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【摘要】 目的：评价欧普乐喉罩通气在腹腔镜肝癌射频消融术全麻中应用的安全性和可行性。方法：选择40例择期全麻腹腔镜肝癌射频消融术患者，ASA Ⅱ～Ⅲ级，按随机数字表法分为欧普乐喉罩组（A组）和气管内插管组（B组）各20例。观察记录两组患者在麻醉诱导前（T0）、插入喉罩或气管导管前（T1）、插入喉罩或气管导管后即刻（T2）、插入喉罩或气管导管后5 min（T3）、拔除喉罩或气管导管后即刻（T4），5个时间点的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）与脉搏血氧饱和度（SpO2）。并记录麻醉相关并发症。结果：B组T1与T4时点的SBP、DBP和HR水平均明显高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组呛咳、苏醒期躁动、术后咽痛、痰多等并发症明显少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：欧普乐喉罩通气应用于腹腔镜肝癌射频消融术，较气管内插管全麻围术期循环功能更加稳定，麻醉相关并发症更少。
【关键词】 欧普乐喉罩； 腹腔镜； 肝癌； 射频消融； 全麻
腹腔镜手术一般采用气管内插管全身麻醉，以方便进行气道管理。但气管插管对咽喉和声门的刺激可引起强烈的血流动力学反应及拔管呛咳、咽喉疼痛等并发症。喉罩是临床麻醉气道管理上的突破，在盲探下插入、不需喉镜显露声门，使用较方便、优点较多。欧普乐喉罩（OPLAC-LMA）是根据东方人短而窄的咽喉结构特点而设计的无气囊新型喉罩，本研究通过与传统的气管内插管方法比较，评估欧普乐喉罩通气在腹腔镜肝癌射频消融术全麻中应用的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月-2013年10月择期全麻下行腹腔镜肝癌射频消融术的患者40例，年龄47～71岁，体重49～76 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ级，肝功能A～B级，无严重系统性疾病。按随机数字表法分为欧普乐喉罩组（A组）和气管内插管组（B组），每组20例，两组患者的年龄、体重、麻醉时间、手术时间等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 患者术前禁食12 h、禁饮4 h，长托宁0.5 mg麻醉前30 min肌注。入手术室后采用惠普多功能监护仪监测心电图、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。建立静脉通路，常规输注乳酸钠林格液。两组患者采用同一种麻醉诱导方案，面罩吸氧去氮3 min后依次静注瑞芬太尼1 μg/kg，异丙酚1.5 mg/kg和顺阿曲库铵0.15 mg/kg，3 min后睫毛反射消失、下颌松弛。由同一麻醉医师经口分别盲探置入喉罩或喉镜明视插入气管导管，A组采用4号欧普乐喉罩，B组采用ID7.5 mm气管导管。用听诊器确定喉罩或导管位置，连接欧美达cexcel 210全能麻醉机行间歇正压通气。
术中设定自动气腹机压力为12 mm Hg。调整设置麻醉机呼吸参数：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～18次/min，吸呼比1：2，吸入氧浓度100%，氧流量1 L/min，监测并维持和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45 mm Hg。麻醉维持采用异丙酚5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）及顺阿曲库铵60～120 μg/（kg·h）持续静脉泵注。手术时间50～120 min，手术结束时停用全麻药。待患者吞咽反射恢复、呼吸节律和幅度正常，呼之睁眼神志转清醒后，停用呼吸机并拔除喉罩或气管导管。
1.3 喉罩置入方法 欧普乐喉罩由台湾旭邦工业有限公司提供，将喉罩硅胶帽以生理盐水浸湿后待用。患者仰卧头轻度后仰张口，由助手轻托患者下颌成反咬合状态。将整个硅胶帽凹面朝前置入口腔，然后将喉罩管末端右侧扭转15°～30°，持续加压下推向咽喉部，当阻力突然消失时，喉罩即滑入咽喉部，助手则停止托下颌动作。到位后给予正压通气，胸廓出现起伏，听诊双肺呼吸音清晰，手控呼吸1 min后，CO2波形正常，鼻无气体漏出，气道峰压小于30 cm H2O，提示插入成功[1]。
