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【摘要】 目的：探讨直肠癌保肛手术后吻合口漏的危险因素。方法：回顾性分析2006年1月-2013年12月在本院行直肠癌保肛手术的320例患者的临床资料，包括性别、年龄、术前合并症、肿瘤与肛缘的距离、吻合方式、吻合器类型、病理类型等，统计分析吻合口漏的危险因素。结果：共有30例发生吻合口漏，发生率为9.38%；吻合口漏患者与未发生吻合口漏患者，在术前合并肠梗阻、肿瘤与肛缘距离，是否有淋巴结转移及组织学类型方面比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）；在性别、年龄、术前低蛋白、合并糖尿病，吻合方式、吻合器类型、术中是否方式肛管、病理类型、Dukes分期等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：术前合并肠梗阻、肿瘤与肛缘距离<7 cm、术后低蛋白血症、淋巴结转移及黏液腺癌是直肠癌保肛手术后发生吻合口漏的危险因素，应注重预防此类患者吻合口漏的发生。
【关键词】 直肠癌； 保肛手术； 吻合口漏； 危险因素
直肠癌（rectal cancer）是常见恶性肿瘤之一，在消化道恶性肿瘤中排在第2位。随着社会的发展，人民生活生活水平逐步提高，直肠癌患者对术后的生存质量的要求也越来越高，保肛手术成为了临床研究的热点[1]。随着人们对直肠癌病理解剖研究的深入、手术技术的提高以及吻合器械的不断改进，直肠癌的保肛率逐渐提高[2]。但是保肛术后吻合口漏的发生率一直居高不下，成为保肛手术主要的术后并发症，严重的影响手术效果，因此保肛术后吻合口漏成为了一个新的研究热点[3]。笔者回顾性分析2006-2013年收治的320例直肠癌保肛手术患者的临床资料，统计分析与吻合口漏有关的危险因素，旨在为预防直肠癌保肛手术术后吻合口漏的发生提供帮助，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2006年1月-2013年12月在本院行直肠癌保肛手术患者320例，其中男169例，女151例；术前合并肠梗阻者15例，合并低蛋白血症者27例，合并糖尿病者16例；肿瘤与肛缘距离<7 cm（低位直肠癌）169例，肿瘤与肛缘距离7～12 cm者（中位直肠癌）111例，肿瘤与肛缘距离≥12 cm者（高位直肠癌）40例；有淋巴结转移者125例，无淋巴结转移者195例；大体病理类型：溃疡型211例，肿块型78例，浸润型31例；组织学类型：腺癌278例，黏液腺癌24例，腺瘤性息肉恶变18例；Dukes分期：A期93例，B期87例，C期92例，D期48例。
1.2 方法 所有患者均按照直肠全系膜切除术（TME）手术操作标准行直肠癌前切除术，其中72例患者行手工吻合，248例患者行吻合器吻合（进口187例，国产61例）；术后给予常规生理盐水加灭滴灵冲洗盆腔，放置肛门引流管和腹腔引流管，肛管放置3～5 d后拔除。并按术后是否发生吻合口漏将患者分为两组。
1.3 观察指标 统计患者的临床资料，以发生吻合口漏的患者与未发生吻合口漏的患者进行对比，分析发生吻合口漏的危险因素。
1.4 统计学处理
2 结果
共有30例患者术后发生吻合口漏，发生率为9.38%，其中男17例，女13例，平均（58.68±12.82岁）；吻合口漏发生时间为3 d～1个月；平均（8.75±3.77）d，共有19例发生在术后第3～10天。吻合口漏组的平均手术时间为（3.46±1.01）h，未发生吻合口漏组为（2.73±0.94）h，差异具有统计学意义（P<0.05）。
吻合口漏组与未发生吻合口漏组，在术前合并肠梗阻、肿瘤与肛缘距离，是否有淋巴结转移及组织学类型方面比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）；在性别、年龄、术前低蛋白、合并糖尿病，吻合方式、吻合器类型、术中是否方式肛管、病理类型、Dukes分期等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，是指发生在乙状结肠直肠交界处与齿状线之间的恶性肿瘤。其发病原因尚未完全明确，可能与直肠慢性炎症、高脂、高蛋白、少纤维饮食、直肠腺瘤、遗传因素等密切相关，手术是临床上治疗直肠癌最主要的治疗手段，凡是无手术治疗禁忌证的直肠癌患者，临床上均应尽早给予直肠癌根治术治疗。即使不能给予根治性切除，姑息性切除亦可以使患者临床症状得到显著缓解。
