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【摘要】 目的：對比双腔支气管插管与肺血管介入在大咯血抢救中的疗效。方法：选择2017年1月1日-2018年6月30日本院收治的大咯血患者92例，按照完全随机余数分组法分为三组：研究组（n=25）行双腔支气管插管，对照组（n=43）行肺血管介入治疗，联合组（n=24）采用双腔支气管插管联合肺血管介入治疗。观察三组肺功能指标、止血时间和治疗前后咯血总量及有效率。结果：三组止血时间及治疗前用力肺活量（FVC）、一秒量（FEV1）、一秒率（FEV1%）、咯血总量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后对照组FVC、FEV1、FEV1%均优于研究组和联合组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组和联合组FVC、FEV1、FEV1%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后对照组咯血总量低于研究组和联合组，差异有统计学意义（P<0.05），但研究组与联合组比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组与对照组、研究组与联合组有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但对照组有效率高于联合组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：双腔支气管插管与肺血管介入止血有效率相当，肺血管介入止血、改善肺功能指标较其他两种方式更显著，仍不失为咯血救治的一线治疗措施。
【关键词】 大咯血 双腔支气管插管疗法 肺血管介入疗法
[Abstract] Objective： To compare the efficacy of double-lumen bronchial intubation and pulmonary vascular intervention in the rescue of massive hemoptysis. Method： A total of 92 patients with massive hemoptysis admitted to our hospital from January 1， 2017 to June 30， 2018 were selected， according to the complete random remainder grouping method， they were randomly divided into three groups： the study group （n=25） underwent double-lumen bronchial intubation， the control group （n=43） underwent pulmonary vascular intervention， and the combined group （n=24） underwent double-lumen bronchial intubation and pulmonary vascular intervention. The lung function indexes， hemostasis time and total hemoptysis before and after treatment of three groups were observed. Result： There were no significant differences in hemostasis time ， pre-treatment forced vital capacity （FVC）， FEV1， FEV1%， and total hemoptysis among three groups （P>0.05）. After treatment， FVC， FEV1 and FEV1% in the control group were better than those in the study group and the combined group， and the differences were statistically significant （P<0.05）， but there were no significant differences between the study group and the combined group （P>0.05）. After treatment， the total hemoptysis in the control group was lower than those in the study group and the combination group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there was no significant difference between the study group and the combination group （P>0.05）. There were no significant differences in the effective rate between the study group and the control group， between the study group and the combined group （P>0.05）， but the effective rate of the control group was higher than that of the combined group （P<0.05）. Conclusion： Double-lumen bronchial intubation and pulmonary vascular intervention for hemostasis is quite effective， pulmonary vascular intervention to improve hemostasis is more significant than other two groups， and it is still the first-line treatment for hemoptysis. [Key words] Massive hemoptysis Double-lumen bronchial intubation therapy Pulmonary vascular interventional therapy
