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【摘要】目的 总结胫骨交锁髓内针内固定治疗胫骨骨折的临床经验,提高临床业务能力。方法 对2006年3月至2009年2月运用髓内针治疗96例患者的适应症、手术方法和并发症进行分析。结果 痊愈72例,远端退钉6例,近断退钉5例,本组未出现主钉及锁钉断裂,感染、延迟愈合3例,膝关节痛5例,其余疗效均满意,没有并发症。结论 胫骨交锁髓内钉治疗胫骨骨折在手术适应症、术前准备和手术操作等方面加以注意,可以取得满意的临床疗效。
【关键词】胫骨骨折交锁髓内钉内固定
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-000-01
近几年来胫骨交锁髓内钉治疗胫骨骨折,在一定条件下是一种简单、易行、有效的治疗手段,手术操作简单方便、快捷,可闭合或切开复位,固定确切,感染率低,手术创伤小,功能恢复快,但在临床上存在一些并发症,仍需要一定操作技术。笔者收集2006年3月至2009年2月运用交锁髓内钉治疗胫骨骨折96例,进行分析研究,认为胫骨交锁髓内钉内固定有几点值得注意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
96例患者,其中男63例,女33例,年龄23—61岁,平均38.7岁,闭合性骨折56例,开放性骨折40例。
1.2 方法
术前常规检查,新鲜开放性骨折按急诊手术处理。闭合性骨折先予石膏托或钢丝托板固定,视肿胀情况1小时～2周内手术。手术时均先采用闭合复位,闭合复位失败而改用切开复位术中均采用不扩髓技术,胫骨固定均采用静力交锁,腓骨均未固定。均在C型臂X光机透视下行术,远端锁定利用远端定位瞄准器。手术方法是取胫骨结节至髌 骨内下侧缘髌韧带内侧弧形切口,显示出平台下斜坡后用开口器凿一骨窗,利用配套装置上的击把将选定好长度及直径的髓 内针缓慢击入,接近骨折线时,将骨折端闭合复位,继续击入髓内针,至尾端与平台相平。或者后路经胫骨平台下顺行进钉,经髌韧带入路或髌韧带旁入路,手术扩髓后插钉,均采用远近端各两枚螺钉静力交锁固定。术中用7-8mm钻头扩髓,均感松弛,术中能插入9mm髓内钉5例。扩髓用8mm钻头插入10mm髓内钉5例,远近端锁钉均感骨质疏松,锁钉不用丝攻。透视髓内针位置合适后,安装定位瞄准装置,在相应位置作皮肤小切口,钻孔,分别将锁 钉拧入骨折远近端,实行静力交锁;骨折端粉碎严重难以闭合复位者切开复位穿针固定后,不稳定的骨片用粗可吸收线捆扎固定。术后即可作邻近关节活动,3～4天后扶拐行走,部分负重(<20kg)。
2 结果
痊愈73例。23例出现不同程度的并发症,其中远端退钉6例,近端退钉5例。本组病人未出现主钉及锁钉断裂;感染3例;延迟愈合3例;膝关节痛8例。
3 讨论
通过本组96例病例,笔者认为胫骨交锁髓内钉治疗胫骨骨折应选择好适应症,充分做好术前准备,提高手术基本操作技能。注意并做好以下几点。
3.1 手术适应症
适用于Gustilo分型Ⅰ型开放性骨折及闭合性骨折,骨折线在膝下7cm至踝上4cmⅠ型开放性骨折及闭合性骨折或粉碎性骨折[1],否则选用外固定支架或解剖型钢板。
3.2 术前准备
术前应认真阅读X片估计髓腔大小,了解骨折线情况,特别注意隐形裂纹骨折,判断骨骼质量,详细询问病史。骨皮质菲薄、髓腔大小系由不同民族、多年饮酒等不同原因引起,术中不能盲目扩髓,粗暴操作易造成术中医源性骨折。对不同公司的产品进行详细了解,才能选出合适的髓内钉种类和型号,制订完善的手术方案,产生最佳手术效果。
3.3 髓内钉的插入
用手缓慢推入髓内钉,一般不用锤击进入,注意小腿的长度及力线改变.以免移位或骨缺损造成肢体短缩.髓钉的理想位置应是远端达踝关节面上2-3cm,近端应陷入进钉孔内1-1.5cm[2],以避免应力分配不均,术中远端锁钉定位器插入套管皮肤压迹与内踝在3-4cm,即为理想的髓内钉长度。
3.4 术后退钉及膝关节疼痛
