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[摘要]目的：對比改良外眦部梭形皮肤切除术（Fox术）及改良眼轮匝肌折叠术（Wheeler术）对老年下睑内翻的治疗效果。方法：将72例下睑内翻患者分为观察组（n=36，43眼）和对照组（n=36，47眼）。观察组采用改良Fox术，对照组采用改良Wheeler术。比较两组患者满意度、复发率、疗效和并发症发生情况。结果：两组近期满意度评分及近期复发率比较[（8.14±1.45）分、4.65% vs （8.17±1.41）分、2.13%]，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组远期满意度评分（7.71±1.23）分及远期复发率（9.30%）明显优于对照组[（6.57±1.12）分，29.79%]，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为6.98%，对照组为8.51%，观察组总有效率为93.02%，对照组为89.36%，组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在下睑内翻的手术治疗中，改良Fox术与改良Wheeler术近期疗效相近，但改良Fox术的远期复发率优于改良Wheeler术，患者满意度更高。
[关键词]下睑内翻;改良外眦部梭形皮肤切除术;改良眼轮匝肌折叠术;复发率;老年患者
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）05-0032-04
Therapeutic Effects of Improved Fusiform Skin Excision of Outer Canthus and Improved Orbicularis Oculi Muscle Folding on Lower Eyelid Entropion
ZHAO Xue-qin，CHEN Yun-zhen，ZHAO Dan-dan，BU Jian-ping
（Department of Ophthalmology，Daxing Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing 102600，China）
Abstract： Objective To compare the therapeutic effects of improved fusiform skin resection of outer canthus （ Fox operation） and improved orbicularis oculi muscle folding （Wheeler operation） on lower eyelid entropion. Methods 72 patients with lower eyelid entropion were divided into the observation group （36 cases， 43 eyes ） and the control group （36 cases， 47 eyes）. The observation group was treated with improved Fox operation and the control group with improved Wheeler operation. The satisfaction， the rate of recurrence， adverse reactions and efficacy were compared between the two groups. Results There was no significant difference in short-term satisfaction score and recurrence rate between the two groups [（8.14±1.45） score， 4.65% vs （8.17±1.41） score， 2.13%， P>0.05]. The long-term satisfaction score （7.71±1.23） score and the long-term recurrence rate （9.30%） of the observation group were significantly better than those of the control group [（6.57±1.12） score， 