First-author’s address： Jiangxi Chest Hospital， Nanchang 330006， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.012
大咯血是指一次咯血量超100 mL或24 h内咯血量超600 mL者，是呼吸科及ICU常见的危急症，病死率高，患者常因失血性休克或窒息突然死亡[1-3]。及時建立有效的人工气道保障患者的通气功能是成功抢救大咯血的关键[4-5]。传统的单腔气管插管因涌出的血液凝成胶冻或块状导致气道不畅通完全堵塞气道不能保证气道通畅，双腔支气管插管可以提供一条通畅的气道保证足够的通气量，还可以对出血侧实施封堵及药物治疗[6-8]。但采用双腔支气管插管抢救大咯血的报道以个案为主，缺乏系统及足够样本量的对比研究。笔者通过设置对照组（肺血管介入），比较双腔支气管插管、肺血管介入及两者联合使用的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年1月1日-2018年6月30日本院中心ICU及肺血管介入科收治的大咯血患者92例。纳入标准：符合临床大咯血的诊断标准（1次咯血量>100 mL或24 h咯血量>600 mL）[9];经垂体后叶素等药物治疗72 h无效;各种原因无法急诊外科手术治疗;无严重血小板减少（PLT<50×109/L）或PT≥19 s、APTT≥55 s;年龄≥14岁。排除标准：双侧肺同时出血;拒绝接受双腔支气管插管或肺动脉栓塞介入治疗。按照完全随机余数分组法分为三组：研究组（n=25）行双腔支气管插管，对照组（n=43）行肺血管介入治疗，联合组（n=24）采用双腔支气管插管联合肺血管介入治疗。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 研究组患者选择咯血间歇期或咯血量较少（持续咯血者）时行插管操作，予以2%利多卡因（生产厂家：北京紫竹药业有限公司，批准文号：国药准字H11022388，规格：10 mL︰0.2 g）表面麻醉，芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL︰0.1 mg）0.05～0.15 μg/kg及咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：1 mL︰5 mg）0.03～0.04 mg/kg静脉注射镇痛镇静。患者取平卧位，头后仰，使用超细电子支气管镜确认插入视喉镜的双腔支气管导管位置正确后，分别注气充张总气管套囊和主支气管套囊。吸除活动出血侧气道积血后，注入4 ℃冰盐水10 mL+1︰10 000肾上腺素注射液（生产厂家：丹东医创药业有限责任公司，批准文号：国药准字H21020623，规格：1 mL︰1 mg）1 mg局部止血。对照组患者术前完成CTA检查，在DSA引导下采取Seldinger 穿刺技术穿刺右侧股动脉，行血管造影，观察支气管动脉与脊髓动脉之间的关系，在影像密切监视下，经导管缓慢、低压、间歇注入栓塞材料，直至对比剂流速缓慢、停滞，造影复查见责任动脉分支不再显影，无对比剂外溢或积聚后，方可停止栓塞;根据病变位置，再探寻相邻血管并造影（比如肋间动脉、锁骨下动脉、膈动脉等）。术后卧床休息24 h，密切观察穿刺点有无渗血及血肿、双下肢感觉及运动情况等，若有异常及时处理。联合组采用双腔支气管插管技术联合肺血管介入治疗。
1.3 观察指标与评定标准 （1）使用麦邦MSA99肺功能检测仪（生产厂家：济南茂宁生物技术有限公司，型号：MSA99）检测患者FVC、FEV1、FEV1%肺功能指标;（2）观察并记录三组咯血停止时间、治疗后总咯血量及并发症等;（3）疗效评价，痊愈：咯血完全停止，已拔管或介入治疗后原发病药物控制或手术切除，3个月内咯血无复发;显效：大咯血停止，已拔管或介入治疗后痰液中间断少量带血;好转：大咯血停止，已拔管或介入治疗后无危及生命的间断少量咯血;无效：症状无任何明显变化或者加重甚至死亡。有效=痊愈+显效+好转。
1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组一般资料比较 研究组25例患者中，男19例，女6例;年龄25～71岁，平均（60.12±4.28）岁;肺结核13例，支气管扩张8例，肺曲霉病2例，尘肺1例，弥漫性肺泡出血1例;对照组43例患者中，男32例，女11例;年龄26～73岁，平均（60.28±4.36）岁;肺结核30例，支气管扩张10例，肺癌1例，肺血管畸形1例，肺部感染1例。联合组24例患者中，男18例，女6例，年龄25～72岁，平均（60.36±4.11）岁;肺结核12例，支气管扩张9例，肺曲霉病1例，肺癌1例，肺血管畸形1例。三组性别、年龄、入院诊断疾病比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 三组治疗前后肺功能指标比较 三组治疗前FVC、FEV1、FEV1%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后对照组FVC、FEV1、FEV1%均优于研究组和联合组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组和联合组FVC、FEV1、FEV1%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 三组止血时间和治疗前后咯血总量比较 三组止血时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组治疗前咯血总量比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后对照组咯血总量低于研究组和联合组，差异均有统计学意义（P<0.05），但研究组与联合组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 2.4 三组疗效比较 研究组与对照组、研究组与联合组有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但对照组有效率高于联合组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 三组并发症发生情况比较 研究组出现7例气管导管堵塞，联合组出现5例导管堵塞、1例气管导管移位，予以更换或拔除后均无不良后果，对照组未出现明显并发症。