吻合口漏是直肠癌保肛手术术后最常见的并发症之一，国内外报道的发生率在4%～20%左右，本研究中的吻合口漏的发生率为9.38%，处于中位水平[4]。相关文献[5]报道直肠癌保肛术后吻合口漏主要发生在术后7～12 d，与本研究结果基本一致。影响直肠癌保肛术后吻合口漏发生的因素很多，其可能是多种因素共同作用的结果。既往文献[6]报道：男性、年龄≥60岁、全身情况差、低蛋白血症、肿瘤与肛缘距离<7 cm、术前合并糖尿病、术前合并肠梗阻、术前行新辅助放疗、肿瘤恶性程度高、Dukes分期C/D期等因素是直肠癌保肛术后发生吻合口漏的危险因素。本研究结果与以往的文献报道基本一致，但并未未发现性别和年龄是独立的危险因素，与国外Ellebeak等[7]学者的报道相一致，分析原因可能与手术器械的改进和手术操作熟练程度的提高有关，也可能与本研究入选样本数量有限，不能体现出性别、年龄对吻合口漏的影响有关。
本研究入选病例统计分析结果发现，导致直肠癌保肛术后影响吻合口漏的主要因素有：（1）肿瘤的位置：结果显示肿瘤与肛缘距离<7 cm者发生吻合口漏的共有23例，占发生吻合口瘘总数的76.67%，说明肿瘤位置与吻合口漏有明显关系。分析原因如下：低位直肠癌行保肛手术增加了手术难度，延长了手术时间，导致吻合质量不佳，不利于吻合口术后愈合。（2）患者的一般情况：例如术前合并肠梗阻，近端肠壁水肿增厚，质地脆，吻合后易发生撕裂；另外，肠梗阻的患者无法进行充分的术前肠道准备，容易引起术后感染，导致吻合口漏发生。本研究结果显示，虽然术后吻合口漏的发生与患者术前是否合并有低蛋白血症无明显的关系，但是却与术后低蛋白血症有明显关系。相关文献[8]报道，当血浆白蛋白<30 g/L时，容易影响吻合口的愈合，导致吻合口裂开，吻合口漏发生，因此术后低蛋白血症也是导致吻合口漏发生的重要因素。本研究共有22例患者术前合并糖尿病，只有3例患者术后发生吻合口漏，说明吻合口漏与术前是否合并糖尿病无明显关系，与以往的研究有所不同[9]。分析原因可能是与直肠癌合并糖尿病患者术前血糖控制良好有关。（3）吻合口血供：低位直肠吻合，需要分离的周围组织多，近端的肠管游离多，而且直肠下段无浆膜层保护，对张力的耐受性较差，容易导致吻合口血供欠佳，影响愈合，从而导致吻合口漏[10]。（4）感染：本研究有1例吻合口漏患者术前有肿瘤破溃合并感染，有1例患者因术后发生粘连性肠梗阻行粘连松解术时发现吻合口周围感染，脓肿形成，吻合口漏。说明吻合口漏与术前、术后的感染有关。（5）吻合质量：吻合质量不佳是导致术后发生吻合口漏的直接原因。在本研究中有1例患者发生吻合口出血，有1例患者因肥胖所致的肠系膜较厚，吻合后出现裂口，影响吻合质量，虽然进行了修补，但是直肠充气试验仍然有漏气。（6）吻合器：本研究发现，吻合口漏的发生与是否使用吻合器及吻合器的类型无明显关系，其主要还是与术者的经验和缝合技巧有关。（7）本研究发现，直肠癌保肛术后吻合口漏的发生还与组织学类型以及是否有淋巴结转移有关。黏液腺癌和有淋巴结转移的患者容易发生吻合口漏。有报道称吻合口漏的发生与肿瘤分期和病理类型有关[11]。但是这其中的原因还有待进一步研究。 直肠癌保肛术后发生吻合口漏往往会给患者的身心带来沉重的负担，因此，笔者认为对导致吻合口漏发生的危险因素进行重点预防处理，以其降低吻合口漏的发生，包括：（1）完善术前准备，对于合并糖尿病的患者首先控制血糖，对于低蛋白血症的患者补充白蛋白，术后加强肠外营养，促进吻合口愈合。（2）术前充分做好肠道准备，对合并肠梗阻，一般情况较差，估计不能一期愈合的患者，建议行预防性造口[12]。（3）注意保证吻合口的血运，充分游离近端结肠，减轻吻合口的张力，同时要避免损伤由边缘动脉发出的两支终末血管。使用吻合器时应切除吻合口周围的肠系膜和脂肪组织，避免因脂肪组织进入吻合口或者组织过厚而影响吻合质量，但是吻合口周围的直肠系膜和周围组织又不能切除太多，以免影响血运。术中彻底冲洗盆腔，进行浸泡冲洗时行直肠充气试验，查看有无气泡，若无气泡说明吻合良好，放置肛门引流管和骶前引流管。（4）术后加强营养及积极预防感染，一定保持引流管通畅，密切观察引流物的性质。
参考文献
[1]韩建勋，周云祥，丁守成，等.低位直肠癌前切除术后吻合口漏发生的原因分析[J].医学理论与实践，2013，26（12）：1606-1608.
