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介绍了一起电梯应急救援失败事件,确定该事件是在安装救援操作装置过程中发生的。进一步分析得出事件原因是安装救援装置过程中移动了制动器的制动块,造成曳引轮制动力矩降低,轿厢失速"溜车"。通过现场勘查,调阅电梯相关资料,提出了2种便捷的解决救援装置缺陷方案,建议电梯相关单位尤其是制造单位应增强设备本质安全意识。