3 讨论
大咯血的治疗方法有多种：内科药物保守治疗、外科手术治疗及介入治疗等。内科药物治疗效果不太明显，易反复出血[10]。手术治疗效果较好，但由于咯血量大会使凝血功能障碍致手术风险大，并发症发生也较多[11]。随着介入技术的发展，介入治疗成为创伤小、恢复快，即刻止血、疗效确切的临床大咯血主要的治疗手段[12-13]。
但肺为双重供血的脏器，血供丰富，介入后仍有部分患者難以止血，血管再通及侧支循环形成后复发率较高。遇到病情复杂、出血量大、窒息风险高的危急重症患者，介入治疗不足以处理，而双腔支气管插管对此类危急重症患者具有治疗优势：（1）充分隔离两肺实现单肺通气，快速吸引气道内血液及凝血块，使呼吸道保持通畅，迅速纠正低氧血症;（2）保证有效的分钟通气量，纠正呼吸衰竭，为原发病的救治争取到宝贵的时间;（3）当出血部位不明确时，行双腔支气管插管后可通过吸痰管分别吸引或经纤支镜检查确定出血部位，为肺血管介入及外科术式提供依据;（4）气管内局部使用缩血管药物（如肾上腺素等）易止血[14-16]。
本文研究对比双腔支气管插管与肺血管介入治疗在大咯血抢救中的疗效，同时比较针对反复多次咯血、基础疾病多、肺功能差、凝血功能异常的棘手患者疗效较好的双腔支气管插管联合介入治疗，探究各种方法的利弊，为大咯血提供更好的治疗方案。本研究结果发现，研究组与对照组、研究组与联合组治疗有效率相当，而且止血时间无明显差异，但对照组有效率明显高于联合组，且咯血总量也更少，而研究组与联合组的咯血总量相当，且明显高于对照组。笔者认为原因可能是单纯肺血管介入即刻止血的患者病情相对简单、出血量少、易于处理;双腔支气管插管组多为危急重症患者，病情复杂、来势凶险、出血量大、窒息风险高;而需要双腔支气管插管联合介入治疗的患者则最为棘手，多为反复多次咯血、基础疾病多、肺功能差、凝血功能异常者。
治疗大咯血的首要任务是维持气道，优化氧合作用，并稳定血流动力学状态[17]。FEV1是临床最常用的指标，重复性好，FVC、FEV1、FEV1%下降均可见于限制性和阻塞性障碍，可以反映肺功能通气情况[18-20]。治疗前三组FVC、FEV1、FEV1%比较，差异均无统计学意义（P>0.05），对照组治疗后FVC、FEV1、FEV1%均优于研究组和联合组（P<0.05），研究组和联合组FVC、FEV1、FEV1%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。表明肺血管介入治疗能有效改善患者肺通气功能，维持气道。研究组出现7例气管导管堵塞，联合组出现5例导管堵塞、1例气管导管移位，予以更换或拔除后均无不良后果，对照组未出现明显并发症，表明肺血管介入治疗的并发症最少。
综上，肺血管介入治疗是治疗大咯血最常用的方法。大咯血的几种治疗方法各有利弊，应该根据患者的病情而定，制定咯血救治的规范化流程，多学科协作成立咯血中心对于抢救成功大有裨益，笔者对此提出了初步流程图设想，还需要进一步实践论证。
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（收稿日期：2019-08-30） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 大咯血 双腔支气管插管疗法 肺血管介入疗法
[Abstract] Objective： To compare the efficacy of double-lumen bronchial intubation and pulmonary vascular intervention in the rescue of massive hemoptysis. Method： A total of 92 patients with massive hemoptysis admitted to our hospital from January 1， 2017 to June 30， 2018 were selected， according to the complete random remainder grouping method， they were randomly divided into three groups： the study group （n=25） underwent double-lumen bronchial intubation， the control group （n=43） underwent pulmonary vascular intervention， and the combined group （n=24） underwent double-lumen bronchial intubation and pulmonary vascular intervention. The lung function indexes， hemostasis time and total hemoptysis before and after treatment of three groups were observed. Result： There were no significant differences in hemostasis time ， pre-treatment forced vital capacity （FVC）， FEV1， FEV1%， and total hemoptysis