断FNH与原发性肝癌（HCC）鉴别。①HCC主要由肝动脉供血，大多呈“快进快出”增强特征；FNH多呈“快进慢出”增强特征；②HCC部分病灶有假包膜，边界清楚；FNH无包膜，平扫大部分病灶边界不清；③HCC常有裂隙状低密度坏死区，增强后无强化；④而FHN往往仅中央有低密度疤痕区，且多有延迟增强；⑤HCC常可见门脉癌栓及淋巴结转移等恶性肿瘤的表现，而FNH则为良性病变。
总之，FNH在320排动态容积CT及高场强3.0TMRI扫描具有明显特征性。在某些信号及病灶特征性改变方面，高场强磁共振诊断更为明确，对正确认识FNH征象具有特异性，并且一般均能在术前明确诊断。不典型的FNH可借助于动态增强MRI观察病灶的特点，并结合临床病史及其他实验室检查，有助于鉴别诊断。
参考文献
[1]Vilgrain V. Focal nodular hyperplasia [J].Eur J Radiol，2006，58（2）：236-245
[2]Hussain SM，Terkivatan T，Zondervan PE，et al. Focal nodular hyperplasia：findings at state-of-the-art MR imag-ing，US，CT，and pathologic analysis [J].Radiographics，2004，24（1）：3-19
[3]Mattison GR， Glazer GM， Quint LE， etHemodynamics of small hepatic focalnodular hyperphasia： evaluation withsingle-level dynamic CT during heptical. MR imaging of hepatic focal nodularhyperplasia：characterization and distinction fromprimary malignant hepatic tumors.AJR，1987，148：711
[4]Baleae，yukp.The hedgehog pathway and basle cell carcinoms[J].Hum Mol Genet，2001，10（7）：757-762
[5]沈英皓，樊嘉，吴志全，等.肝局灶性结节增生60例临床分析[J].中华普通外科杂志，2005，20：397-399