29.79%]， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications was 6.98% in the observation group and 8.51% in the control group， the total effective rate was 93.02% in the observation group and 89.36% in the control group， there were no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion In the operation of lower eyelid entropion， the short-term therapeutic effect of improved Fox operation is similar to that of improved Wheeler operation， but the rate of long-term recurrence of improved Fox operation is better than that of improved Wheeler operation， with higher satisfaction. Key words： lower eyelid entropion; improved fusiform skin resection of outer canthus; improved orbicularis oculi muscle folding; recurernce rate; elderly patients
手术是下睑内翻的主要矫正手段，常用术式包括皮肤切除法、深部固定法、眼轮匝肌切除法、改良眼轮匝肌折叠术（Wheeler术）和改良外眦部梭形皮肤切除术（Fox术）[1]。改良Wheeler术和改良Fox术属于较新的下睑内翻矫正手术，具有对称性好、矫正率高和美观大方的优点。现阶段关于改良Wheeler术和改良Fox术的对比研究较少，少见比较二者矫正后远期效果的报道。因此本研究在常规半年近期随访基础上延长随访周期至1年，以对比分析改良Wheeler术和改良Fox术在老年下睑内翻手术治疗中的远期应用价值，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：将2016年1月-2017年11月笔者医院眼科治疗的72例下睑内翻患者随机分为观察组和对照组，每组36例。观察组（43眼）：男11例，女25例;年龄61～69岁，平均（63.26±8.80）岁;以畏光为主要表现19例，以眼部异物感为主要表现7例，以流泪为主要表现10例;合并眼睑充血27例，暂无眼睑充血9例。对照组（47眼）：男13例，女23例;年龄62～70岁，平均（65.68±9.07）岁;以畏光为主要表现20例，以眼部异物感为主要表现6例，以流泪为主要表现10例;合并眼睑充血28例，暂无眼睑充血8例。两组患者性别、年龄、眼部主要表现和合并症状等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准：①符合下睑内翻诊断，查体见明显下睑内翻表现，具有典型的眼部刺激表现[2];②分型属于老年痉挛性下睑内翻[3]，年龄60～70歲;③无乱睫，无双行睫;④对手术方式知情同意，自愿参与本研究者。
1.2.2 排除标准：①合并眼睑局部瘢痕增生;②既往接受过眼睑矫正手术者;③合并严重结膜炎、球结膜炎等眼部感染者;④半年内有眼部外伤史者;⑤明确瘢痕体质者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组：采用联合睑袋去除法的改良Wheeler术。麻醉前指导患者进行张口呼吸训练[4]。采用奥布卡因滴眼液（生产厂家：Santen Pharmaceutical Co， Ltd;国药准字：H20100364;规格20mg：5ml）滴入球结膜囊内进行表面麻醉，可辅以利多卡因行皮下浸润麻醉。选择在睑缘灰线以下2mm下泪点外侧作切口，要求切口平行于睑缘全长，小心分离皮下组织，暴露睑板前组织和眼轮匝肌，暴露范围为睑缘至睑板下缘。游离5mm眼轮匝肌，采用可吸收线作双套环缝线将两端拉紧并固定，睑板前轮匝肌转位到睑板下缘进行轮匝肌折叠，平铺折叠的眼轮匝肌并固定缝合于眶隔。切除多余皮肤组织，缝合切口，抗生素眼膏涂抹后包盖术眼，术后常规换药并采用抗生素滴眼液预防感染。一般术后1周可拆除皮肤切口缝线。
