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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.017
肾病综合征是一组由多种不同病理类型的肾小球疾病所引起临床表现，蛋白尿是影响慢性肾小球疾病预后的独立危险因素，降低患者的蛋白尿水平是延缓肾功能恶化进展的重要措施之一，已有大规模临床试验证实，氯沙坦对Ⅰ型糖尿病肾病患者具有独立于其降压作用之外的肾脏保护作用，然而，此类药物对肾病综合征是否具有降低尿蛋白作用尚缺乏临床研究资料。我们对此进行了观察，现报告如下。
资料与方法
一般资料：入组标准：门诊或住院患者，根据诊断标准，符合肾病综合征诊断［1］，并除外糖尿病肾病及活动性狼疮性肾炎，符合下述标准：①年龄14～65岁。②性别、民族不限。③尿蛋白≥3.5g/日。④scr≤132.6μmol/L。⑤从未用过糖皮质激素或（和）免疫抑制剂。经本人知情同意后进入试验观察。
观察对象：来源于2003～2006我院收治的肾病综合征患者共23例，其中完成观察且资料完整者共15例，先后有4例退出，退出原因包扩严重血栓栓塞性疾病1例，合并感染，腹泻、急性肾小球坏死1例，失诊2例。资料完整的19例中，男8例，女11例，平均年龄37.7±15.6岁，所有病例入组时肾功能均正常。
排除标准包括：①有其他原发性或恶性高血压病史。②曾对任何一种ARB类药物过敏。③妊娠或哺乳期。④有明显肝脏损害。⑤单侧或双侧肾动脉狭窄。⑥各种原因不能完成试验全过程。
退出标准包括：①用药期间由于严重合并症（如血栓栓塞、严重感染或电解质紊乱。②用药过程中血清肌酐水平较治疗前基础水平增高达50%以上且持续2周呈下降趋势。③无法控制的高血压大于17.3/11kPa，持续3天以上，和因药物不良反应不能坚持用药。
观察方法：观察期间要求病人体力活动度，摄入蛋白质及食盐量保持基本稳定，持续口腔氯沙坦比（50mg/日）治疗不佳，于3个月后加至100mg/日，所有病人每周至少测血压2次，每2～4周（半年后每1～2个月）进行体检，复查24小时尿蛋白定量，肾功能（scr、ccr）、肝功能，电解质，血脂等生化指标，至少观察3个月(以下简称短期观察)，有8例病人继续观察至12个月（以下简称长期观察）
疗效判定标准：根据治疗后尿蛋白变化程度。①显效：疗程结束时尿蛋白下降≥50%。②有效：疗程结束时尿蛋白定量下降25%～50%。③无效：疗程结束时尿蛋白定量下降﹤25%或反而增加。
统计学方法：将治疗前的尿蛋白基础值设为1，计算治疗后不同时间的尿蛋白下降比率，所有数据比用均数±标准差（X±S）表示在SPSS10.0统计软件中用单因素方差分析进行系统分析。
结 果
氯沙坦对蛋白尿的影响：治疗3个月后，19例中显效6例，有效7例，无效6例，总有效率为68.5%；有效病例的尿蛋白量（2.14±0.09g/日）明显下降，与治疗前相比P<0.01，平均下降幅度50.73%；有8例病人应用氯沙坦治疗12个月，其中3例，用药量达100mg/日，间断1～3个月后又恢复至50mg/日，这8例患者在治疗3个月时降尿蛋白的总有效率为55%，尿蛋白量平均下降26.8%，治疗12个月后总有效率进一步提高到100%，尿蛋白量平均为2.13±0.84g/日，与治疗前4.06±1.39g/日相比P<0.05，下降幅度达60.1%。
氯沙坦对肌酐清除率的影响：本组全部患者治疗前的肌酐清除率均在正常水平。10例患者用药过程中肌酐清除率均稍有升高，另9例患者在治疗1个月后肌酐清除率较前下降，下降幅度大于30%4例，小于30%5例，均未超过50%，继续用药过程中，上述患者的肌酐清除率在治疗3个月后再出现进一步下降，且有所回升，继续治疗至半年以上其水平基本保持在正常值范围内。
对血压的影响：所有病人入选时，血压控制良好，平均为16.10/10.00kPa。治疗前有4例应用降压药，2例停用原降压药，1例停用β 受休阻滞剂和ɑ受体阻滞剂，仅需应用吲达帕安。整个观察过程中所有病人血压控制平稳，治疗后与治疗前相比血压无变化。