1.4 观察指标 记录患者麻醉诱导前（T0，基础值）、插入喉罩或气管导管前（T1）、插入喉罩或气管导管后即刻（T2）、插入喉罩或气管导管后5 min（T3）、拔除喉罩或气管导管后即刻（T4），5个时间点的SBP、DBP、HR及SpO2，并观察记录呛咳、苏醒期躁动、喉痉挛、咽分泌物多及术后咽痛等麻醉相关并发症。
1.5 统计学处理 采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用 字2检验，以P 2 结果
2.1 两组各观察指标的比较 两组T0时HR、SBP、DBP比较差异均无统计学意义（P>0.05）。B组T2、T4时SBP、DBP、HR均较T0时升高，且均明显高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组各时点比较差异均无统计学意义（P>0.05）；其他时点两组SBP、DBP和HR比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组各时点SpO2比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1～4。
2.2 两组麻醉相关并发症的比较 A组术后并发症例数均少于B组，其中呛咳、苏醒期躁动，咽分泌物及术后咽痛均明显少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
经腹腔镜肝癌射频消融，可以在术中直视下消融肿瘤及探查止血，同时防止周围脏器损伤，是肝癌局部微创治疗中重要手段。腹腔镜手术建立人工气腹时腹腔因充入CO2而压力升高，使膈肌上移，胸肺顺应性下降30%～50%[2]。选择射频消融的肝癌患者多为老年人且合并肝硬化，心肺储备和代偿功能降低，对手术和麻醉的耐受力较差。本研究结果显示，气管内插管组插入和拔除气管导管后即刻，咽喉部受刺激引发的BP和HR均较插管前升高，而欧普乐喉罩组各时点的血流动力学指标无明显变化。腹腔镜肝癌射频消融术全麻过程中，与气管插管比较，欧普乐喉罩具有置入与拔除时血流动力学稳定、应激反应小的优点。 气管内插管是全麻中最强烈的刺激，喉镜窥视对会厌、声带和气管黏膜感受器的刺激，气管内插管和拔管常引起交感神经系统过度兴奋、儿茶酚胺释放增加，临床表现为应激性心动过速、血压升高和心律失常[3-5]。Choyce等[6]证实，气管插管后血压增加30%，心率增快20%；而置入喉罩后只分别增加4%和增快3%。喉罩较柔软，作为一种保持呼吸道通畅的工具，是通过封闭声门及周围组织，完成对气道的控制，不需使用咽喉镜显露和接触声门进入气管内，对声带损伤更小，术后呼吸道并发症明显减少[7]。在置入喉罩时，应激反应明显低于气管内插管，大大降低了对交感迷走神经的兴奋作用，心血管反应明显减轻[8-10]。插入喉罩时，只是对声门上部咽腔的刺激，较气管内插管的刺激强度相对弱，这可能是喉罩较气管插管更易维持血流动力学稳定的机制，在全麻中对于心脑血管高危患者可有效预防血压升高和心率增快[11]。对于腹腔镜肝癌射频消融术，选择喉罩控制通气的全身麻醉，可减少气管插管带来的心血管方面的严重并发症，有效地降低全麻诱导期及苏醒期发生心脑血管意外的风险。
喉罩是无创麻醉通气模式，操作简单、使用容易，首次插入操作成功率为67%～99%[12]。本研究采用欧普乐喉罩系无充气改良型，比普通充气喉罩密闭性好、无损伤、软硬度适中、更容易插入[13]。该型喉罩是专为东方人设计的喉罩，罩体短而窄，形状更圆，适合东方人短而窄，茶杯状的咽喉结构。喉罩头的硅胶帽在正压机械通气时呈自动膨胀，呼气时呈自动萎缩，与咽喉黏膜能很好的贴合，间歇膨胀、间歇压迫黏膜，对口咽黏膜的伤害减到最低[14]。这种变化正适合麻醉通气要求，气道压力在12～30 cm H2O范围时，气道压越高密闭性越好。在腹腔镜手术麻醉过程中，患者对于欧普乐喉罩较易耐受，且能得到满意的通气，安全可靠[15]。欧普乐喉罩不会对声带和气管造成机械损伤，不影响气管黏膜及纤毛运动，利于术后排痰，能维持气道的自洁功能[16]。与气管插管组比较，喉罩组术毕多数患者较安静，呼吸和神志恢复较快，无明显呛咳，且苏醒期躁动及术后咽喉痛并发症少。但由于喉罩与呼吸道相对连接，不能完全隔离呼吸道和食道，可能引起胃胀，有并发反流和误吸的可能，故在喉罩全麻期间应注意呼吸监测与管理，密切观察潮气量和呼气末二氧化碳分压等指标，气道峰压应控制在30 cm H2O以下，潮气量应以8～10 mL/kg为宜，且注意选择喉罩通气的患者手术时间应短于2 h。
综上所述，欧普乐喉罩通气在腹腔镜肝癌射频消融术全麻中应用，与气管内插管相比较，在围术期插管及拔管过程中血流动力学更加稳定，拔管时呛咳、躁动等并发症明显减少，明显降低术后咽痛的发生率，具有更高的安全性和较少的麻醉并发症，是一种安全、有效的方法。
参考文献
[1]段宏军，时胜男，左明章.SLIPA喉罩用于妇科手术全麻气道管理[J].临床麻醉学杂志，2010，26（2）：167-168.
