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[摘要]目的：观察奥昔康唑联合特比萘芬治疗甲真菌病的疗效。方法：选取2012年7月-2014年8月就诊的患有甲真菌病的90例患者，随机分为A、B、C三组，每组30例。A组：采用硝酸奥昔康唑乳膏外涂，每天2次，连用12周；B组采用盐酸特比萘芬片口服，0.25g/d，连用12周；C组采用硝酸奥昔康唑乳膏外涂，每天2次，同时口服盐酸特比萘芬片，0.25g/d，两种药物连用12周。依据SCIO评分，观察治疗全程中的疗效及不良反应。结果：连用12周后，A组总有效率70.0%，B组66.7%，C组90.0%，C组总有效率明显高于A、B两组，具有统计学意义（P<0.05）。不良反应中，A组外用硝酸奥昔康唑软膏时有3例患者先后发生瘙痒、轻度烧灼感；B组口服盐酸特比萘芬片过程中有4例患者先后出现胃肠道反应、皮疹；C组联合用药，有4例患者先后发生瘙痒、轻度烧灼感，有6例患者先后出现胃肠道反应、皮疹。三组患者不良反应均为轻微或一过性反应，无统计学意义（ P>0.05）。结论：硝酸奥昔康唑乳膏联合盐酸特比萘芬片治疗甲真菌病比单一用药疗效更为肯定，可临床推广应用。
[关键词]奥昔康唑；特比萘芬；甲真菌病；疗效
[中图分类号]R758.72
[文献标志码]A
[文章编号]1008-6455（2015）8-0044-03
甲真菌病俗称“灰指甲”，是指那些能入侵角质层和角质组织（毛发和甲）的真菌，在人和动物易引起表浅感染。好发于指（趾）甲及甲下，常叮致指甲结构改变，颜色变的灰白，并相互传染。严重影响美观，给患者带来不少烦恼。2012年7月-2014年8月，笔者采用硝酸奥昔康唑乳膏外涂和口服盐酸特比萘芬片联合治疗甲真菌病患者，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
1.1.1 入选标准：选择2012年7月-2014年8月来笔者医院皮肤科就诊的甲真菌感染患者，初选120例，后经严格筛选，选择90例患者治疗观察，其中男47例，女43例，年龄19～56岁，平均37.5岁。90例患者均有明显特征，选择每例患者有代表病甲进行甲真菌病临床评分指数（SCIO）评分，包括甲分离、甲板增厚、甲变色、甲面光泽度、甲沟炎症等。90例患者治疗前SCIO评分方面无差异。分为A、B、C三组，每组30例，每组年龄、性别、病情程度相当。入选患者均无心、脑、肝肾等重要器官疾患、无糖尿病史、无其它皮肤疾患、近1个月内九使用抗真菌药物史、并告知患者治疗方案和可能发牛的不良反应，经患者同意签署知情同意书。
真菌学检查：皮损分泌物及鳞屑直接镜检均可见大量的菌丝皮损活检的组织，病理片HE染色显示未见表皮，真皮内几处大片状巨噬细胞团块，周围有致密淋巴细胞为丰的炎性浸润，有较多浆细胞，嗜酸性粒细胞，某些区域可见以浆细胞为丰的浸润。PAS染色显示：皮损组织中有大量红染的真菌菌丝，菌丝有分隔，分支皮损分泌物，鳞屑及组织块真菌培养均系同一真菌牛长，在葡萄糖蛋白胨琼脂培养基（SDA）上，菌落中央隆起，周围有放射状沟纹，牛长速度中等，2周菌落直径达2cm，表面呈粉末状，有稀疏、短绒毛状菌丝，周缘整齐，呈黄白色，背面呈葡萄酒色；玉米吐温和马铃薯葡萄糖琼脂培养基均产牛红色素；尿素培养基不变色。SDA玻片培养1周，可见粗细基本一致的菌丝，整齐，有分隔，关节孢子及厚壁孢子较多，大、小分牛孢子很少。菌种鉴定为：红色毛癣菌。
1.1.2 排除标准：①患者不能完成治疗方案；②患者个人信息不全，对治疗效果及安全性评价无法评估；③妊娠及哺乳期妇女。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法：A组：局部外用硝酸奥昔康唑乳膏（商品名：替呋康，湖南中威制药有限公司），用药前清洁和_厂燥患处，然后将乳膏涂于患处及其周围，每天2次，连用12周；B组：口服盐酸特比萘芬片（商品名：兰美抒，北京诺华制药有限公司）餐后服用，0.25g/d，连用12周；C组：局部外用硝酸奥昔康唑乳膏，每天2次，同时U服盐酸特比萘芬片0.25g/d，两种药物连用12周。依据SCIO评分，观察治疗过程中的疗效及不良反应。
1.2.2 疗效评定标准：依据甲真菌病临床评分指数（SCIO）评分，观察治疗全程中的疗效及不良反应。根据以下公式进行计算：