氯沙坦治疗的不良反应：本组治疗中未见明显药物不良反应，个别患者于开始用药时偶有乏力、头晕不适，继续用药后上述症状可完全消失，并不影响治疗，此外氯沙坦治疗后对患者的血常规、肝功能、血糖、血脂及电解质（包括血清钾、钠、氯）水平均无明显影响。
讨 论
近年来的大量研究表明，ARB具有非血流动力学、非血压依赖性的降尿蛋白和肾脏保护作用。临床研究已证实ARB对糖尿病肾病患者确实有独立于降压作用以外的降尿蛋白的作用［2］，但对肾病综合征患者是否亦有类似的作用缺乏临床研究资料。我们对血压降至正常范围、肾功能正常的肾病患者应用氯沙坦治疗，结果显示其确有明显的降尿蛋白的作用。
ARB的降尿蛋白、肾脏保护疗效可能与用药剂量和时间相关，以往文献报道：ARB类药物与ACEI类药物同样可能引起一过性肌酐清除率下降、高血钾等不良反应，是影响此类药物临床应用的主要原因之一。我们的观察结果显示，对于肾功能正常的病人，小剂量氯沙坦对肾小球滤过率无明显影响，仅33%病人于治疗后第1个月ccr轻度下降，下降幅度不超过30%，不影响连续用药，在继续用药过程中这些患者的ccr可有所恢复，并保持在正常范围内。此外，氯沙坦对本组肾功能正常患者的血钾水平、肝功能、血象等均无影响，无明显不良反应。所有患者均可支持用药，具有良好耐受性。
总之，小剂量氯沙坦对肾病综合征患者有明确减低尿蛋白作用，随着治疗时间的延长其作用更加显著，其应用安全性好，无明显不良反应。
参考文献
1 内科学.第6版.北京:人民卫生出版社:508.
2 Nelsno Eb Harm Sc,Goldberg m,et al.Clinical profile of the first angiotensin Iireceptor antagonists.In:laragn J.H.ed,Hyperten-sion:patnop hysiology, Diagnosis,and Management,2nd ed.New York:Raven Press,1995:2895.
肾病综合征是一组由多种不同病理类型的肾小球疾病所引起临床表现，蛋白尿是影响慢性肾小球疾病预后的独立危险因素，降低患者的蛋白尿水平是延缓肾功能恶化进展的重要措施之一，已有大规模临床试验证实，氯沙坦对Ⅰ型糖尿病肾病患者具有独立于其降压作用之外的肾脏保护作用，然而，此类药物对肾病综合征是否具有降低尿蛋白作用尚缺乏临床研究资料。我们对此进行了观察，现报告如下。
资料与方法
一般资料：入组标准：门诊或住院患者，根据诊断标准，符合肾病综合征诊断［1］，并除外糖尿病肾病及活动性狼疮性肾炎，符合下述标准：①年龄14～65岁。②性别、民族不限。③尿蛋白≥3.5g/日。④scr≤132.6μmol/L。⑤从未用过糖皮质激素或（和）免疫抑制剂。经本人知情同意后进入试验观察。
观察对象：来源于2003～2006我院收治的肾病综合征患者共23例，其中完成观察且资料完整者共15例，先后有4例退出，退出原因包扩严重血栓栓塞性疾病1例，合并感染，腹泻、急性肾小球坏死1例，失诊2例。资料完整的19例中，男8例，女11例，平均年龄37.7±15.6岁，所有病例入组时肾功能均正常。
排除标准包括：①有其他原发性或恶性高血压病史。②曾对任何一种ARB类药物过敏。③妊娠或哺乳期。④有明显肝脏损害。⑤单侧或双侧肾动脉狭窄。⑥各种原因不能完成试验全过程。
退出标准包括：①用药期间由于严重合并症（如血栓栓塞、严重感染或电解质紊乱。②用药过程中血清肌酐水平较治疗前基础水平增高达50%以上且持续2周呈下降趋势。③无法控制的高血压大于17.3/11kPa，持续3天以上，和因药物不良反应不能坚持用药。
观察方法：观察期间要求病人体力活动度，摄入蛋白质及食盐量保持基本稳定，持续口腔氯沙坦比（50mg/日）治疗不佳，于3个月后加至100mg/日，所有病人每周至少测血压2次，每2～4周（半年后每1～2个月）进行体检，复查24小时尿蛋白定量，肾功能（scr、ccr）、肝功能，电解质，血脂等生化指标，至少观察3个月(以下简称短期观察)，有8例病人继续观察至12个月（以下简称长期观察）
