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【摘要】 目的：探讨绝经后妇女节育环取出的方法，比较米非司酮配伍米索前列醇、阴道塞用结合雌激素软膏用于绝经后节育环取环的效果。方法：回顾性分析本院近7年来绝经后要求取出节育环的妇女，共87例，分为三组，甲组32例，口服米非司酮50 mg，2次/d，共2 d，第3天用米索前列醇400 μg 塞阴道；乙组30例，阴道涂敷结合雌激素软膏2 g，1次/d，共10 d；对照组25例，术前无处理。比较三组取环时情况及手术成功率。结果：甲组宫颈扩张情况、手术时间、术中出血量、手术成功率、术后腹痛持续时间与其他两组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。乙组与对照组相比，宫颈扩张情况、手术成功率差异有统计学意义（P<0.05），而手术时间、术中出血量、术后腹痛持续时间无差异无统计学意义（P>0.05）。结论：米非司酮配伍米索前列醇用于绝经后节育环取环安全、有效、成功率高、副作用小，值得推广。阴道涂敷结合雌激素软膏在绝经后节育环取环上也有一定疗效。
【关键词】 米非司酮； 米索前列醇； 绝经后； 取环术
宫内节育器（intrauterine device，IUD）是目前我国育龄妇女主要避孕措施之一，大约有70%的妇女会首选IUD作为避孕，这是一种简单、安全、有效、经济及可逆的避孕方法，占世界IUD 避孕总人数80%[1]。而绝经后取环是计划生育工作中常用的一项手术，一般建议在绝经后6～12个月取环，但如果放置节育器时损伤了子宫壁或者带器时间过长，就容易发生节育器部分器体嵌入子宫肌壁，导致有些患者经常会出现下腹坠胀、腰酸、肛门下坠等不适，出现这样的情况应当及时取出[2]。本院自2003年5月-2010年5月收集的节育器部分嵌顿患者87例，分别采用米非司酮配伍米索前列醇与阴道涂敷倍美力软膏治疗后取环相比，取得了一定的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年5月-2010年5月7年期间本院门诊共收治绝经后（绝经后5～22年）要求取环（均为无尾丝圆形金属环）的患者87例，患者均须在本院进行B超检查确定宫内节育器并未发现明显嵌顿，将入选的患者分为三组，三组患者的年龄、孕产次、上环时间、绝经时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 在术前询问患者的病史并安排体格检查；检验白带常规及血常规；妇科检查排除生殖器炎症、肿瘤及畸形；B超确定在宫内金属节育器且未发现绝育器嵌顿；三组患者均无应用相应药物禁忌证及术前体温在37.5 ℃以下。甲组32例，术前予米非司酮50 mg，2次/d，口服，连续2 d，第3天阴道塞用米索前列醇400 μg，2 h后行取环术；乙组30例，术前阴道塞涂敷结合雌激素软膏2 g，1次/d，10 d后行取环手术；对照组25例则不作处理，检查后直接取环。
1.2.2 操作方法 予常规外阴消毒、阴道后手术铺巾，窥器暴露宫颈同时消毒宫颈管口，用宫颈钳钳夹宫颈右上唇（宫颈11点处），探针了解宫腔方向、宫腔深度及节育环的大致情况，根据患者实际情况决定是否需要扩张宫口，部分患者需扩张宫口时，可自4号始扩张至5.5～6.0号。随后用小号刮匙轻刮宫壁1～2周，了解节育器位置以及使嵌顿节育器松动。取环钩伸入宫腔，钩住节育环下缘后缓慢向下牵引，必要时应用止血钳配合于宫颈外口钳夹住节育环，将节育环缓慢取出后观察其完整性。
1.3 观察指标 手术操作时间：从放置阴道窥器到取出窥器所用的时间；宫颈扩张程度：以取环钩或探针可以轻松进出宫颈为有效，不能进入则为无效。
1.4 术后处理 术后均留院观察2 h，了解患者的一般情况以及有无胃肠道反应等情况，常规二代头孢类抗生素加甲硝唑抗炎治疗3～5 d，预防感染。术后半月内禁止同房或者盆浴。