1.3.2 观察组：采用改良外眦部梭形皮肤切除术（Fox术）。麻醉方式同改良眼轮匝肌折叠术，采用表面麻醉辅助浸润麻醉，参照刘家琦编写的《实用眼科学》Fox术式进行手术[5]。将传统的Fox术式梭形切口改为菱形切口。无需沿下睑缘灰线切开，于后叶中央作一三角形睑板切口，尖端朝向睑缘，于外眦部行菱形皮肤切除，确保菱形切除最宽处与睑裂处平行，切除范围和大小视患者下睑皮肤松弛程度和下睑内翻程度而定。切除多余睑袋和睑下组织后缝合睑板三角和菱形皮肤切口，打结位于结膜面，缝合时需缝合肌肉和皮肤两层，注意维持适度的缝线张力。为帮助下睑前后叶粘合，睑缘处加缝2针。术后处理同对照组，皮肤切口多于术后7d拆线，结膜睑板于术后10d拆线。
1.4 观察指标及判定标准
1.4.1 满意度：采用笔者科室拟定的眼科手术术后满意度评价量表进行评估，总分10分，0分表示最不满意，得分越高表示满意度越好，近期满意度随访6个月后进行评估，远期满意度随访1年后评估。
1.4.2 复发率：术后随访下睑内翻复发情况，记录术后半年的复发数量，计为近期复发率;记录术后半年～1年的复发数量，记为远期复发率，计算方法为复发病眼数/总病眼数×100%。
1.4.3 不良反应：随访观察患者术后6个月内不良反应发生情况，主要包括睑外翻、球后出血和眼睑位置异常。
1.4.4 疗效判定标准：术后1个月根据患者术后恢复情况评估治疗效果，分为治愈、良好和较差。治愈：完全矫正，畏光、流泪等下睑内翻眼球刺激症状完全消失，双眼睑裂对称美观，下睑缘结构正常且贴合紧密，睫毛未接触眼球，下泪点无移位、无外翻;良好：矫正良好，眼球刺激症状明显缓解，无明显下睑内翻或外翻，一般情况睫毛未触及眼球;较差：矫正不良，眼球刺激症仍较为明显，出现睑球分离现象，仍有下睑内翻或过矫外翻[6]。
1.5 统计学分析：使用SPSS 19.0软件进行分析。满意度评分为计量资料，使用均数±标准差（x?±s）表示，独立样本t检验比较;复发率、术后不良反应、疗效为计数资料，χ2检验进行比较。P<0.05，表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组满意度评分比较：两组近期满意度比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组远期满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组复发情况比较：两组近期复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组远期复发率为9.30%低于对照组的29.79%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组术后不良反应比较：观察组不良反应发生率为6.98%，对照组为8.51%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 两组疗效比较：观察组总有效率为93.02%，对照组为89.36%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
下睑缩肌功能障碍、眶脂肪减少时可能导致眼睑松弛和下睑退缩无力，形成下睑内翻[7]。下睑内翻后睫毛随之内旋，长期刺激和摩擦角膜，导致眼轮匝肌反射性痉挛，加重下睑内翻程度[8]。老年下睑内翻患者以畏光、流泪、眼部刺痛等症状为主要表现[9]。若不及时手术矫正，发生倒睫后可能引发角膜上皮脱落或角膜溃疡，严重者甚至出现视力下降表现[10]。早期选择合适的手术干预是防止角膜损害的有效手段，本研究对比分析改良Wheeler术和改良Fox术的手术效果，以期为下睑内翻患者手术方案的选择提供临床依据。
由于下睑组织清除不彻底、下睑持续痙挛、睑板前轮匝肌肥厚等因素的持续作用，下睑内翻手术后部分患者可能出现复发，手术效果得不到长期维持，且复发后二次矫正手术难度较大，会增加瘢痕形成风险[11]。本研究结果显示，两组患者近期复发率相近，观察组远期复发率为9.30%低于对照组的29.79%。轮匝肌对睑板具有较强的牵制作用，改良Wheeler术通过折叠部分眼轮匝肌增强下睑缩肌的张力，加强眶隔的作用，使得内翻的下睑缘在平衡的张力下回到正常解剖位置[12]。但是改良Wheeler术在对眼轮匝肌条带褥式缝合过程中，难以避免肌肉重叠，下睑不够平整，短期内固定效果较好，但随着下睑内翻因素的长期作用，远期复发风险更高[13]。为进一步增强手术效果，改良Fox术将传统的外眦部梭形皮肤切口改为菱形皮肤切口，直接将三角睑板、眶脂肪、松弛下睑皮肤等组织切除，降低下睑内翻的张力，改善眼睑肌肉痉挛，术后维持时间较长。术后6个月随访不良反应发生情况发现两组并发症发生率比较差异无统计学意义。改良Wheeler术对下睑组织的破坏较多，折叠眼轮匝肌过程可能出现缝合张力不当[14]。当张力过强出现过矫后，对照组1例下睑内翻变为下睑外翻，出现睑球分离。游离眼轮匝肌及套线缝合过程，可能对眼球形成损伤刺激，对照组出现1列球后出血情况。相对而言，虽然改良Fox术切口更小，术中对下睑深部组织的破坏较少，但术中的菱形皮肤切口宽度把握不当时，也可能导致下睑组织清除后睑部对合不良，术眼术后与非术眼不对称，观察组有1例出现眼睑位置异常。
