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【关键词】凶险型前置胎盘；产后出血；子宫切除；髂内动脉结扎
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0442-01
1 病例介绍
患者，女，27岁，因孕29+2周第3胎，无痛性阴道流血2天入院。平素月经規律，孕5剖2人流2。第1胎孕7+个月行剖宫产术，第2胎孕8+个月行二次剖宫产术结束妊娠。第3次妊娠期间无异常不适。患者晨起无明显诱因无痛性阴道流血2次，色鲜红，量分别约100ml、200ml。B超提示：单活胎，头位，中央性前置胎盘。入院后应家属要求，予以对症治疗。入院后4小时患者再次出现无痛性阴道流血，鲜红，5分钟内出血达400ml，即行剖宫产术。术中见大网膜与腹膜粘连，分离粘连，子宫下段与膀胱粘连紧密，无法分离而暴露子宫下段，行子宫体部剖宫产术。于子宫体部纵行切开7cm，足牵引娩出一1000g早产儿，见胎盘完全覆盖子宫内口，迅速取出胎盘，子宫下段出血汹涌，患者血压下降至50/30mmHg，失血性休克，急行子宫次全切除术。切除宫体后发现自子宫内口仍有较多新鲜血流出，胎盘剥离面出血明显，可吸收线自子宫内口螺旋向上缝合子宫下段内壁闭合残余宫腔，出血有所减少，检查阴道见阴道内有大量血及血块，宫颈口活动性出血明显，可吸收线缝合宫颈，但效果差，且子宫残端仍有明显出血，出血不凝，患者血压仍处于68/40mmHg左右，因患者膀胱与子宫下段粘连紧密，剥离困难，无法行子宫全切止血，故请普外科医生上台协助行双侧髂内动脉结扎术。成功结扎髂内动脉后观察子宫残端无明显活动性出血，经阴道检查宫颈出血明显减少，患者血压稳定于90/60mmHg，检查各残端无明显活动性出血，腹腔内放置引流管一根，关腹，患者术中共出血5500ml，术中给予输浓缩红细胞18U，血浆1320ml，冷沉淀10U，血小板2人份，术后予以抗炎等对症治疗，术后8天痊愈出院。
2 讨论
2.1 凶险型前置胎盘的发生率
1993年Chattopadyay等正式提出凶险型前置胎盘的概念：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。目前更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘。有报道，剖宫产后前置胎盘发生率为1.22%，而正常妊娠前置胎盘发生率为0.25%，其危险性是正常妊娠的5倍。剖宫产术后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘发生率也随之增加。所以，剖宫产术后再次妊娠的孕妇行彩色多普勒超声检查时，应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段，妊娠28周后应考虑为凶险型前置胎盘，中期妊娠则考虑为凶险型前置胎盘状态；若为早期妊娠，临床上也应高度重视。
2.2 凶险型前置胎盘的产前诊断
目前前置胎盘的产前诊断依靠B超和MRI。产前彩色多普勒超声检查可以帮助早期诊断，正常胎盘附着时胎盘子宫壁侧显示血流量的绒毛层，超声检查示低清晰度。胎盘植入者显示胎盘与子宫壁之间边界不清，存在丰富血流信号。胎盘植入的诊断方法中血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的联合应用对其有一定诊断作用。当AFP升高时，除外胎儿畸形，应考虑绒毛出血和胎盘植入。所以为提高产前早期诊断率，减少严重并发症的发生，对有子宫手术史及前置胎盘等高危因素者，应高度警惕并发胎盘植入的可能，手术前进行血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的检查。
对于无产前出血而B超诊断前置胎盘时，一定要考虑伴有胎盘植入的可能，不能因无产前出血而放松对前置胎盘凶险性的警惕。因为胎盘植入子宫下段蜕膜，甚至达到切口肌层，所以孕期胎盘不会发生剥离，也不出血，故更应警惕。
2.3 凶险型前置胎盘的处理