疗效判定标准：根据治疗后尿蛋白变化程度。①显效：疗程结束时尿蛋白下降≥50%。②有效：疗程结束时尿蛋白定量下降25%～50%。③无效：疗程结束时尿蛋白定量下降﹤25%或反而增加。
统计学方法：将治疗前的尿蛋白基础值设为1，计算治疗后不同时间的尿蛋白下降比率，所有数据比用均数±标准差（X±S）表示在SPSS10.0统计软件中用单因素方差分析进行系统分析。
结 果
氯沙坦对蛋白尿的影响：治疗3个月后，19例中显效6例，有效7例，无效6例，总有效率为68.5%；有效病例的尿蛋白量（2.14±0.09g/日）明显下降，与治疗前相比P<0.01，平均下降幅度50.73%；有8例病人应用氯沙坦治疗12个月，其中3例，用药量达100mg/日，间断1～3个月后又恢复至50mg/日，这8例患者在治疗3个月时降尿蛋白的总有效率为55%，尿蛋白量平均下降26.8%，治疗12个月后总有效率进一步提高到100%，尿蛋白量平均为2.13±0.84g/日，与治疗前4.06±1.39g/日相比P<0.05，下降幅度达60.1%。
氯沙坦对肌酐清除率的影响：本组全部患者治疗前的肌酐清除率均在正常水平。10例患者用药过程中肌酐清除率均稍有升高，另9例患者在治疗1个月后肌酐清除率较前下降，下降幅度大于30%4例，小于30%5例，均未超过50%，继续用药过程中，上述患者的肌酐清除率在治疗3个月后再出现进一步下降，且有所回升，继续治疗至半年以上其水平基本保持在正常值范围内。
对血压的影响：所有病人入选时，血压控制良好，平均为16.10/10.00kPa。治疗前有4例应用降压药，2例停用原降压药，1例停用β 受休阻滞剂和ɑ受体阻滞剂，仅需应用吲达帕安。整个观察过程中所有病人血压控制平稳，治疗后与治疗前相比血压无变化。
氯沙坦治疗的不良反应：本组治疗中未见明显药物不良反应，个别患者于开始用药时偶有乏力、头晕不适，继续用药后上述症状可完全消失，并不影响治疗，此外氯沙坦治疗后对患者的血常规、肝功能、血糖、血脂及电解质（包括血清钾、钠、氯）水平均无明显影响。
讨 论
近年来的大量研究表明，ARB具有非血流动力学、非血压依赖性的降尿蛋白和肾脏保护作用。临床研究已证实ARB对糖尿病肾病患者确实有独立于降压作用以外的降尿蛋白的作用［2］，但对肾病综合征患者是否亦有类似的作用缺乏临床研究资料。我们对血压降至正常范围、肾功能正常的肾病患者应用氯沙坦治疗，结果显示其确有明显的降尿蛋白的作用。
ARB的降尿蛋白、肾脏保护疗效可能与用药剂量和时间相关，以往文献报道：ARB类药物与ACEI类药物同样可能引起一过性肌酐清除率下降、高血钾等不良反应，是影响此类药物临床应用的主要原因之一。我们的观察结果显示，对于肾功能正常的病人，小剂量氯沙坦对肾小球滤过率无明显影响，仅33%病人于治疗后第1个月ccr轻度下降，下降幅度不超过30%，不影响连续用药，在继续用药过程中这些患者的ccr可有所恢复，并保持在正常范围内。此外，氯沙坦对本组肾功能正常患者的血钾水平、肝功能、血象等均无影响，无明显不良反应。所有患者均可支持用药，具有良好耐受性。
总之，小剂量氯沙坦对肾病综合征患者有明确减低尿蛋白作用，随着治疗时间的延长其作用更加显著，其应用安全性好，无明显不良反应。
参考文献
1 内科学.第6版.北京:人民卫生出版社:508.
2 Nelsno Eb Harm Sc,Goldberg m,et al.Clinical profile of the first angiotensin Iireceptor antagonists.In:laragn J.H.ed,Hyperten-sion:patnop hysiology, Diagnosis,and Management,2nd ed.New York:Raven Press,1995:2895.