传统的Fox手术需要在下睑灰缘线做切口，将下睑外部分为前后叶，而改良Fox术仅需作外眦部菱形皮肤切口，再对三角睑板、结膜和其他下睑组织进行切除，发挥对眼轮匝肌和睑板的分离松解作用，抑制眼轮匝肌的痉挛作用[15]。改良Fox术切除菱形皮肤后，还能增加下睑皮肤与眶隔的张力，改善老年患者下睑皮肤松弛症状，消除痉挛性下睑内翻的内在因素，恢复睑板的支撑功能。老年患者大多存在眼球内陷，引起球后支持组织相对缺乏，加之眶脂肪萎缩和下睑缩肌松弛断裂，下睑内翻一旦发生后矫正难度较大[16]。改良Wheeler术折叠部分轮匝肌后增强了下睑缩肌的力量，同期行睑袋去除增加了下睑皮肤的水平张力，弥补了老年患者因内外眦韧带松弛而导致的下睑支撑不足[17]。根据术后1个月恢复情况进行疗效评估发现两组疗效比较差异无统计学意义，两组患者下睑内翻矫正效果相近，无论是改良Fox术还是改良Wheeler术均能有效改善眼部刺激症状，矫正倒睫，降低睫毛对眼球的慢性损害，双眼睑裂对称较好。两组近期满意度相似，而观察组远期满意度高于对照组，进一步肯定了改良Fox术的远期手术优势。改良Fox术切口更小，切口愈合更美观，还有一定的去除睑袋和抗皱纹功效，既能改善临床症状，又满足了患者对眼部美容的需求[18]。
痉挛性下睑内翻多与患者的睑板老年性退变有关，睑板变薄、变窄等均增加了眼睑的不稳定性[19]。正常眼睑的支持能力下降还与皮肤和内外眦韧带松弛、下睑缩肌断裂、前轮匝肌重叠内卷有关[20]。针对以上生理特点，手术是矫正下睑内翻的根治性手段，手术过程中应注意以下要点：①改良Wheeler术：同期切除的眼睑皮肤要适量，尽量于麻醉前评估切除范围，减少麻醉后组织肿胀的不良影响[20]。眼轮匝肌切断、重叠和缝合过程中应注意保护周围组织，避免对眼球的伤害;②改良Fox术：切除的睑板三角尽量保证正三角形，菱形切口最宽处应水平于睑裂，切除前应做好手术预估并标线，保证缝合后皮肤张力处于最佳状态。缝合过程需要将肌肉和皮肤共同缝合，且应在睑缘处加缝2针以保证固定效果。
综上所述，对于老年下睑内翻患者，改良Fox术与改良Wheeler术近期疗效相近，但改良Fox术的远期复发率优于改良Wheeler术，患者满意度更高，值得临床推荐。
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[收稿日期]2019-01-14
本文引用格式：趙雪芹，陈云珍，赵丹丹，等.改良Fox术及改良眼轮匝肌折叠术治疗老年下睑内翻的效果研究[J].中国美容医学，2019，28（5）：32-35.
[关键词]下睑内翻;改良外眦部梭形皮肤切除术;改良眼轮匝肌折叠术;复发率;老年患者
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）05-0032-04
Therapeutic Effects of Improved Fusiform Skin Excision of Outer Canthus and Improved Orbicularis Oculi Muscle Folding on Lower Eyelid Entropion
ZHAO Xue-qin，CHEN Yun-zhen，ZHAO Dan-dan，BU Jian-ping
（Department of Ophthalmology，Daxing Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing 102600，China）
