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[摘要]目的：观察OPT技术联合A型肉毒毒素在面部除皱中的临床应用效果。方法：首先用OPT技术治疗面部细小皱纹，然后在面部动力性皱纹处注射A型肉毒毒素。结果：共治疗120例，术后随访 6～12个月，总有效率达 83%，疗效满意。结论：OPT技术联合A型肉毒毒素应用于面部除皱术，可更全面地提升皮肤年轻化的疗效，在皮肤美容领域有着较好的应用前景。
[关键词]OPT技术；肉毒毒素；面部皱纹；M22激光
[中图分类号]R730.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）09-0-0
面部光老化现象为医学美容中常遇到的难题。目前认为其产生主要机理是日光中的紫外线照射导致皮肤胶原纤维降解和弹性纤维异常沉积所致。近年来，笔者科室采用OPT技术（OPT是完美脉冲技术，采用三维技术概念：能量+脉宽+脉冲波形，使发出的脉冲全程能量输出平衡均一，一方面可消除表皮中的色素斑和细小扩张的血丝；另一方面可深入真皮胶原，刺激胶原增生，使皮肤弹性增加、细腻、消除细小皱纹等）治疗，治疗后恢复期短，使患者较易耐受，联合A型肉毒毒素应用于面部除皱，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组共120例就医者，其中女性112例，男性8例，年龄25～58岁，平均年龄41岁。微笑时有鱼尾纹者96例，皱额时有额纹加深者24例，眉间纹32例，三者均有者64例。患者面部光老化均为 FitzpatrickⅡ、Ⅲ皮肤。
1.2 器材：M22王者之心OPT光子嫩肤仪（Lumenis，USA）；兰州生物制品研究所生产的A型肉毒毒素（衡力）冻干制品[（97）卫药准字（兰）S-01号]，每支100U。
1.3治疗方法
1.3.1适应证选择：适用于面部老化，有较明显皱纹者。禁忌证：怀孕或哺乳期妇女；免疫性疾病；长期应用激素者；皮肤病发作期或注射部位局部炎症者；相同部位注射过其他充填物者。
1.3.2 操作方法：治疗前要求患者签署治疗同意书，清洁面部，拍照并详细记录。
1.3.2.1 OPT技术治疗（M22激光）：治疗区域均匀涂抹专用冷凝胶，带防护眼镜，多选择双脉冲，能量15～18J/cm2，脉宽3.5～5.5ms，延时20～45ms，治疗时导光晶体垂直于皮肤，并与皮肤轻轻接触，治疗时以整个面部轻微发红，并有微热感觉为度。治疗结束后除去面部冷凝胶，面部灼热不适者用冰袋冰敷15～30min，每4周治疗1次， 5次为1个疗程。术后配合防晒和适当的护肤品。
1.3.2.2 肉毒毒素注射治疗：在第1次治疗结束时进行注射，若治疗后皮肤反应较大者可间隔1～3天后再行注射治疗，3个月后行第2次肉毒毒素注射治疗。注射方法：低温冷藏的结晶肉毒毒素（每支100U/ml），用生理盐水2ml稀释，配置成50U/ml，即配即用。用1ml注射器将配制好的A型肉毒毒素溶液注入治疗部位：①额纹：额纹是横向纹，可根据皱纹的多少排，两排或三排多点对称注射，以面中线为中轴沿额纹走向对称注射，一般选择6～10个注射点，每点平均注射2.0U，两点相距1～2cm。最低点于眉上1～2cm处，行肌肉注射；②眉间皱纹：先于眉间做V形标记，嘱患者皱眉，选5～7个点，沿V形注射，两点相距1.5～2cm，每点注射2.5～5U，垂直进针肌肉注射；③鱼尾纹：鱼尾纹为外眦部呈放射状排列皱纹，嘱患者挤眼，于眶缘外1cm处注射3～4个点，呈纵行或弧形排列，每两点相距1cm，每点注射2～3U。