[2]刘明远，李爱民，张瑞芹，等.腹腔镜胆囊切除术患者SLIPA喉罩、普通喉罩与气管导管临床应用比较[J].临床麻醉学杂志，2011，27（8）：823-824.
[3]陈永权，金孝炬，张鹏，等.星状神经节阻滞对老年患者全麻气管插管应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2009，25（12）：1034-1036.
[4]盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学[M].第4版.北京：科学出版社，2009：334-335.
[5]夏乐强，王瑛，陈文亚，等.喉罩应用于老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果与安全性评价[J].实用医院临床杂志，2011，8（3）：97-99.
[6] Choyce A，Avidan M S，Harvey A，et a1.The cardiovascular response to insertion of the intubating laryngeal mask airway[J].Anaesthesia，2002，57（4）：330-333.
[7] Zimmert M，Zwirmer P，Kruse E.Effect on vocal function and incidence of laryngeal disorder when using a laryngeal mask in comparison with an endoutracheal tube[J].Eur J Anaesth，1999，16（8）：511-515.
[8]张加强，孟凡民，候艳花，等.欧普乐喉罩在腹腔镜胆囊切除术中对胃胀气程度及通气的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26（1）：70-71.
[9]郑颖，连文杰，王春英，等.喉罩与气管插管用于全麻乳腺癌根治术的比较[J].临床麻醉学杂志，2007，23（4）：288-290.
[10]杨晓明，黄俊梅，薛晓东，等.喉罩通气在甲状腺切除手术中对应激反应和通气的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（3）：220-222.
[11]胡珍敏，李元健，徐忘宏.喉罩通气在高血压患者腹腔镜手术中的应用[J].医学临床研究，2008，25（2）：334-335.
[12]杭燕南.庄心良，蒋壕，等.当代麻醉学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：651.
[13]杨丛忠，邓燕，张梅，等.欧普乐喉罩对腹腔镜胆囊切除术全麻患者应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26（2）：125-126.
[14]赵熙，李成辉，贾乃光.喉罩在临床上的应用[J].中华麻醉学杂志，2001，21（8）：508-509.
[15]冯洁华，李朝阳.欧普乐喉罩在麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2007，23（4）：341-342.
[16] Gaitini L，Vaida S，Somri M，et a1.An enaluation of the laryngealtube during geneal anesthesia using mechanical ventilation[J].Anesth Analg，2003，96（7）：1750-1755.