Abstract： Objective To compare the therapeutic effects of improved fusiform skin resection of outer canthus （ Fox operation） and improved orbicularis oculi muscle folding （Wheeler operation） on lower eyelid entropion. Methods 72 patients with lower eyelid entropion were divided into the observation group （36 cases， 43 eyes ） and the control group （36 cases， 47 eyes）. The observation group was treated with improved Fox operation and the control group with improved Wheeler operation. The satisfaction， the rate of recurrence， adverse reactions and efficacy were compared between the two groups. Results There was no significant difference in short-term satisfaction score and recurrence rate between the two groups [（8.14±1.45） score， 4.65% vs （8.17±1.41） score， 2.13%， P>0.05]. The long-term satisfaction score （7.71±1.23） score and the long-term recurrence rate （9.30%） of the observation group were significantly better than those of the control group [（6.57±1.12） score， 29.79%]， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications was 6.98% in the observation group and 8.51% in the control group， the total effective rate was 93.02% in the observation group and 89.36% in the control group， there were no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion In the operation of lower eyelid entropion， the short-term therapeutic effect of improved Fox operation is similar to that of improved Wheeler operation， but the rate of long-term recurrence of improved Fox operation is better than that of improved Wheeler operation， with higher satisfaction. Key words： lower eyelid entropion; improved fusiform skin resection of outer canthus; improved orbicularis oculi muscle folding; recurernce rate; elderly patients
手术是下睑内翻的主要矫正手段，常用术式包括皮肤切除法、深部固定法、眼轮匝肌切除法、改良眼轮匝肌折叠术（Wheeler术）和改良外眦部梭形皮肤切除术（Fox术）[1]。改良Wheeler术和改良Fox术属于较新的下睑内翻矫正手术，具有对称性好、矫正率高和美观大方的优点。现阶段关于改良Wheeler术和改良Fox术的对比研究较少，少见比较二者矫正后远期效果的报道。因此本研究在常规半年近期随访基础上延长随访周期至1年，以对比分析改良Wheeler术和改良Fox术在老年下睑内翻手术治疗中的远期应用价值，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：将2016年1月-2017年11月笔者医院眼科治疗的72例下睑内翻患者随机分为观察组和对照组，每组36例。观察组（43眼）：男11例，女25例;年龄61～69岁，平均（63.26±8.80）岁;以畏光为主要表现19例，以眼部异物感为主要表现7例，以流泪为主要表现10例;合并眼睑充血27例，暂无眼睑充血9例。对照组（47眼）：男13例，女23例;年龄62～70岁，平均（65.68±9.07）岁;以畏光为主要表现20例，以眼部异物感为主要表现6例，以流泪为主要表现10例;合并眼睑充血28例，暂无眼睑充血8例。两组患者性别、年龄、眼部主要表现和合并症状等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准：①符合下睑内翻诊断，查体见明显下睑内翻表现，具有典型的眼部刺激表现[2];②分型属于老年痉挛性下睑内翻[3]，年龄60～70歲;③无乱睫，无双行睫;④对手术方式知情同意，自愿参与本研究者。