1.4 疗效判定标准[1]：将面部皮肤老化的主要表现分为面部细小皱纹、面部动力性皱纹、面部整体外观3项指标，采用返院随访与电话随访相结合，询问自我感觉、改善情况；检查额纹、眉间纹及鱼尾纹减轻或消失及复原时间；不良反应的种类、程度、出现及消失时间等，并加以记录。首次注射后第1周内，第3天和第7天各检查1次，以后每月1次，连续6个月。治疗前及治疗后均由经验丰富的医师及患者分别对上述指标进行客观评价及满意度打分：满意者评分0～3，较满意者评分4～6，不满意者评分7～9。根据每例患者治疗前和治疗后的症状得分，将按下列公式计算下降指数（SSRI）。下降指数 =（治疗前症状得分-治疗后症状得分）/治疗前症状得分。根据 SSRI 评估疗效，显效：SSRI>0.8； 良效：0.3 1.5 统计学处理：利用SPSS 统计软件包对计数指标（疗效）及治疗前后评分做配对t检验，P<0.05 为差异有显著意义。
2 结果
2.1 疗效评价：本组120例就医者，OPT治疗配合注射后对患者进行随访，观察治疗效果和各种反应，面部细小皱纹、面部动力性皱纹、面部整体外观都得到一定程度的改善，三项指标中，以面部动力性皱纹改善最佳，显效率达83%，总有效率达 93.3%； 其他2项指标显效率为53.3%～66.3%，总有效率较低的面部细小皱纹及面部整体外观达到 83.3%及73.3%；三者平均总有效率为83.3%；治疗后3项指标的症状积分均显著下降，与治疗前比较有显著的意义（P<0.001）（见表 1～2）。
2.2不良反应：本组患者无过敏、瘀血、皮疹、眉下垂、睑外翻、面部不对称等不良反应发生。
3 讨论
光子嫩肤技术（photo-rejuvenation）是使用连续波长的强脉冲光在低能量密度下进行的非剥脱性、非侵入性的嫩肤治疗。传统上的强脉冲光波为“楔形波”，三脉冲能量依次递减，为了使后两脉冲的能量达到治疗量则必须提高第一脉冲能量，这使得临床上治疗的有效能量与引起皮肤损伤的能量非常接近，尤其在治疗经验不足、设备不稳定时较易发生治疗性灼伤[2]。目前该技术已由传统的 IPL技术发展为优化脉冲技术（optima pulse technology ，OPT），美国科医人公司专利的OPT技术具备极佳的控制IPL脉冲的能力，三个脉冲能量相同，为“砖形波”， OPT技术增强了三脉冲治疗的安全性，同时增加了作用于单位面积的能量，使脉冲强光以规则的方波均匀地发射出来，消除了传统的IPL的起始峰尖，使其能量分布趋向合理，拉开了治疗能量与灼伤剂量的距离，从而大大提高了治疗的安全性和有效性[3]。均匀的脉冲，结合皮肤接触性冷却，使皮肤的治疗深度加深，能从真正意义上作用于真皮部位，达到使真皮胶原增生、消除皱纹和改善皮肤松弛的目的，使治疗更温和、更安全、更有效。 A 型肉毒毒素（botulinum toxin A）是由专性厌氧性细菌肉毒梭菌产生的一种神经毒素。A 型肉毒素通过阻止神经-肌肉接头节前神经元的乙酰胆碱释放而造成肌肉轻瘫，间接可逆性地减轻动力性皱纹[4]。在面部除皱方面主要适用于额纹、眉间纹、鱼尾纹、鼻唇沟纹、口周纹等[5]。肉毒毒素的作用效果维持时间因人而异，一般为3～6个月，麻痹效果在注射后1～7天出现，7～14天达到高峰，持续12～24周不等。与手术相比注射肉毒毒素具有简便易行、起效快、效果明显、痛苦小、副作用小、无严重并发症和后遗症等优点。影响A型肉毒毒素除皱效果的因素包括剂量、气泡产生、精确注射、稀释后浓度、个体差异、心理因素、抗体形成等。
笔者治疗的体会有以下几点：①OPT技术治疗时肤色偏白者可增加脉宽作用的时间，缩短延迟时间，增加能量；②依据面部皮肤的主要损害选择不同的参数，如：以细小皱纹、毛细血管扩张为主要表现的可缩短延迟时间和增大能量，但首先应考虑肤色的深浅；③面部不同部位参数选择也有变化，如：上唇、额部能量偏低，鼻部能量可增高；最后可根据治疗中、后皮肤的反应调整参数。使治疗参数个性化，这样有利于提高治疗效果，减少面部色素沉着，避免水疱形成等副反应的发生。