[2]王雁军，王青兵，肖建安，等.吻合器法直肠癌前切除术后吻合口瘘原因分析[J].中国实用医药，2013，15（1）：71-72.
[3]翁伟明，张涛，郭建平，等.康复新液配合大口径肛管在预防直肠癌术后吻合口瘘中的应用[J].中国医学创新，2013，10（14）：103-105.
[4]任磊，周业江，刘春凤，等.直肠癌低位前切除术后吻合口漏的危险因素分析[J].实用医学杂志，2013，24（6）：1646-1648.
[5]刘明辉.直肠癌术后吻合口瘘预防及诊治体会[J].中国医学创新，2012，9（1）：123-124.
[6]张得春，赖景奎，强文胜，等.留置肛管对预防直肠癌低位保肛术后吻合口漏的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2013，6（2）：25-26.
[7] Elleb?k M，Qvist N.Early detection and the prevention of serious complications of anastomoticleakagein rectalcancer surgery[J].Tech Coloproctol，2013，4（6）：597-603.
[8] Kulu Y，Ulrich A，Bruckner T，et al.Validation of the International Study Group of RectalCancer definition and severity grading of anastomoticleakage[J].Surgery，2013，4（8）：335-339.
[9] Chang J S，Keum K C，Kim N K，et al.Preoperative chemoradiotherapy effects on anastomotic leakage after rectal cancer resection： a propensity score matching analysis [J].Ann Surg，2013，8（4）：879-882.
[10]刘玉宾，万广捷，王高翔.直肠癌前切术吻合口瘘的防治体[J].中国医学创新，2012，9（14）：110-111.
[11]何纯刚，黄沁园，陈利生，等.直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素分析[J].广西医学，2012，34（12）：1692-1693.
[12]郑芳，张兆伟，吴毅，等.肛门内置管预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的效果观察[J].重庆医学，2013，42（5）：562-564.
（收稿日期：2014-01-23） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 直肠癌； 保肛手术； 吻合口漏； 危险因素
直肠癌（rectal cancer）是常见恶性肿瘤之一，在消化道恶性肿瘤中排在第2位。随着社会的发展，人民生活生活水平逐步提高，直肠癌患者对术后的生存质量的要求也越来越高，保肛手术成为了临床研究的热点[1]。随着人们对直肠癌病理解剖研究的深入、手术技术的提高以及吻合器械的不断改进，直肠癌的保肛率逐渐提高[2]。但是保肛术后吻合口漏的发生率一直居高不下，成为保肛手术主要的术后并发症，严重的影响手术效果，因此保肛术后吻合口漏成为了一个新的研究热点[3]。笔者回顾性分析2006-2013年收治的320例直肠癌保肛手术患者的临床资料，统计分析与吻合口漏有关的危险因素，旨在为预防直肠癌保肛手术术后吻合口漏的发生提供帮助，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2006年1月-2013年12月在本院行直肠癌保肛手术患者320例，其中男169例，女151例；术前合并肠梗阻者15例，合并低蛋白血症者27例，合并糖尿病者16例；肿瘤与肛缘距离<7 cm（低位直肠癌）169例，肿瘤与肛缘距离7～12 cm者（中位直肠癌）111例，肿瘤与肛缘距离≥12 cm者（高位直肠癌）40例；有淋巴结转移者125例，无淋巴结转移者195例；大体病理类型：溃疡型211例，肿块型78例，浸润型31例；组织学类型：腺癌278例，黏液腺癌24例，腺瘤性息肉恶变18例；Dukes分期：A期93例，B期87例，C期92例，D期48例。