1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0统计学软件包对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
米非司酮配合米索前列醇组32例患者，宫颈质软，扩张容易，均能成功并顺利取出节育环，手术成功率高（100%）、手术时间短、患者腹痛持续时间短，与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。而乙组与对照组相比，术中出血量、手术操作时间、术后腹痛持续时间差异无统计学意义（P>0.05），但宫颈扩张情况、手术成功率比较差异有统计学意义（P<0.05）。以上取环失败者改用宫腔镜下取环。三组情况比较见表1。
3 讨论
宫内节育器目前作为我国育龄妇女常用的避孕节育措施之一，大部分患者放置IUD的时间都较长，且普遍在绝经后才取环，由于妇女绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平较低，生殖器官会出现不同程度的萎缩、子宫萎缩变小（子宫肌层及腺体萎缩）、宫腔狭窄，加重宫内节育器对子宫内膜和肌壁的损伤，容易造成宫内节育器嵌顿、错位导致宫内节育器不易取出甚至断裂；宫颈变硬变短，缺乏弹性，宫口不易扩张，造成取环时器械通过宫颈管困难，甚至不能通过管，增加取环的难度，甚至取环失败[3]。一般建议绝经后的半年到1年取出节育器。绝经时间长（特别绝经时间>5年）后要求取IUD，如取环前没有进行详细检查和充分的宫颈准备而盲目操作，容易出现子宫穿孔、IUD断裂等危险，给女性患者带来很大痛苦，造成精神和肉体上的创伤，加重经济上负担。
米非司酮是孕激素受体的拮抗剂，它与孕激素受体的结合能力是孕酮的3～5倍，这是因为米非司酮的构型与孕激素受体更相配[4-5]。孕激素可以抑制子宫胶原组织分解，然而米非司酮在通过抗孕激素的同时使胶原分解加强；另外，米非司酮抑制前列腺素脱氢酶（PGDH）的活性，有研究表明前列腺素降解的关键酶是PGDH，当它受到抑制时，内源性前列腺素特别是PGF2α会明显的升高，内源性前列腺素有抑制胶原合成作用，使胶原减少，宫颈得到软化[6]。米索前列醇为人工合成PGE类似物，具有兴奋子宫平滑肌的作用[7]。子宫收缩使嵌顿的IUD与宫壁产生错位，从而有利于术中取环时的扩张宫颈，使IUD易于取出。米非司酮服药后36～48 h配合米索前列醇，可进一步软化宫颈，促使宫口扩张[8]；黄红玲等也主张为减少绝经后患者取环的痛苦，可以在术前使用米索前列醇，不仅能减轻患者的痛苦，而且能增加手术的成功率。在给药方式上，阴道给药的生物利用度大，且不良反应远远小于口服给药，所以在取环术前阴道给药可以取得很好的临床效果。 传统绝经后取环在手术前常用局部阴道塞用小剂量的雌激素。多年以来，已知表面局部涂敷或阴道内雌激素疗法可以刺激细胞生长发育，改善阴道黏膜上皮厚度，并促进阴道分泌[9-11]。近期的研究报告表明，在阴道内局部使用雌激素软膏产生的血液雌激素水准会高于相应口服剂量的雌激素， 术前开始阴道塞涂敷倍美力软膏2 g，1次/d，共10 d后取环，通过阴道黏膜吸收，可以使绝经后萎缩的阴道黏膜变厚、增生，子宫组织变软，松弛、增加弹性，还可以使阴道上皮、子宫内膜轻度增生，节育器容易松动，提高取环成功率。同时，雌激素也可以使宫颈黏液分泌增加，软化宫颈及宫口，使器械容易通过，从而降低了取环难度和风险的发生率。
本研究显示，阴道涂敷结合雌激素软膏组在宫颈的软化、宫颈管扩张以及手术成功率方面均明显优于对照组（P<0.05）。但阴道涂敷结合雌激素软膏与米非司酮+米索前列醇的协同作用相比，对有嵌顿的节育器取器则效果相对较差（P<0.05）。总之，米非司酮配伍米索前列醇用于绝经后节育环取环安全、有效、成功率高、副作用小，值得推广。阴道涂敷结合雌激素软膏在绝经后节育环取环上也有一定疗效。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2009：364.