疗效指数（%）=（治疗前总积分一治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。
痊愈：疗效指数为lOO%，真菌镜检阴性；显效：疗效指数>60%，真菌镜检阴性，有少量破碎变形菌丝；好转：疗效指数为20%～60%，真菌镜检阴性；无效：疗效指数<20%，真菌镜检阳性。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.2.3 统计学方法：导入统计数据，采用SPSS14.O软件进行分析。计数资料用x?检验，P 2 结果
2.1 治疗结果
三组患者治疗12周后，总有效率A组70.0%，B组66.7%，C组90.0%。C组总有效率明显高于A、B两组，具有统计学意义（P<0.05），总有效率随治疗时间的增长呈增长趋势，见表1～4。
2.2 不良反应
A组外用硝酸奥昔康唑软膏时有3例先后发牛瘙痒、轻度烧灼感；B组口服盐酸特比萘芬片过程中有4例患者先后出现胃肠道反应、皮疹；C组联合用药，有4例患者先后发牛瘙痒、轻度烧灼感，有6例患者先后出现胃肠道反应、皮疹，所有患者均为轻微或一过性反应，无统计学意义（JD>0.05）。
3 讨论
甲真菌病是一种多发、易复发的皮肤病，约占皮肤真菌感染的30%，丰要是由皮肤癣菌等真菌引起，目前发现约有40余种皮肤癣菌，其中的30余种有致病性。皮肤癣菌分为3种属：毛癣菌属、小孢子菌属和表皮癣菌属。红色毛癣菌是最常见的亲人性致病性皮肤癣菌。临床上约80%体股癣及72%手足癣及甲癣由红色毛癣菌引起。
甲真菌病的治疗，单一的疗法很难达到理想效果。硝酸奥昔康唑乳膏，属于新一代咪唑衍牛物，通过抑制与细胞膜完整性相关的麦角固醇的牛物合成而发挥广谱抗真菌作用。硝酸奥昔康唑经皮肤用药后，快速渗入病甲，药物分布浓度集中，体外及体内试验显示，药物浓度在lOμg/ml以上时具有抑制真菌作用，药物浓度在20μg/ml以上时具有杀灭真菌作用，可有效用于絮状表皮癣菌、毛疮小芽孢癣菌、红色毛癣菌和糠疹小芽孢癣菌等引起的皮肤真菌感染。特比萘芬为丙烯胺类衍牛物，能特异性地干扰真菌固醇的早期牛物合成。选择性地抑制真菌的角鲨烯环氧化酶的活性。使真菌细胞膜形成过程中的角鲨烯环氧化反应受阻。在毛囊、毛发、皮肤和甲板等处长时间维持较高浓度。从而达到杀灭或抑制真菌的作用。临床研究也揭示它对于皮肤癣菌感染，尤其是甲真菌病的治疗，具有较好的疗效。
本组观察结果显示，硝酸奥昔康唑乳膏联合盐酸特比萘芬片治疗甲真菌感染疗效明显高于其它两组，总有效率随治疗时间的延长呈增长趋势，跟药物的药理特性、个体差异相关。综上，硝酸奥昔康唑乳膏联合盐酸特比萘芬片治疗甲真菌感染是一个可行的治疗方案。
[关键词]奥昔康唑；特比萘芬；甲真菌病；疗效
[中图分类号]R758.72
[文献标志码]A
[文章编号]1008-6455（2015）8-0044-03
甲真菌病俗称“灰指甲”，是指那些能入侵角质层和角质组织（毛发和甲）的真菌，在人和动物易引起表浅感染。好发于指（趾）甲及甲下，常叮致指甲结构改变，颜色变的灰白，并相互传染。严重影响美观，给患者带来不少烦恼。2012年7月-2014年8月，笔者采用硝酸奥昔康唑乳膏外涂和口服盐酸特比萘芬片联合治疗甲真菌病患者，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
1.1.1 入选标准：选择2012年7月-2014年8月来笔者医院皮肤科就诊的甲真菌感染患者，初选120例，后经严格筛选，选择90例患者治疗观察，其中男47例，女43例，年龄19～56岁，平均37.5岁。90例患者均有明显特征，选择每例患者有代表病甲进行甲真菌病临床评分指数（SCIO）评分，包括甲分离、甲板增厚、甲变色、甲面光泽度、甲沟炎症等。90例患者治疗前SCIO评分方面无差异。分为A、B、C三组，每组30例，每组年龄、性别、病情程度相当。入选患者均无心、脑、肝肾等重要器官疾患、无糖尿病史、无其它皮肤疾患、近1个月内九使用抗真菌药物史、并告知患者治疗方案和可能发牛的不良反应，经患者同意签署知情同意书。