（收稿日期：2014-03-09） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 欧普乐喉罩； 腹腔镜； 肝癌； 射频消融； 全麻
腹腔镜手术一般采用气管内插管全身麻醉，以方便进行气道管理。但气管插管对咽喉和声门的刺激可引起强烈的血流动力学反应及拔管呛咳、咽喉疼痛等并发症。喉罩是临床麻醉气道管理上的突破，在盲探下插入、不需喉镜显露声门，使用较方便、优点较多。欧普乐喉罩（OPLAC-LMA）是根据东方人短而窄的咽喉结构特点而设计的无气囊新型喉罩，本研究通过与传统的气管内插管方法比较，评估欧普乐喉罩通气在腹腔镜肝癌射频消融术全麻中应用的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月-2013年10月择期全麻下行腹腔镜肝癌射频消融术的患者40例，年龄47～71岁，体重49～76 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ级，肝功能A～B级，无严重系统性疾病。按随机数字表法分为欧普乐喉罩组（A组）和气管内插管组（B组），每组20例，两组患者的年龄、体重、麻醉时间、手术时间等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 患者术前禁食12 h、禁饮4 h，长托宁0.5 mg麻醉前30 min肌注。入手术室后采用惠普多功能监护仪监测心电图、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。建立静脉通路，常规输注乳酸钠林格液。两组患者采用同一种麻醉诱导方案，面罩吸氧去氮3 min后依次静注瑞芬太尼1 μg/kg，异丙酚1.5 mg/kg和顺阿曲库铵0.15 mg/kg，3 min后睫毛反射消失、下颌松弛。由同一麻醉医师经口分别盲探置入喉罩或喉镜明视插入气管导管，A组采用4号欧普乐喉罩，B组采用ID7.5 mm气管导管。用听诊器确定喉罩或导管位置，连接欧美达cexcel 210全能麻醉机行间歇正压通气。
术中设定自动气腹机压力为12 mm Hg。调整设置麻醉机呼吸参数：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～18次/min，吸呼比1：2，吸入氧浓度100%，氧流量1 L/min，监测并维持和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45 mm Hg。麻醉维持采用异丙酚5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）及顺阿曲库铵60～120 μg/（kg·h）持续静脉泵注。手术时间50～120 min，手术结束时停用全麻药。待患者吞咽反射恢复、呼吸节律和幅度正常，呼之睁眼神志转清醒后，停用呼吸机并拔除喉罩或气管导管。
1.3 喉罩置入方法 欧普乐喉罩由台湾旭邦工业有限公司提供，将喉罩硅胶帽以生理盐水浸湿后待用。患者仰卧头轻度后仰张口，由助手轻托患者下颌成反咬合状态。将整个硅胶帽凹面朝前置入口腔，然后将喉罩管末端右侧扭转15°～30°，持续加压下推向咽喉部，当阻力突然消失时，喉罩即滑入咽喉部，助手则停止托下颌动作。到位后给予正压通气，胸廓出现起伏，听诊双肺呼吸音清晰，手控呼吸1 min后，CO2波形正常，鼻无气体漏出，气道峰压小于30 cm H2O，提示插入成功[1]。
1.4 观察指标 记录患者麻醉诱导前（T0，基础值）、插入喉罩或气管导管前（T1）、插入喉罩或气管导管后即刻（T2）、插入喉罩或气管导管后5 min（T3）、拔除喉罩或气管导管后即刻（T4），5个时间点的SBP、DBP、HR及SpO2，并观察记录呛咳、苏醒期躁动、喉痉挛、咽分泌物多及术后咽痛等麻醉相关并发症。
1.5 统计学处理 采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用 字2检验，以P
2.1 两组各观察指标的比较 两组T0时HR、SBP、DBP比较差异均无统计学意义（P>0.05）。B组T2、T4时SBP、DBP、HR均较T0时升高，且均明显高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组各时点比较差异均无统计学意义（P>0.05）；其他时点两组SBP、DBP和HR比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组各时点SpO2比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1～4。