[2]朱关珍.妇产科常见病用药[M].北京：人民卫生出版社，2004：51.
[3]张红霞，冯力明，王稚晖，等.围绝经期及绝经后IUD取出困难原因分析[J].实用妇产科杂志，2003，19 （3）：182-183.
[4]蒋初照，徐丽琼.米索前列醇预防剖宫产术后出血100例临床观察[J].实用药物与临床，2008，11（3）：162-163.
[5]吴尚纯.减低与宫内节育器放、取操作相关并发症[J].中国计划生育学杂志，2003，11（4）：214-217.
[6]焦士娜，石瑜，刘红霞.米索前列醇在绝经后取环术中的应用[J].中国误诊学杂志，2009，9（10）：2309.
[7]王新荣，康喜梅.尼尔雌醇和倍美力用于绝经后妇女取环的效果比较[J].中国误诊学杂志，2009，9（1）：69.
[8]石雪梅.米非司酮与米索前列醇联合治疗晚期流产的研究[J].中国医药科学，2011，1（7）：37-38.
[9]田秦杰，葛秦生.绝经后激素替代发的辩证观[J].生殖医学杂志，2003，12（1）：131-133
[10]黄姣莲，黄秀艳.米索前列醇联合药物在绝经妇女取环术中的临床应用[J].中国现代医生，2010，48（2）：56.
[11]赵东霞，李晓红，陈恩林，等.米索前列醇在负压吸宫术中扩张宫颈的有效性和可接受性研究[J].生殖与避孕，1999，19（2）：116.
（收稿日期：2013-03-25） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 米非司酮； 米索前列醇； 绝经后； 取环术
宫内节育器（intrauterine device，IUD）是目前我国育龄妇女主要避孕措施之一，大约有70%的妇女会首选IUD作为避孕，这是一种简单、安全、有效、经济及可逆的避孕方法，占世界IUD 避孕总人数80%[1]。而绝经后取环是计划生育工作中常用的一项手术，一般建议在绝经后6～12个月取环，但如果放置节育器时损伤了子宫壁或者带器时间过长，就容易发生节育器部分器体嵌入子宫肌壁，导致有些患者经常会出现下腹坠胀、腰酸、肛门下坠等不适，出现这样的情况应当及时取出[2]。本院自2003年5月-2010年5月收集的节育器部分嵌顿患者87例，分别采用米非司酮配伍米索前列醇与阴道涂敷倍美力软膏治疗后取环相比，取得了一定的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年5月-2010年5月7年期间本院门诊共收治绝经后（绝经后5～22年）要求取环（均为无尾丝圆形金属环）的患者87例，患者均须在本院进行B超检查确定宫内节育器并未发现明显嵌顿，将入选的患者分为三组，三组患者的年龄、孕产次、上环时间、绝经时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 在术前询问患者的病史并安排体格检查；检验白带常规及血常规；妇科检查排除生殖器炎症、肿瘤及畸形；B超确定在宫内金属节育器且未发现绝育器嵌顿；三组患者均无应用相应药物禁忌证及术前体温在37.5 ℃以下。甲组32例，术前予米非司酮50 mg，2次/d，口服，连续2 d，第3天阴道塞用米索前列醇400 μg，2 h后行取环术；乙组30例，术前阴道塞涂敷结合雌激素软膏2 g，1次/d，10 d后行取环手术；对照组25例则不作处理，检查后直接取环。
1.2.2 操作方法 予常规外阴消毒、阴道后手术铺巾，窥器暴露宫颈同时消毒宫颈管口，用宫颈钳钳夹宫颈右上唇（宫颈11点处），探针了解宫腔方向、宫腔深度及节育环的大致情况，根据患者实际情况决定是否需要扩张宫口，部分患者需扩张宫口时，可自4号始扩张至5.5～6.0号。随后用小号刮匙轻刮宫壁1～2周，了解节育器位置以及使嵌顿节育器松动。取环钩伸入宫腔，钩住节育环下缘后缓慢向下牵引，必要时应用止血钳配合于宫颈外口钳夹住节育环，将节育环缓慢取出后观察其完整性。