1.2 方法 所有患者均按照直肠全系膜切除术（TME）手术操作标准行直肠癌前切除术，其中72例患者行手工吻合，248例患者行吻合器吻合（进口187例，国产61例）；术后给予常规生理盐水加灭滴灵冲洗盆腔，放置肛门引流管和腹腔引流管，肛管放置3～5 d后拔除。并按术后是否发生吻合口漏将患者分为两组。
1.3 观察指标 统计患者的临床资料，以发生吻合口漏的患者与未发生吻合口漏的患者进行对比，分析发生吻合口漏的危险因素。
1.4 统计学处理
2 结果
共有30例患者术后发生吻合口漏，发生率为9.38%，其中男17例，女13例，平均（58.68±12.82岁）；吻合口漏发生时间为3 d～1个月；平均（8.75±3.77）d，共有19例发生在术后第3～10天。吻合口漏组的平均手术时间为（3.46±1.01）h，未发生吻合口漏组为（2.73±0.94）h，差异具有统计学意义（P<0.05）。
吻合口漏组与未发生吻合口漏组，在术前合并肠梗阻、肿瘤与肛缘距离，是否有淋巴结转移及组织学类型方面比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）；在性别、年龄、术前低蛋白、合并糖尿病，吻合方式、吻合器类型、术中是否方式肛管、病理类型、Dukes分期等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，是指发生在乙状结肠直肠交界处与齿状线之间的恶性肿瘤。其发病原因尚未完全明确，可能与直肠慢性炎症、高脂、高蛋白、少纤维饮食、直肠腺瘤、遗传因素等密切相关，手术是临床上治疗直肠癌最主要的治疗手段，凡是无手术治疗禁忌证的直肠癌患者，临床上均应尽早给予直肠癌根治术治疗。即使不能给予根治性切除，姑息性切除亦可以使患者临床症状得到显著缓解。
吻合口漏是直肠癌保肛手术术后最常见的并发症之一，国内外报道的发生率在4%～20%左右，本研究中的吻合口漏的发生率为9.38%，处于中位水平[4]。相关文献[5]报道直肠癌保肛术后吻合口漏主要发生在术后7～12 d，与本研究结果基本一致。影响直肠癌保肛术后吻合口漏发生的因素很多，其可能是多种因素共同作用的结果。既往文献[6]报道：男性、年龄≥60岁、全身情况差、低蛋白血症、肿瘤与肛缘距离<7 cm、术前合并糖尿病、术前合并肠梗阻、术前行新辅助放疗、肿瘤恶性程度高、Dukes分期C/D期等因素是直肠癌保肛术后发生吻合口漏的危险因素。本研究结果与以往的文献报道基本一致，但并未未发现性别和年龄是独立的危险因素，与国外Ellebeak等[7]学者的报道相一致，分析原因可能与手术器械的改进和手术操作熟练程度的提高有关，也可能与本研究入选样本数量有限，不能体现出性别、年龄对吻合口漏的影响有关。
本研究入选病例统计分析结果发现，导致直肠癌保肛术后影响吻合口漏的主要因素有：（1）肿瘤的位置：结果显示肿瘤与肛缘距离<7 cm者发生吻合口漏的共有23例，占发生吻合口瘘总数的76.67%，说明肿瘤位置与吻合口漏有明显关系。分析原因如下：低位直肠癌行保肛手术增加了手术难度，延长了手术时间，导致吻合质量不佳，不利于吻合口术后愈合。（2）患者的一般情况：例如术前合并肠梗阻，近端肠壁水肿增厚，质地脆，吻合后易发生撕裂；另外，肠梗阻的患者无法进行充分的术前肠道准备，容易引起术后感染，导致吻合口漏发生。本研究结果显示，虽然术后吻合口漏的发生与患者术前是否合并有低蛋白血症无明显的关系，但是却与术后低蛋白血症有明显关系。相关文献[8]报道，当血浆白蛋白<30 g/L时，容易影响吻合口的愈合，导致吻合口裂开，吻合口漏发生，因此术后低蛋白血症也是导致吻合口漏发生的重要因素。本研究共有22例患者术前合并糖尿病，只有3例患者术后发生吻合口漏，说明吻合口漏与术前是否合并糖尿病无明显关系，与以往的研究有所不同[9]。分析原因可能是与直肠癌合并糖尿病患者术前血糖控制良好有关。（3）吻合口血供：低位直肠吻合，需要分离的周围组织多，近端的肠管游离多，而且直肠下段无浆膜层保护，对张力的耐受性较差，容易导致吻合口血供欠佳，影响愈合，从而导致吻合口漏[10]。（4）感染：本研究有1例吻合口漏患者术前有肿瘤破溃合并感染，有1例患者因术后发生粘连性肠梗阻行粘连松解术时发现吻合口周围感染，脓肿形成，吻合口漏。说明吻合口漏与术前、术后的感染有关。（5）吻合质量：吻合质量不佳是导致术后发生吻合口漏的直接原因。