单一因前置胎盘发生产后大出血而行子宫切除的病例很少见，尤其是子宫动脉栓塞术在临床应用以来。紧急产后子宫切除的常见指征为胎盘因素，前次剖宫产和/或胎盘前置是高危因素。对于前置胎盘种植于前次剖宫产切口处者，有可能增加胎盘粘连的发生而需行子宫切除，尤其是完全性前置胎盘植入子宫瘢痕者，手术开始后出血凶险，只有尽快切除子宫才能止血，否则会危及孕妇的生命。在处理此类病人时可采取的措施是：①做好充分的术前准备，对所有瘢痕子宫前壁胎盘的孕妇均在产前明确胎盘与瘢痕的关系；请有经验的超声医生对瘢痕部位覆盖胎盘的病人进行会诊，明确是否有超声下的植入征象；详尽的术前谈话，充分告知孕妇及家属，同时签好剖宫产知情同意书和子宫切除知情同意书，一旦发生大出血可争分夺秒立即行子宫切除；由于出血凶险，术前要有充分血源的供应，尤其是存在贫血的孕妇；术前与麻醉科联系，做好随时改全麻的准备，开通多路静脉或中心静脉置管，联系新生儿科医生到场。②手术必须由经验丰富的医生实施，进腹后应先了解子宫与周围脏器的粘连情况，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。③尽量选择胎盘较薄处切开子宫，迅速取出胎儿，减少胎儿失血，切忌强行剥离胎盘。对植入面积小者可行局部子宫壁切除术、局部缝扎或宫腔填塞以止血；对植入面积大于1/3者保留子宫很难成功。④术中、术后动态观察血红蛋白、红细胞比容、血小板、纤维蛋白原、出凝血时间、肝肾功能及电解质、血气变化，及时补充血容量和凝血因子，输红细胞悬液时须同时输入一定比例的新鲜冰冻血浆或普通血浆，防止发生稀释性凝血功能紊乱。⑤术毕放置腹腔引流管，以免术后因凝血功能障碍发生腹腔内出血，病人送监护病房。⑥切实做好预防保健工作，提高产科医疗质量，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，从而减少凶险型前置胎盘的发生。同时积极做好妇女保健宣传教育工作，切实让她们了解凶险型前置胎盘的危害性，对不想继续妊娠的瘢痕子宫妇女，应尽早行人工流产或药物流产，以免除凶险型前置胎盘的危害。
参考文献：
[1] 乐杰主编.妇产科学[M]. 第6版,北京：人民卫生出版社.
[2] 王军,等.植入型和非植入型凶险型前置胎盘37例临床分析[J].中国妇幼保健,2009,24（12）:1617-1619.
[3] 李傲霜等.凶险型前置胎盘11例临床分析[J].华西医学,2009,24（10）：2718-2720.
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0442-01
1 病例介绍
患者，女，27岁，因孕29+2周第3胎，无痛性阴道流血2天入院。平素月经規律，孕5剖2人流2。第1胎孕7+个月行剖宫产术，第2胎孕8+个月行二次剖宫产术结束妊娠。第3次妊娠期间无异常不适。患者晨起无明显诱因无痛性阴道流血2次，色鲜红，量分别约100ml、200ml。B超提示：单活胎，头位，中央性前置胎盘。入院后应家属要求，予以对症治疗。入院后4小时患者再次出现无痛性阴道流血，鲜红，5分钟内出血达400ml，即行剖宫产术。术中见大网膜与腹膜粘连，分离粘连，子宫下段与膀胱粘连紧密，无法分离而暴露子宫下段，行子宫体部剖宫产术。于子宫体部纵行切开7cm，足牵引娩出一1000g早产儿，见胎盘完全覆盖子宫内口，迅速取出胎盘，子宫下段出血汹涌，患者血压下降至50/30mmHg，失血性休克，急行子宫次全切除术。切除宫体后发现自子宫内口仍有较多新鲜血流出，胎盘剥离面出血明显，可吸收线自子宫内口螺旋向上缝合子宫下段内壁闭合残余宫腔，出血有所减少，检查阴道见阴道内有大量血及血块，宫颈口活动性出血明显，可吸收线缝合宫颈，但效果差，且子宫残端仍有明显出血，出血不凝，患者血压仍处于68/40mmHg左右，因患者膀胱与子宫下段粘连紧密，剥离困难，无法行子宫全切止血，故请普外科医生上台协助行双侧髂内动脉结扎术。成功结扎髂内动脉后观察子宫残端无明显活动性出血，经阴道检查宫颈出血明显减少，患者血压稳定于90/60mmHg，检查各残端无明显活动性出血，腹腔内放置引流管一根，关腹，患者术中共出血5500ml，术中给予输浓缩红细胞18U，血浆1320ml，冷沉淀10U，血小板2人份，术后予以抗炎等对症治疗，术后8天痊愈出院。
2 讨论
2.1 凶险型前置胎盘的发生率