远端锁钉应准确测量锁钉长度,锁定螺纹应拧入骨皮质,特别是骨质疏松者,因其是术后退钉的原因之一,远端锁钉要争取一次成功,避免反复钻孔。因为反复钻孔导致锁控扩大易造成退钉。术后退钉也与患者膝关节功能锻炼活动太大有关,而病人如果活动量太大根据文献报道也可引起膝关节疼痛,如前述近端钉尾较长,可引起摩擦或撞击。
(1)感染或延迟愈合
这个并发症发生率比较低,这是公认的优点,本组病患发生的感染是由于皮肤挫伤后切开复位内固定,属于浅表感染,并经换药后治愈。延迟愈合是由于碎骨块复位后骨缺损,骨折用钢丝固定,骨折断端有间隙,在固定3个月后无明显骨痂形成,病人钢丝松动,术者取出钢丝,自体松质骨植入骨折端后骨折愈合。或取出远端锁钉,动力化固定后骨折愈合。因此我们认为,骨缺损用钢丝辅助内固定应钻孔固定,避免环扎内固定,内固定失效,可能的话用螺丝固定,必要时植骨去除远端锁钉动力化。
(2)切开与闭合复位
闭合复位内固定需要一定条件,要根据技术水平与骨折线情况而定,在微创外科高速发展的今天,不能误认为闭合复位就是微创外科,闭合穿钉多用于复位容易的简单骨折,而切开复位穿钉多用于复杂骨折,而且有时在闭合穿钉不顺利后中途改成切开,这些切开造成的副损伤都应归于切开手术值的探讨。闭合复位比切开复位髓内钉固定更复杂,手术时间也相对较长,因此我们认为缩短手术时间从某种角度来讲减少了患者的损伤,有利于患者恢复.复杂骨折,反复复位,也可能加重软组织的损伤,从而影响骨折愈合.
4 结论
我们根据文献和经验认为:小切口开放复位穿钉,不仅大大缩短了手术时间,同时使骨折复位更加确实可靠,必要时辅助有限的其它内固定,术中注意保护骨折端血运,使之成为活骨块,对不稳定的骨折,特别是粉碎性骨折,可附加其他内固定③。因此胫骨交锁髓内钉治疗胫骨骨折在手术适应症、术前准备和手术操作等方面加以注意,可以取得满意的临床疗效。
参考文献
[1]邱贵兴,戴兢戎.骨科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社,2005:352.
[2]吴岳嵩,禹宝庆.髓内钉外科学.上海:第二军医大学出版社,2003:231.
[3]王武琦,唐佩福.临床骨科手术技巧与失误防范.北京:人民军医出版社,2007:74.
作者单位:广东省始兴县人民医院512500
【关键词】胫骨骨折交锁髓内钉内固定
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-000-01
近几年来胫骨交锁髓内钉治疗胫骨骨折,在一定条件下是一种简单、易行、有效的治疗手段,手术操作简单方便、快捷,可闭合或切开复位,固定确切,感染率低,手术创伤小,功能恢复快,但在临床上存在一些并发症,仍需要一定操作技术。笔者收集2006年3月至2009年2月运用交锁髓内钉治疗胫骨骨折96例,进行分析研究,认为胫骨交锁髓内钉内固定有几点值得注意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
96例患者,其中男63例,女33例,年龄23—61岁,平均38.7岁,闭合性骨折56例,开放性骨折40例。
1.2 方法
术前常规检查,新鲜开放性骨折按急诊手术处理。闭合性骨折先予石膏托或钢丝托板固定,视肿胀情况1小时～2周内手术。手术时均先采用闭合复位,闭合复位失败而改用切开复位术中均采用不扩髓技术,胫骨固定均采用静力交锁,腓骨均未固定。均在C型臂X光机透视下行术,远端锁定利用远端定位瞄准器。手术方法是取胫骨结节至髌 骨内下侧缘髌韧带内侧弧形切口,显示出平台下斜坡后用开口器凿一骨窗,利用配套装置上的击把将选定好长度及直径的髓 内针缓慢击入,接近骨折线时,将骨折端闭合复位,继续击入髓内针,至尾端与平台相平。或者后路经胫骨平台下顺行进钉,经髌韧带入路或髌韧带旁入路,手术扩髓后插钉,均采用远近端各两枚螺钉静力交锁固定。术中用7-8mm钻头扩髓,均感松弛,术中能插入9mm髓内钉5例。扩髓用8mm钻头插入10mm髓内钉5例,远近端锁钉均感骨质疏松,锁钉不用丝攻。透视髓内针位置合适后,安装定位瞄准装置,在相应位置作皮肤小切口,钻孔,分别将锁 钉拧入骨折远近端,实行静力交锁;骨折端粉碎严重难以闭合复位者切开复位穿针固定后,不稳定的骨片用粗可吸收线捆扎固定。术后即可作邻近关节活动,3～4天后扶拐行走,部分负重(<20kg)。