在本研究中有1例患者发生吻合口出血，有1例患者因肥胖所致的肠系膜较厚，吻合后出现裂口，影响吻合质量，虽然进行了修补，但是直肠充气试验仍然有漏气。（6）吻合器：本研究发现，吻合口漏的发生与是否使用吻合器及吻合器的类型无明显关系，其主要还是与术者的经验和缝合技巧有关。（7）本研究发现，直肠癌保肛术后吻合口漏的发生还与组织学类型以及是否有淋巴结转移有关。黏液腺癌和有淋巴结转移的患者容易发生吻合口漏。有报道称吻合口漏的发生与肿瘤分期和病理类型有关[11]。但是这其中的原因还有待进一步研究。 直肠癌保肛术后发生吻合口漏往往会给患者的身心带来沉重的负担，因此，笔者认为对导致吻合口漏发生的危险因素进行重点预防处理，以其降低吻合口漏的发生，包括：（1）完善术前准备，对于合并糖尿病的患者首先控制血糖，对于低蛋白血症的患者补充白蛋白，术后加强肠外营养，促进吻合口愈合。（2）术前充分做好肠道准备，对合并肠梗阻，一般情况较差，估计不能一期愈合的患者，建议行预防性造口[12]。（3）注意保证吻合口的血运，充分游离近端结肠，减轻吻合口的张力，同时要避免损伤由边缘动脉发出的两支终末血管。使用吻合器时应切除吻合口周围的肠系膜和脂肪组织，避免因脂肪组织进入吻合口或者组织过厚而影响吻合质量，但是吻合口周围的直肠系膜和周围组织又不能切除太多，以免影响血运。术中彻底冲洗盆腔，进行浸泡冲洗时行直肠充气试验，查看有无气泡，若无气泡说明吻合良好，放置肛门引流管和骶前引流管。（4）术后加强营养及积极预防感染，一定保持引流管通畅，密切观察引流物的性质。
参考文献
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[3]翁伟明，张涛，郭建平，等.康复新液配合大口径肛管在预防直肠癌术后吻合口瘘中的应用[J].中国医学创新，2013，10（14）：103-105.
[4]任磊，周业江，刘春凤，等.直肠癌低位前切除术后吻合口漏的危险因素分析[J].实用医学杂志，2013，24（6）：1646-1648.
[5]刘明辉.直肠癌术后吻合口瘘预防及诊治体会[J].中国医学创新，2012，9（1）：123-124.
[6]张得春，赖景奎，强文胜，等.留置肛管对预防直肠癌低位保肛术后吻合口漏的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2013，6（2）：25-26.
[7] Elleb?k M，Qvist N.Early detection and the prevention of serious complications of anastomoticleakagein rectalcancer surgery[J].Tech Coloproctol，2013，4（6）：597-603.
[8] Kulu Y，Ulrich A，Bruckner T，et al.Validation of the International Study Group of RectalCancer definition and severity grading of anastomoticleakage[J].Surgery，2013，4（8）：335-339.
[9] Chang J S，Keum K C，Kim N K，et al.Preoperative chemoradiotherapy effects on anastomotic leakage after rectal cancer resection： a propensity score matching analysis [J].Ann Surg，2013，8（4）：879-882.
[10]刘玉宾，万广捷，王高翔.直肠癌前切术吻合口瘘的防治体[J].中国医学创新，2012，9（14）：110-111.
[11]何纯刚，黄沁园，陈利生，等.直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素分析[J].广西医学，2012，34（12）：1692-1693.
[12]郑芳，张兆伟，吴毅，等.肛门内置管预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的效果观察[J].重庆医学，2013，42（5）：562-564.
（收稿日期：2014-01-23） （本文编辑：蔡元元）