among three groups （P>0.05）. After treatment， FVC， FEV1 and FEV1% in the control group were better than those in the study group and the combined group， and the differences were statistically significant （P<0.05）， but there were no significant differences between the study group and the combined group （P>0.05）. After treatment， the total hemoptysis in the control group was lower than those in the study group and the combination group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there was no significant difference between the study group and the combination group （P>0.05）. There were no significant differences in the effective rate between the study group and the control group， between the study group and the combined group （P>0.05）， but the effective rate of the control group was higher than that of the combined group （P<0.05）. Conclusion： Double-lumen bronchial intubation and pulmonary vascular intervention for hemostasis is quite effective， pulmonary vascular intervention to improve hemostasis is more significant than other two groups， and it is still the first-line treatment for hemoptysis. [Key words] Massive hemoptysis Double-lumen bronchial intubation therapy Pulmonary vascular interventional therapy
First-author’s address： Jiangxi Chest Hospital， Nanchang 330006， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.012
大咯血是指一次咯血量超100 mL或24 h内咯血量超600 mL者，是呼吸科及ICU常见的危急症，病死率高，患者常因失血性休克或窒息突然死亡[1-3]。及時建立有效的人工气道保障患者的通气功能是成功抢救大咯血的关键[4-5]。传统的单腔气管插管因涌出的血液凝成胶冻或块状导致气道不畅通完全堵塞气道不能保证气道通畅，双腔支气管插管可以提供一条通畅的气道保证足够的通气量，还可以对出血侧实施封堵及药物治疗[6-8]。但采用双腔支气管插管抢救大咯血的报道以个案为主，缺乏系统及足够样本量的对比研究。笔者通过设置对照组（肺血管介入），比较双腔支气管插管、肺血管介入及两者联合使用的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年1月1日-2018年6月30日本院中心ICU及肺血管介入科收治的大咯血患者92例。纳入标准：符合临床大咯血的诊断标准（1次咯血量>100 mL或24 h咯血量>600 mL）[9];经垂体后叶素等药物治疗72 h无效;各种原因无法急诊外科手术治疗;无严重血小板减少（PLT<50×109/L）或PT≥19 s、APTT≥55 s;年龄≥14岁。排除标准：双侧肺同时出血;拒绝接受双腔支气管插管或肺动脉栓塞介入治疗。按照完全随机余数分组法分为三组：研究组（n=25）行双腔支气管插管，对照组（n=43）行肺血管介入治疗，联合组（n=24）采用双腔支气管插管联合肺血管介入治疗。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 研究组患者选择咯血间歇期或咯血量较少（持续咯血者）时行插管操作，予以2%利多卡因（生产厂家：北京紫竹药业有限公司，批准文号：国药准字H11022388，规格：10 mL︰0.2 g）表面麻醉，芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL︰0.1 mg）0.05～0.15 μg/kg及咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：1 mL︰5 mg）0.03～0.04 mg/kg静脉注射镇痛镇静。患者取平卧位，头后仰，使用超细电子支气管镜确认插入视喉镜的双腔支气管导管位置正确后，分别注气充张总气管套囊和主支气管套囊。吸除活动出血侧气道积血后，注入4 ℃冰盐水10 mL+1︰10 000肾上腺素注射液（生产厂家：丹东医创药业有限责任公司，批准文号：国药准字H21020623，规格：1 mL︰1 mg）1 mg局部止血。对照组患者术前完成CTA检查，在DSA引导下采取Seldinger 穿刺技术穿刺右侧股动脉，行血管造影，观察支气管动脉与脊髓动脉之间的关系，在影像密切监视下，经导管缓慢、低压、间歇注入栓塞材料，直至对比剂流速缓慢、停滞，造影复查见责任动脉分支不再显影，无对比剂外溢或积聚后，方可停止栓塞;根据病变位置，再探寻相邻血管并造影（比如肋间动脉、锁骨下动脉、膈动脉等）。术后卧床休息24 h，密切观察穿刺点有无渗血及血肿、双下肢感觉及运动情况等，若有异常及时处理。联合组采用双腔支气管插管技术联合肺血管介入治疗。