2 结果
痊愈73例。23例出现不同程度的并发症,其中远端退钉6例,近端退钉5例。本组病人未出现主钉及锁钉断裂;感染3例;延迟愈合3例;膝关节痛8例。
3 讨论
通过本组96例病例,笔者认为胫骨交锁髓内钉治疗胫骨骨折应选择好适应症,充分做好术前准备,提高手术基本操作技能。注意并做好以下几点。
3.1 手术适应症
适用于Gustilo分型Ⅰ型开放性骨折及闭合性骨折,骨折线在膝下7cm至踝上4cmⅠ型开放性骨折及闭合性骨折或粉碎性骨折[1],否则选用外固定支架或解剖型钢板。
3.2 术前准备
术前应认真阅读X片估计髓腔大小,了解骨折线情况,特别注意隐形裂纹骨折,判断骨骼质量,详细询问病史。骨皮质菲薄、髓腔大小系由不同民族、多年饮酒等不同原因引起,术中不能盲目扩髓,粗暴操作易造成术中医源性骨折。对不同公司的产品进行详细了解,才能选出合适的髓内钉种类和型号,制订完善的手术方案,产生最佳手术效果。
3.3 髓内钉的插入
用手缓慢推入髓内钉,一般不用锤击进入,注意小腿的长度及力线改变.以免移位或骨缺损造成肢体短缩.髓钉的理想位置应是远端达踝关节面上2-3cm,近端应陷入进钉孔内1-1.5cm[2],以避免应力分配不均,术中远端锁钉定位器插入套管皮肤压迹与内踝在3-4cm,即为理想的髓内钉长度。
3.4 术后退钉及膝关节疼痛
远端锁钉应准确测量锁钉长度,锁定螺纹应拧入骨皮质,特别是骨质疏松者,因其是术后退钉的原因之一,远端锁钉要争取一次成功,避免反复钻孔。因为反复钻孔导致锁控扩大易造成退钉。术后退钉也与患者膝关节功能锻炼活动太大有关,而病人如果活动量太大根据文献报道也可引起膝关节疼痛,如前述近端钉尾较长,可引起摩擦或撞击。
(1)感染或延迟愈合
这个并发症发生率比较低,这是公认的优点,本组病患发生的感染是由于皮肤挫伤后切开复位内固定,属于浅表感染,并经换药后治愈。延迟愈合是由于碎骨块复位后骨缺损,骨折用钢丝固定,骨折断端有间隙,在固定3个月后无明显骨痂形成,病人钢丝松动,术者取出钢丝,自体松质骨植入骨折端后骨折愈合。或取出远端锁钉,动力化固定后骨折愈合。因此我们认为,骨缺损用钢丝辅助内固定应钻孔固定,避免环扎内固定,内固定失效,可能的话用螺丝固定,必要时植骨去除远端锁钉动力化。
(2)切开与闭合复位
闭合复位内固定需要一定条件,要根据技术水平与骨折线情况而定,在微创外科高速发展的今天,不能误认为闭合复位就是微创外科,闭合穿钉多用于复位容易的简单骨折,而切开复位穿钉多用于复杂骨折,而且有时在闭合穿钉不顺利后中途改成切开,这些切开造成的副损伤都应归于切开手术值的探讨。闭合复位比切开复位髓内钉固定更复杂,手术时间也相对较长,因此我们认为缩短手术时间从某种角度来讲减少了患者的损伤,有利于患者恢复.复杂骨折,反复复位,也可能加重软组织的损伤,从而影响骨折愈合.
4 结论
我们根据文献和经验认为:小切口开放复位穿钉,不仅大大缩短了手术时间,同时使骨折复位更加确实可靠,必要时辅助有限的其它内固定,术中注意保护骨折端血运,使之成为活骨块,对不稳定的骨折,特别是粉碎性骨折,可附加其他内固定③。因此胫骨交锁髓内钉治疗胫骨骨折在手术适应症、术前准备和手术操作等方面加以注意,可以取得满意的临床疗效。
参考文献
[1]邱贵兴,戴兢戎.骨科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社,2005:352.
[2]吴岳嵩,禹宝庆.髓内钉外科学.上海:第二军医大学出版社,2003:231.
[3]王武琦,唐佩福.临床骨科手术技巧与失误防范.北京:人民军医出版社,2007:74.
作者单位:广东省始兴县人民医院512500