1993年Chattopadyay等正式提出凶险型前置胎盘的概念：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。目前更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘。有报道，剖宫产后前置胎盘发生率为1.22%，而正常妊娠前置胎盘发生率为0.25%，其危险性是正常妊娠的5倍。剖宫产术后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘发生率也随之增加。所以，剖宫产术后再次妊娠的孕妇行彩色多普勒超声检查时，应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段，妊娠28周后应考虑为凶险型前置胎盘，中期妊娠则考虑为凶险型前置胎盘状态；若为早期妊娠，临床上也应高度重视。
2.2 凶险型前置胎盘的产前诊断
目前前置胎盘的产前诊断依靠B超和MRI。产前彩色多普勒超声检查可以帮助早期诊断，正常胎盘附着时胎盘子宫壁侧显示血流量的绒毛层，超声检查示低清晰度。胎盘植入者显示胎盘与子宫壁之间边界不清，存在丰富血流信号。胎盘植入的诊断方法中血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的联合应用对其有一定诊断作用。当AFP升高时，除外胎儿畸形，应考虑绒毛出血和胎盘植入。所以为提高产前早期诊断率，减少严重并发症的发生，对有子宫手术史及前置胎盘等高危因素者，应高度警惕并发胎盘植入的可能，手术前进行血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的检查。
对于无产前出血而B超诊断前置胎盘时，一定要考虑伴有胎盘植入的可能，不能因无产前出血而放松对前置胎盘凶险性的警惕。因为胎盘植入子宫下段蜕膜，甚至达到切口肌层，所以孕期胎盘不会发生剥离，也不出血，故更应警惕。
2.3 凶险型前置胎盘的处理
单一因前置胎盘发生产后大出血而行子宫切除的病例很少见，尤其是子宫动脉栓塞术在临床应用以来。紧急产后子宫切除的常见指征为胎盘因素，前次剖宫产和/或胎盘前置是高危因素。对于前置胎盘种植于前次剖宫产切口处者，有可能增加胎盘粘连的发生而需行子宫切除，尤其是完全性前置胎盘植入子宫瘢痕者，手术开始后出血凶险，只有尽快切除子宫才能止血，否则会危及孕妇的生命。在处理此类病人时可采取的措施是：①做好充分的术前准备，对所有瘢痕子宫前壁胎盘的孕妇均在产前明确胎盘与瘢痕的关系；请有经验的超声医生对瘢痕部位覆盖胎盘的病人进行会诊，明确是否有超声下的植入征象；详尽的术前谈话，充分告知孕妇及家属，同时签好剖宫产知情同意书和子宫切除知情同意书，一旦发生大出血可争分夺秒立即行子宫切除；由于出血凶险，术前要有充分血源的供应，尤其是存在贫血的孕妇；术前与麻醉科联系，做好随时改全麻的准备，开通多路静脉或中心静脉置管，联系新生儿科医生到场。②手术必须由经验丰富的医生实施，进腹后应先了解子宫与周围脏器的粘连情况，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。③尽量选择胎盘较薄处切开子宫，迅速取出胎儿，减少胎儿失血，切忌强行剥离胎盘。对植入面积小者可行局部子宫壁切除术、局部缝扎或宫腔填塞以止血；对植入面积大于1/3者保留子宫很难成功。④术中、术后动态观察血红蛋白、红细胞比容、血小板、纤维蛋白原、出凝血时间、肝肾功能及电解质、血气变化，及时补充血容量和凝血因子，输红细胞悬液时须同时输入一定比例的新鲜冰冻血浆或普通血浆，防止发生稀释性凝血功能紊乱。⑤术毕放置腹腔引流管，以免术后因凝血功能障碍发生腹腔内出血，病人送监护病房。⑥切实做好预防保健工作，提高产科医疗质量，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，从而减少凶险型前置胎盘的发生。同时积极做好妇女保健宣传教育工作，切实让她们了解凶险型前置胎盘的危害性，对不想继续妊娠的瘢痕子宫妇女，应尽早行人工流产或药物流产，以免除凶险型前置胎盘的危害。
参考文献：
[1] 乐杰主编.妇产科学[M]. 第6版,北京：人民卫生出版社.
[2] 王军,等.植入型和非植入型凶险型前置胎盘37例临床分析[J].中国妇幼保健,2009,24（12）:1617-1619.
[3] 李傲霜等.凶险型前置胎盘11例临床分析[J].华西医学,2009,24（10）：2718-2720.