1.2.2 排除标准：①合并眼睑局部瘢痕增生;②既往接受过眼睑矫正手术者;③合并严重结膜炎、球结膜炎等眼部感染者;④半年内有眼部外伤史者;⑤明确瘢痕体质者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组：采用联合睑袋去除法的改良Wheeler术。麻醉前指导患者进行张口呼吸训练[4]。采用奥布卡因滴眼液（生产厂家：Santen Pharmaceutical Co， Ltd;国药准字：H20100364;规格20mg：5ml）滴入球结膜囊内进行表面麻醉，可辅以利多卡因行皮下浸润麻醉。选择在睑缘灰线以下2mm下泪点外侧作切口，要求切口平行于睑缘全长，小心分离皮下组织，暴露睑板前组织和眼轮匝肌，暴露范围为睑缘至睑板下缘。游离5mm眼轮匝肌，采用可吸收线作双套环缝线将两端拉紧并固定，睑板前轮匝肌转位到睑板下缘进行轮匝肌折叠，平铺折叠的眼轮匝肌并固定缝合于眶隔。切除多余皮肤组织，缝合切口，抗生素眼膏涂抹后包盖术眼，术后常规换药并采用抗生素滴眼液预防感染。一般术后1周可拆除皮肤切口缝线。
1.3.2 观察组：采用改良外眦部梭形皮肤切除术（Fox术）。麻醉方式同改良眼轮匝肌折叠术，采用表面麻醉辅助浸润麻醉，参照刘家琦编写的《实用眼科学》Fox术式进行手术[5]。将传统的Fox术式梭形切口改为菱形切口。无需沿下睑缘灰线切开，于后叶中央作一三角形睑板切口，尖端朝向睑缘，于外眦部行菱形皮肤切除，确保菱形切除最宽处与睑裂处平行，切除范围和大小视患者下睑皮肤松弛程度和下睑内翻程度而定。切除多余睑袋和睑下组织后缝合睑板三角和菱形皮肤切口，打结位于结膜面，缝合时需缝合肌肉和皮肤两层，注意维持适度的缝线张力。为帮助下睑前后叶粘合，睑缘处加缝2针。术后处理同对照组，皮肤切口多于术后7d拆线，结膜睑板于术后10d拆线。
1.4 观察指标及判定标准
1.4.1 满意度：采用笔者科室拟定的眼科手术术后满意度评价量表进行评估，总分10分，0分表示最不满意，得分越高表示满意度越好，近期满意度随访6个月后进行评估，远期满意度随访1年后评估。
1.4.2 复发率：术后随访下睑内翻复发情况，记录术后半年的复发数量，计为近期复发率;记录术后半年～1年的复发数量，记为远期复发率，计算方法为复发病眼数/总病眼数×100%。
1.4.3 不良反应：随访观察患者术后6个月内不良反应发生情况，主要包括睑外翻、球后出血和眼睑位置异常。
1.4.4 疗效判定标准：术后1个月根据患者术后恢复情况评估治疗效果，分为治愈、良好和较差。治愈：完全矫正，畏光、流泪等下睑内翻眼球刺激症状完全消失，双眼睑裂对称美观，下睑缘结构正常且贴合紧密，睫毛未接触眼球，下泪点无移位、无外翻;良好：矫正良好，眼球刺激症状明显缓解，无明显下睑内翻或外翻，一般情况睫毛未触及眼球;较差：矫正不良，眼球刺激症仍较为明显，出现睑球分离现象，仍有下睑内翻或过矫外翻[6]。
1.5 统计学分析：使用SPSS 19.0软件进行分析。满意度评分为计量资料，使用均数±标准差（x?±s）表示，独立样本t检验比较;复发率、术后不良反应、疗效为计数资料，χ2检验进行比较。P<0.05，表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组满意度评分比较：两组近期满意度比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组远期满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组复发情况比较：两组近期复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组远期复发率为9.30%低于对照组的29.79%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组术后不良反应比较：观察组不良反应发生率为6.98%，对照组为8.51%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 两组疗效比较：观察组总有效率为93.02%，对照组为89.36%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