A 型肉毒毒素注射治疗时应注意以下几点：额头注射时应坚持眉上1.5～2.0cm注射，应避免麻痹眉毛上的第一条额纹[5]，避免上睑中央注射或进针过深，同时要保持一部分额肌的运动功能而非完全麻痹，否则会出现表情僵硬；在消除眉间纹时应避免在上睑中央注射；在消除鱼尾纹时采用垂直注射，在鱼尾纹区只注射到皮下即可，且应注意注射剂量不可过大。因眼周有丰富的血管网，注射点越多可能引起的瘀斑越多，故在眼周注射肉毒毒素时应注射在皮下或皮内，针头应背向眶缘，这样可避免或减少皮下瘀血。注射前2周停用阿司匹林等有出血倾向的药物以减少和消除注射后的面部肿胀。我们联合OPT技术和肉毒毒素注射治疗面部衰老，首先肉毒毒素注射第3～7天便可很好地改善面部动态皱纹，继而强脉冲光从面部细小皱纹、肤色、光泽度等方面的改善使得患者对面部衰老的整体治疗效果达到较为满意的评估。因此，OPT技术联合A型肉毒素在面部除皱中的应用具有相互增强效果的作用，取得了祛皱快而维持时间长等较好的临床效果，更好地满足了求美者的需求。
综上所述，OPT联合A型肉毒毒素在面部除皱术中的应用，可更全面地提升皮肤年轻化的疗效，并且具有安全、有效、操作简单、使用方便、不良反应小等优点，在皮肤美容领域有着较好的应用前景。
[参考文献]
[1]蔡金辉，陈葵，翁伟丽，等. 点阵铒激光治疗面部皮肤老化[J].中国激光医学杂志，2011，20（2）：112-115.
[2]Carruthers J，Fagien S，Marasso SL.Botox consensuas group，consensus recommendati ons on the use of botulinum toxm type a in facial anesthetics[J].Plast Reconstr Surg，2004，113（6）：1-22.
[3]尹娟.IPL的临床应用与OPT技术[J].中国医疗设备，2009，24（1）：54-55.
[4]Fagien S. Botulinum toxin type A for facial aesthetic en-hancement： role in facial shaping[J]. Plast Reconstr Surg，2003，112（5suppl.）：6s-20s.
[5]王彦，刘晓燕，陶凯，等.应用A型肉毒毒素去除面上部动力性皱纹82例[J].中国实用美容整形外科杂志，2005，16（1）：9-10.
[收稿日期]2012-06-15 [修回日期]2012-08-10
编辑/李阳利
[关键词]OPT技术；肉毒毒素；面部皱纹；M22激光
[中图分类号]R730.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）09-0-0
面部光老化现象为医学美容中常遇到的难题。目前认为其产生主要机理是日光中的紫外线照射导致皮肤胶原纤维降解和弹性纤维异常沉积所致。近年来，笔者科室采用OPT技术（OPT是完美脉冲技术，采用三维技术概念：能量+脉宽+脉冲波形，使发出的脉冲全程能量输出平衡均一，一方面可消除表皮中的色素斑和细小扩张的血丝；另一方面可深入真皮胶原，刺激胶原增生，使皮肤弹性增加、细腻、消除细小皱纹等）治疗，治疗后恢复期短，使患者较易耐受，联合A型肉毒毒素应用于面部除皱，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组共120例就医者，其中女性112例，男性8例，年龄25～58岁，平均年龄41岁。微笑时有鱼尾纹者96例，皱额时有额纹加深者24例，眉间纹32例，三者均有者64例。患者面部光老化均为 FitzpatrickⅡ、Ⅲ皮肤。
1.2 器材：M22王者之心OPT光子嫩肤仪（Lumenis，USA）；兰州生物制品研究所生产的A型肉毒毒素（衡力）冻干制品[（97）卫药准字（兰）S-01号]，每支100U。
1.3治疗方法
1.3.1适应证选择：适用于面部老化，有较明显皱纹者。禁忌证：怀孕或哺乳期妇女；免疫性疾病；长期应用激素者；皮肤病发作期或注射部位局部炎症者；相同部位注射过其他充填物者。