2.2 两组麻醉相关并发症的比较 A组术后并发症例数均少于B组，其中呛咳、苏醒期躁动，咽分泌物及术后咽痛均明显少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
经腹腔镜肝癌射频消融，可以在术中直视下消融肿瘤及探查止血，同时防止周围脏器损伤，是肝癌局部微创治疗中重要手段。腹腔镜手术建立人工气腹时腹腔因充入CO2而压力升高，使膈肌上移，胸肺顺应性下降30%～50%[2]。选择射频消融的肝癌患者多为老年人且合并肝硬化，心肺储备和代偿功能降低，对手术和麻醉的耐受力较差。本研究结果显示，气管内插管组插入和拔除气管导管后即刻，咽喉部受刺激引发的BP和HR均较插管前升高，而欧普乐喉罩组各时点的血流动力学指标无明显变化。腹腔镜肝癌射频消融术全麻过程中，与气管插管比较，欧普乐喉罩具有置入与拔除时血流动力学稳定、应激反应小的优点。 气管内插管是全麻中最强烈的刺激，喉镜窥视对会厌、声带和气管黏膜感受器的刺激，气管内插管和拔管常引起交感神经系统过度兴奋、儿茶酚胺释放增加，临床表现为应激性心动过速、血压升高和心律失常[3-5]。Choyce等[6]证实，气管插管后血压增加30%，心率增快20%；而置入喉罩后只分别增加4%和增快3%。喉罩较柔软，作为一种保持呼吸道通畅的工具，是通过封闭声门及周围组织，完成对气道的控制，不需使用咽喉镜显露和接触声门进入气管内，对声带损伤更小，术后呼吸道并发症明显减少[7]。在置入喉罩时，应激反应明显低于气管内插管，大大降低了对交感迷走神经的兴奋作用，心血管反应明显减轻[8-10]。插入喉罩时，只是对声门上部咽腔的刺激，较气管内插管的刺激强度相对弱，这可能是喉罩较气管插管更易维持血流动力学稳定的机制，在全麻中对于心脑血管高危患者可有效预防血压升高和心率增快[11]。对于腹腔镜肝癌射频消融术，选择喉罩控制通气的全身麻醉，可减少气管插管带来的心血管方面的严重并发症，有效地降低全麻诱导期及苏醒期发生心脑血管意外的风险。
喉罩是无创麻醉通气模式，操作简单、使用容易，首次插入操作成功率为67%～99%[12]。本研究采用欧普乐喉罩系无充气改良型，比普通充气喉罩密闭性好、无损伤、软硬度适中、更容易插入[13]。该型喉罩是专为东方人设计的喉罩，罩体短而窄，形状更圆，适合东方人短而窄，茶杯状的咽喉结构。喉罩头的硅胶帽在正压机械通气时呈自动膨胀，呼气时呈自动萎缩，与咽喉黏膜能很好的贴合，间歇膨胀、间歇压迫黏膜，对口咽黏膜的伤害减到最低[14]。这种变化正适合麻醉通气要求，气道压力在12～30 cm H2O范围时，气道压越高密闭性越好。在腹腔镜手术麻醉过程中，患者对于欧普乐喉罩较易耐受，且能得到满意的通气，安全可靠[15]。欧普乐喉罩不会对声带和气管造成机械损伤，不影响气管黏膜及纤毛运动，利于术后排痰，能维持气道的自洁功能[16]。与气管插管组比较，喉罩组术毕多数患者较安静，呼吸和神志恢复较快，无明显呛咳，且苏醒期躁动及术后咽喉痛并发症少。但由于喉罩与呼吸道相对连接，不能完全隔离呼吸道和食道，可能引起胃胀，有并发反流和误吸的可能，故在喉罩全麻期间应注意呼吸监测与管理，密切观察潮气量和呼气末二氧化碳分压等指标，气道峰压应控制在30 cm H2O以下，潮气量应以8～10 mL/kg为宜，且注意选择喉罩通气的患者手术时间应短于2 h。
综上所述，欧普乐喉罩通气在腹腔镜肝癌射频消融术全麻中应用，与气管内插管相比较，在围术期插管及拔管过程中血流动力学更加稳定，拔管时呛咳、躁动等并发症明显减少，明显降低术后咽痛的发生率，具有更高的安全性和较少的麻醉并发症，是一种安全、有效的方法。
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[9]郑颖，连文杰，王春英，等.喉罩与气管插管用于全麻乳腺癌根治术的比较[J].临床麻醉学杂志，2007，23（4）：288-290.
[10]杨晓明，黄俊梅，薛晓东，等.喉罩通气在甲状腺切除手术中对应激反应和通气的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（3）：220-222.
[11]胡珍敏，李元健，徐忘宏.喉罩通气在高血压患者腹腔镜手术中的应用[J].医学临床研究，2008，25（2）：334-335.
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（收稿日期：2014-03-09） （本文编辑：蔡元元）