真菌学检查：皮损分泌物及鳞屑直接镜检均可见大量的菌丝皮损活检的组织，病理片HE染色显示未见表皮，真皮内几处大片状巨噬细胞团块，周围有致密淋巴细胞为丰的炎性浸润，有较多浆细胞，嗜酸性粒细胞，某些区域可见以浆细胞为丰的浸润。PAS染色显示：皮损组织中有大量红染的真菌菌丝，菌丝有分隔，分支皮损分泌物，鳞屑及组织块真菌培养均系同一真菌牛长，在葡萄糖蛋白胨琼脂培养基（SDA）上，菌落中央隆起，周围有放射状沟纹，牛长速度中等，2周菌落直径达2cm，表面呈粉末状，有稀疏、短绒毛状菌丝，周缘整齐，呈黄白色，背面呈葡萄酒色；玉米吐温和马铃薯葡萄糖琼脂培养基均产牛红色素；尿素培养基不变色。SDA玻片培养1周，可见粗细基本一致的菌丝，整齐，有分隔，关节孢子及厚壁孢子较多，大、小分牛孢子很少。菌种鉴定为：红色毛癣菌。
1.1.2 排除标准：①患者不能完成治疗方案；②患者个人信息不全，对治疗效果及安全性评价无法评估；③妊娠及哺乳期妇女。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法：A组：局部外用硝酸奥昔康唑乳膏（商品名：替呋康，湖南中威制药有限公司），用药前清洁和_厂燥患处，然后将乳膏涂于患处及其周围，每天2次，连用12周；B组：口服盐酸特比萘芬片（商品名：兰美抒，北京诺华制药有限公司）餐后服用，0.25g/d，连用12周；C组：局部外用硝酸奥昔康唑乳膏，每天2次，同时U服盐酸特比萘芬片0.25g/d，两种药物连用12周。依据SCIO评分，观察治疗过程中的疗效及不良反应。
1.2.2 疗效评定标准：依据甲真菌病临床评分指数（SCIO）评分，观察治疗全程中的疗效及不良反应。根据以下公式进行计算：
疗效指数（%）=（治疗前总积分一治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。
痊愈：疗效指数为lOO%，真菌镜检阴性；显效：疗效指数>60%，真菌镜检阴性，有少量破碎变形菌丝；好转：疗效指数为20%～60%，真菌镜检阴性；无效：疗效指数<20%，真菌镜检阳性。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.2.3 统计学方法：导入统计数据，采用SPSS14.O软件进行分析。计数资料用x?检验，P
2.1 治疗结果
三组患者治疗12周后，总有效率A组70.0%，B组66.7%，C组90.0%。C组总有效率明显高于A、B两组，具有统计学意义（P<0.05），总有效率随治疗时间的增长呈增长趋势，见表1～4。
2.2 不良反应
A组外用硝酸奥昔康唑软膏时有3例先后发牛瘙痒、轻度烧灼感；B组口服盐酸特比萘芬片过程中有4例患者先后出现胃肠道反应、皮疹；C组联合用药，有4例患者先后发牛瘙痒、轻度烧灼感，有6例患者先后出现胃肠道反应、皮疹，所有患者均为轻微或一过性反应，无统计学意义（JD>0.05）。
3 讨论
甲真菌病是一种多发、易复发的皮肤病，约占皮肤真菌感染的30%，丰要是由皮肤癣菌等真菌引起，目前发现约有40余种皮肤癣菌，其中的30余种有致病性。皮肤癣菌分为3种属：毛癣菌属、小孢子菌属和表皮癣菌属。红色毛癣菌是最常见的亲人性致病性皮肤癣菌。临床上约80%体股癣及72%手足癣及甲癣由红色毛癣菌引起。
甲真菌病的治疗，单一的疗法很难达到理想效果。硝酸奥昔康唑乳膏，属于新一代咪唑衍牛物，通过抑制与细胞膜完整性相关的麦角固醇的牛物合成而发挥广谱抗真菌作用。硝酸奥昔康唑经皮肤用药后，快速渗入病甲，药物分布浓度集中，体外及体内试验显示，药物浓度在lOμg/ml以上时具有抑制真菌作用，药物浓度在20μg/ml以上时具有杀灭真菌作用，可有效用于絮状表皮癣菌、毛疮小芽孢癣菌、红色毛癣菌和糠疹小芽孢癣菌等引起的皮肤真菌感染。特比萘芬为丙烯胺类衍牛物，能特异性地干扰真菌固醇的早期牛物合成。选择性地抑制真菌的角鲨烯环氧化酶的活性。使真菌细胞膜形成过程中的角鲨烯环氧化反应受阻。在毛囊、毛发、皮肤和甲板等处长时间维持较高浓度。从而达到杀灭或抑制真菌的作用。临床研究也揭示它对于皮肤癣菌感染，尤其是甲真菌病的治疗，具有较好的疗效。
本组观察结果显示，硝酸奥昔康唑乳膏联合盐酸特比萘芬片治疗甲真菌感染疗效明显高于其它两组，总有效率随治疗时间的延长呈增长趋势，跟药物的药理特性、个体差异相关。综上，硝酸奥昔康唑乳膏联合盐酸特比萘芬片治疗甲真菌感染是一个可行的治疗方案。