1.3.2 操作方法：治疗前要求患者签署治疗同意书，清洁面部，拍照并详细记录。
1.3.2.1 OPT技术治疗（M22激光）：治疗区域均匀涂抹专用冷凝胶，带防护眼镜，多选择双脉冲，能量15～18J/cm2，脉宽3.5～5.5ms，延时20～45ms，治疗时导光晶体垂直于皮肤，并与皮肤轻轻接触，治疗时以整个面部轻微发红，并有微热感觉为度。治疗结束后除去面部冷凝胶，面部灼热不适者用冰袋冰敷15～30min，每4周治疗1次， 5次为1个疗程。术后配合防晒和适当的护肤品。
1.3.2.2 肉毒毒素注射治疗：在第1次治疗结束时进行注射，若治疗后皮肤反应较大者可间隔1～3天后再行注射治疗，3个月后行第2次肉毒毒素注射治疗。注射方法：低温冷藏的结晶肉毒毒素（每支100U/ml），用生理盐水2ml稀释，配置成50U/ml，即配即用。用1ml注射器将配制好的A型肉毒毒素溶液注入治疗部位：①额纹：额纹是横向纹，可根据皱纹的多少排，两排或三排多点对称注射，以面中线为中轴沿额纹走向对称注射，一般选择6～10个注射点，每点平均注射2.0U，两点相距1～2cm。最低点于眉上1～2cm处，行肌肉注射；②眉间皱纹：先于眉间做V形标记，嘱患者皱眉，选5～7个点，沿V形注射，两点相距1.5～2cm，每点注射2.5～5U，垂直进针肌肉注射；③鱼尾纹：鱼尾纹为外眦部呈放射状排列皱纹，嘱患者挤眼，于眶缘外1cm处注射3～4个点，呈纵行或弧形排列，每两点相距1cm，每点注射2～3U。
1.4 疗效判定标准[1]：将面部皮肤老化的主要表现分为面部细小皱纹、面部动力性皱纹、面部整体外观3项指标，采用返院随访与电话随访相结合，询问自我感觉、改善情况；检查额纹、眉间纹及鱼尾纹减轻或消失及复原时间；不良反应的种类、程度、出现及消失时间等，并加以记录。首次注射后第1周内，第3天和第7天各检查1次，以后每月1次，连续6个月。治疗前及治疗后均由经验丰富的医师及患者分别对上述指标进行客观评价及满意度打分：满意者评分0～3，较满意者评分4～6，不满意者评分7～9。根据每例患者治疗前和治疗后的症状得分，将按下列公式计算下降指数（SSRI）。下降指数 =（治疗前症状得分-治疗后症状得分）/治疗前症状得分。根据 SSRI 评估疗效，显效：SSRI>0.8； 良效：0.3
2 结果
2.1 疗效评价：本组120例就医者，OPT治疗配合注射后对患者进行随访，观察治疗效果和各种反应，面部细小皱纹、面部动力性皱纹、面部整体外观都得到一定程度的改善，三项指标中，以面部动力性皱纹改善最佳，显效率达83%，总有效率达 93.3%； 其他2项指标显效率为53.3%～66.3%，总有效率较低的面部细小皱纹及面部整体外观达到 83.3%及73.3%；三者平均总有效率为83.3%；治疗后3项指标的症状积分均显著下降，与治疗前比较有显著的意义（P<0.001）（见表 1～2）。
2.2不良反应：本组患者无过敏、瘀血、皮疹、眉下垂、睑外翻、面部不对称等不良反应发生。
3 讨论
光子嫩肤技术（photo-rejuvenation）是使用连续波长的强脉冲光在低能量密度下进行的非剥脱性、非侵入性的嫩肤治疗。传统上的强脉冲光波为“楔形波”，三脉冲能量依次递减，为了使后两脉冲的能量达到治疗量则必须提高第一脉冲能量，这使得临床上治疗的有效能量与引起皮肤损伤的能量非常接近，尤其在治疗经验不足、设备不稳定时较易发生治疗性灼伤[2]。目前该技术已由传统的 IPL技术发展为优化脉冲技术（optima pulse technology ，OPT），美国科医人公司专利的OPT技术具备极佳的控制IPL脉冲的能力，三个脉冲能量相同，为“砖形波”， OPT技术增强了三脉冲治疗的安全性，同时增加了作用于单位面积的能量，使脉冲强光以规则的方波均匀地发射出来，消除了传统的IPL的起始峰尖，使其能量分布趋向合理，拉开了治疗能量与灼伤剂量的距离，从而大大提高了治疗的安全性和有效性[3]。