下睑缩肌功能障碍、眶脂肪减少时可能导致眼睑松弛和下睑退缩无力，形成下睑内翻[7]。下睑内翻后睫毛随之内旋，长期刺激和摩擦角膜，导致眼轮匝肌反射性痉挛，加重下睑内翻程度[8]。老年下睑内翻患者以畏光、流泪、眼部刺痛等症状为主要表现[9]。若不及时手术矫正，发生倒睫后可能引发角膜上皮脱落或角膜溃疡，严重者甚至出现视力下降表现[10]。早期选择合适的手术干预是防止角膜损害的有效手段，本研究对比分析改良Wheeler术和改良Fox术的手术效果，以期为下睑内翻患者手术方案的选择提供临床依据。
由于下睑组织清除不彻底、下睑持续痙挛、睑板前轮匝肌肥厚等因素的持续作用，下睑内翻手术后部分患者可能出现复发，手术效果得不到长期维持，且复发后二次矫正手术难度较大，会增加瘢痕形成风险[11]。本研究结果显示，两组患者近期复发率相近，观察组远期复发率为9.30%低于对照组的29.79%。轮匝肌对睑板具有较强的牵制作用，改良Wheeler术通过折叠部分眼轮匝肌增强下睑缩肌的张力，加强眶隔的作用，使得内翻的下睑缘在平衡的张力下回到正常解剖位置[12]。但是改良Wheeler术在对眼轮匝肌条带褥式缝合过程中，难以避免肌肉重叠，下睑不够平整，短期内固定效果较好，但随着下睑内翻因素的长期作用，远期复发风险更高[13]。为进一步增强手术效果，改良Fox术将传统的外眦部梭形皮肤切口改为菱形皮肤切口，直接将三角睑板、眶脂肪、松弛下睑皮肤等组织切除，降低下睑内翻的张力，改善眼睑肌肉痉挛，术后维持时间较长。术后6个月随访不良反应发生情况发现两组并发症发生率比较差异无统计学意义。改良Wheeler术对下睑组织的破坏较多，折叠眼轮匝肌过程可能出现缝合张力不当[14]。当张力过强出现过矫后，对照组1例下睑内翻变为下睑外翻，出现睑球分离。游离眼轮匝肌及套线缝合过程，可能对眼球形成损伤刺激，对照组出现1列球后出血情况。相对而言，虽然改良Fox术切口更小，术中对下睑深部组织的破坏较少，但术中的菱形皮肤切口宽度把握不当时，也可能导致下睑组织清除后睑部对合不良，术眼术后与非术眼不对称，观察组有1例出现眼睑位置异常。
传统的Fox手术需要在下睑灰缘线做切口，将下睑外部分为前后叶，而改良Fox术仅需作外眦部菱形皮肤切口，再对三角睑板、结膜和其他下睑组织进行切除，发挥对眼轮匝肌和睑板的分离松解作用，抑制眼轮匝肌的痉挛作用[15]。改良Fox术切除菱形皮肤后，还能增加下睑皮肤与眶隔的张力，改善老年患者下睑皮肤松弛症状，消除痉挛性下睑内翻的内在因素，恢复睑板的支撑功能。老年患者大多存在眼球内陷，引起球后支持组织相对缺乏，加之眶脂肪萎缩和下睑缩肌松弛断裂，下睑内翻一旦发生后矫正难度较大[16]。改良Wheeler术折叠部分轮匝肌后增强了下睑缩肌的力量，同期行睑袋去除增加了下睑皮肤的水平张力，弥补了老年患者因内外眦韧带松弛而导致的下睑支撑不足[17]。根据术后1个月恢复情况进行疗效评估发现两组疗效比较差异无统计学意义，两组患者下睑内翻矫正效果相近，无论是改良Fox术还是改良Wheeler术均能有效改善眼部刺激症状，矫正倒睫，降低睫毛对眼球的慢性损害，双眼睑裂对称较好。两组近期满意度相似，而观察组远期满意度高于对照组，进一步肯定了改良Fox术的远期手术优势。改良Fox术切口更小，切口愈合更美观，还有一定的去除睑袋和抗皱纹功效，既能改善临床症状，又满足了患者对眼部美容的需求[18]。
痉挛性下睑内翻多与患者的睑板老年性退变有关，睑板变薄、变窄等均增加了眼睑的不稳定性[19]。正常眼睑的支持能力下降还与皮肤和内外眦韧带松弛、下睑缩肌断裂、前轮匝肌重叠内卷有关[20]。针对以上生理特点，手术是矫正下睑内翻的根治性手段，手术过程中应注意以下要点：①改良Wheeler术：同期切除的眼睑皮肤要适量，尽量于麻醉前评估切除范围，减少麻醉后组织肿胀的不良影响[20]。眼轮匝肌切断、重叠和缝合过程中应注意保护周围组织，避免对眼球的伤害;②改良Fox术：切除的睑板三角尽量保证正三角形，菱形切口最宽处应水平于睑裂，切除前应做好手术预估并标线，保证缝合后皮肤张力处于最佳状态。缝合过程需要将肌肉和皮肤共同缝合，且应在睑缘处加缝2针以保证固定效果。
综上所述，对于老年下睑内翻患者，改良Fox术与改良Wheeler术近期疗效相近，但改良Fox术的远期复发率优于改良Wheeler术，患者满意度更高，值得临床推荐。
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[收稿日期]2019-01-14
本文引用格式：趙雪芹，陈云珍，赵丹丹，等.改良Fox术及改良眼轮匝肌折叠术治疗老年下睑内翻的效果研究[J].中国美容医学，2019，28（5）：32-35.