1.3 观察指标与评定标准 （1）使用麦邦MSA99肺功能检测仪（生产厂家：济南茂宁生物技术有限公司，型号：MSA99）检测患者FVC、FEV1、FEV1%肺功能指标;（2）观察并记录三组咯血停止时间、治疗后总咯血量及并发症等;（3）疗效评价，痊愈：咯血完全停止，已拔管或介入治疗后原发病药物控制或手术切除，3个月内咯血无复发;显效：大咯血停止，已拔管或介入治疗后痰液中间断少量带血;好转：大咯血停止，已拔管或介入治疗后无危及生命的间断少量咯血;无效：症状无任何明显变化或者加重甚至死亡。有效=痊愈+显效+好转。
1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组一般资料比较 研究组25例患者中，男19例，女6例;年龄25～71岁，平均（60.12±4.28）岁;肺结核13例，支气管扩张8例，肺曲霉病2例，尘肺1例，弥漫性肺泡出血1例;对照组43例患者中，男32例，女11例;年龄26～73岁，平均（60.28±4.36）岁;肺结核30例，支气管扩张10例，肺癌1例，肺血管畸形1例，肺部感染1例。联合组24例患者中，男18例，女6例，年龄25～72岁，平均（60.36±4.11）岁;肺结核12例，支气管扩张9例，肺曲霉病1例，肺癌1例，肺血管畸形1例。三组性别、年龄、入院诊断疾病比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 三组治疗前后肺功能指标比较 三组治疗前FVC、FEV1、FEV1%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后对照组FVC、FEV1、FEV1%均优于研究组和联合组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组和联合组FVC、FEV1、FEV1%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 三组止血时间和治疗前后咯血总量比较 三组止血时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组治疗前咯血总量比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后对照组咯血总量低于研究组和联合组，差异均有统计学意义（P<0.05），但研究组与联合组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 2.4 三组疗效比较 研究组与对照组、研究组与联合组有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但对照组有效率高于联合组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 三组并发症发生情况比较 研究组出现7例气管导管堵塞，联合组出现5例导管堵塞、1例气管导管移位，予以更换或拔除后均无不良后果，对照组未出现明显并发症。
3 讨论
大咯血的治疗方法有多种：内科药物保守治疗、外科手术治疗及介入治疗等。内科药物治疗效果不太明显，易反复出血[10]。手术治疗效果较好，但由于咯血量大会使凝血功能障碍致手术风险大，并发症发生也较多[11]。随着介入技术的发展，介入治疗成为创伤小、恢复快，即刻止血、疗效确切的临床大咯血主要的治疗手段[12-13]。
但肺为双重供血的脏器，血供丰富，介入后仍有部分患者難以止血，血管再通及侧支循环形成后复发率较高。遇到病情复杂、出血量大、窒息风险高的危急重症患者，介入治疗不足以处理，而双腔支气管插管对此类危急重症患者具有治疗优势：（1）充分隔离两肺实现单肺通气，快速吸引气道内血液及凝血块，使呼吸道保持通畅，迅速纠正低氧血症;（2）保证有效的分钟通气量，纠正呼吸衰竭，为原发病的救治争取到宝贵的时间;（3）当出血部位不明确时，行双腔支气管插管后可通过吸痰管分别吸引或经纤支镜检查确定出血部位，为肺血管介入及外科术式提供依据;（4）气管内局部使用缩血管药物（如肾上腺素等）易止血[14-16]。
本文研究对比双腔支气管插管与肺血管介入治疗在大咯血抢救中的疗效，同时比较针对反复多次咯血、基础疾病多、肺功能差、凝血功能异常的棘手患者疗效较好的双腔支气管插管联合介入治疗，探究各种方法的利弊，为大咯血提供更好的治疗方案。本研究结果发现，研究组与对照组、研究组与联合组治疗有效率相当，而且止血时间无明显差异，但对照组有效率明显高于联合组，且咯血总量也更少，而研究组与联合组的咯血总量相当，且明显高于对照组。笔者认为原因可能是单纯肺血管介入即刻止血的患者病情相对简单、出血量少、易于处理;双腔支气管插管组多为危急重症患者，病情复杂、来势凶险、出血量大、窒息风险高;而需要双腔支气管插管联合介入治疗的患者则最为棘手，多为反复多次咯血、基础疾病多、肺功能差、凝血功能异常者。
治疗大咯血的首要任务是维持气道，优化氧合作用，并稳定血流动力学状态[17]。FEV1是临床最常用的指标，重复性好，FVC、FEV1、FEV1%下降均可见于限制性和阻塞性障碍，可以反映肺功能通气情况[18-20]。治疗前三组FVC、FEV1、FEV1%比较，差异均无统计学意义（P>0.05），对照组治疗后FVC、FEV1、FEV1%均优于研究组和联合组（P<0.05），研究组和联合组FVC、FEV1、FEV1%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。表明肺血管介入治疗能有效改善患者肺通气功能，维持气道。研究组出现7例气管导管堵塞，联合组出现5例导管堵塞、1例气管导管移位，予以更换或拔除后均无不良后果，对照组未出现明显并发症，表明肺血管介入治疗的并发症最少。
综上，肺血管介入治疗是治疗大咯血最常用的方法。大咯血的几种治疗方法各有利弊，应该根据患者的病情而定，制定咯血救治的规范化流程，多学科协作成立咯血中心对于抢救成功大有裨益，笔者对此提出了初步流程图设想，还需要进一步实践论证。
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（收稿日期：2019-08-30） （本文编辑：程旭然）