均匀的脉冲，结合皮肤接触性冷却，使皮肤的治疗深度加深，能从真正意义上作用于真皮部位，达到使真皮胶原增生、消除皱纹和改善皮肤松弛的目的，使治疗更温和、更安全、更有效。 A 型肉毒毒素（botulinum toxin A）是由专性厌氧性细菌肉毒梭菌产生的一种神经毒素。A 型肉毒素通过阻止神经-肌肉接头节前神经元的乙酰胆碱释放而造成肌肉轻瘫，间接可逆性地减轻动力性皱纹[4]。在面部除皱方面主要适用于额纹、眉间纹、鱼尾纹、鼻唇沟纹、口周纹等[5]。肉毒毒素的作用效果维持时间因人而异，一般为3～6个月，麻痹效果在注射后1～7天出现，7～14天达到高峰，持续12～24周不等。与手术相比注射肉毒毒素具有简便易行、起效快、效果明显、痛苦小、副作用小、无严重并发症和后遗症等优点。影响A型肉毒毒素除皱效果的因素包括剂量、气泡产生、精确注射、稀释后浓度、个体差异、心理因素、抗体形成等。
笔者治疗的体会有以下几点：①OPT技术治疗时肤色偏白者可增加脉宽作用的时间，缩短延迟时间，增加能量；②依据面部皮肤的主要损害选择不同的参数，如：以细小皱纹、毛细血管扩张为主要表现的可缩短延迟时间和增大能量，但首先应考虑肤色的深浅；③面部不同部位参数选择也有变化，如：上唇、额部能量偏低，鼻部能量可增高；最后可根据治疗中、后皮肤的反应调整参数。使治疗参数个性化，这样有利于提高治疗效果，减少面部色素沉着，避免水疱形成等副反应的发生。
A 型肉毒毒素注射治疗时应注意以下几点：额头注射时应坚持眉上1.5～2.0cm注射，应避免麻痹眉毛上的第一条额纹[5]，避免上睑中央注射或进针过深，同时要保持一部分额肌的运动功能而非完全麻痹，否则会出现表情僵硬；在消除眉间纹时应避免在上睑中央注射；在消除鱼尾纹时采用垂直注射，在鱼尾纹区只注射到皮下即可，且应注意注射剂量不可过大。因眼周有丰富的血管网，注射点越多可能引起的瘀斑越多，故在眼周注射肉毒毒素时应注射在皮下或皮内，针头应背向眶缘，这样可避免或减少皮下瘀血。注射前2周停用阿司匹林等有出血倾向的药物以减少和消除注射后的面部肿胀。我们联合OPT技术和肉毒毒素注射治疗面部衰老，首先肉毒毒素注射第3～7天便可很好地改善面部动态皱纹，继而强脉冲光从面部细小皱纹、肤色、光泽度等方面的改善使得患者对面部衰老的整体治疗效果达到较为满意的评估。因此，OPT技术联合A型肉毒素在面部除皱中的应用具有相互增强效果的作用，取得了祛皱快而维持时间长等较好的临床效果，更好地满足了求美者的需求。
综上所述，OPT联合A型肉毒毒素在面部除皱术中的应用，可更全面地提升皮肤年轻化的疗效，并且具有安全、有效、操作简单、使用方便、不良反应小等优点，在皮肤美容领域有着较好的应用前景。
[参考文献]
[1]蔡金辉，陈葵，翁伟丽，等. 点阵铒激光治疗面部皮肤老化[J].中国激光医学杂志，2011，20（2）：112-115.
[2]Carruthers J，Fagien S，Marasso SL.Botox consensuas group，consensus recommendati ons on the use of botulinum toxm type a in facial anesthetics[J].Plast Reconstr Surg，2004，113（6）：1-22.
[3]尹娟.IPL的临床应用与OPT技术[J].中国医疗设备，2009，24（1）：54-55.
[4]Fagien S. Botulinum toxin type A for facial aesthetic en-hancement： role in facial shaping[J]. Plast Reconstr Surg，2003，112（5suppl.）：6s-20s.
[5]王彦，刘晓燕，陶凯，等.应用A型肉毒毒素去除面上部动力性皱纹82例[J].中国实用美容整形外科杂志，2005，16（1）：9-10.
[收稿日期]2012-06-15 [修回日期]2012-08-10
编辑/李阳利