1.3 观察指标 手术操作时间：从放置阴道窥器到取出窥器所用的时间；宫颈扩张程度：以取环钩或探针可以轻松进出宫颈为有效，不能进入则为无效。
1.4 术后处理 术后均留院观察2 h，了解患者的一般情况以及有无胃肠道反应等情况，常规二代头孢类抗生素加甲硝唑抗炎治疗3～5 d，预防感染。术后半月内禁止同房或者盆浴。
1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0统计学软件包对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
米非司酮配合米索前列醇组32例患者，宫颈质软，扩张容易，均能成功并顺利取出节育环，手术成功率高（100%）、手术时间短、患者腹痛持续时间短，与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。而乙组与对照组相比，术中出血量、手术操作时间、术后腹痛持续时间差异无统计学意义（P>0.05），但宫颈扩张情况、手术成功率比较差异有统计学意义（P<0.05）。以上取环失败者改用宫腔镜下取环。三组情况比较见表1。
3 讨论
宫内节育器目前作为我国育龄妇女常用的避孕节育措施之一，大部分患者放置IUD的时间都较长，且普遍在绝经后才取环，由于妇女绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平较低，生殖器官会出现不同程度的萎缩、子宫萎缩变小（子宫肌层及腺体萎缩）、宫腔狭窄，加重宫内节育器对子宫内膜和肌壁的损伤，容易造成宫内节育器嵌顿、错位导致宫内节育器不易取出甚至断裂；宫颈变硬变短，缺乏弹性，宫口不易扩张，造成取环时器械通过宫颈管困难，甚至不能通过管，增加取环的难度，甚至取环失败[3]。一般建议绝经后的半年到1年取出节育器。绝经时间长（特别绝经时间>5年）后要求取IUD，如取环前没有进行详细检查和充分的宫颈准备而盲目操作，容易出现子宫穿孔、IUD断裂等危险，给女性患者带来很大痛苦，造成精神和肉体上的创伤，加重经济上负担。
米非司酮是孕激素受体的拮抗剂，它与孕激素受体的结合能力是孕酮的3～5倍，这是因为米非司酮的构型与孕激素受体更相配[4-5]。孕激素可以抑制子宫胶原组织分解，然而米非司酮在通过抗孕激素的同时使胶原分解加强；另外，米非司酮抑制前列腺素脱氢酶（PGDH）的活性，有研究表明前列腺素降解的关键酶是PGDH，当它受到抑制时，内源性前列腺素特别是PGF2α会明显的升高，内源性前列腺素有抑制胶原合成作用，使胶原减少，宫颈得到软化[6]。米索前列醇为人工合成PGE类似物，具有兴奋子宫平滑肌的作用[7]。子宫收缩使嵌顿的IUD与宫壁产生错位，从而有利于术中取环时的扩张宫颈，使IUD易于取出。米非司酮服药后36～48 h配合米索前列醇，可进一步软化宫颈，促使宫口扩张[8]；黄红玲等也主张为减少绝经后患者取环的痛苦，可以在术前使用米索前列醇，不仅能减轻患者的痛苦，而且能增加手术的成功率。在给药方式上，阴道给药的生物利用度大，且不良反应远远小于口服给药，所以在取环术前阴道给药可以取得很好的临床效果。 传统绝经后取环在手术前常用局部阴道塞用小剂量的雌激素。多年以来，已知表面局部涂敷或阴道内雌激素疗法可以刺激细胞生长发育，改善阴道黏膜上皮厚度，并促进阴道分泌[9-11]。近期的研究报告表明，在阴道内局部使用雌激素软膏产生的血液雌激素水准会高于相应口服剂量的雌激素， 术前开始阴道塞涂敷倍美力软膏2 g，1次/d，共10 d后取环，通过阴道黏膜吸收，可以使绝经后萎缩的阴道黏膜变厚、增生，子宫组织变软，松弛、增加弹性，还可以使阴道上皮、子宫内膜轻度增生，节育器容易松动，提高取环成功率。同时，雌激素也可以使宫颈黏液分泌增加，软化宫颈及宫口，使器械容易通过，从而降低了取环难度和风险的发生率。
本研究显示，阴道涂敷结合雌激素软膏组在宫颈的软化、宫颈管扩张以及手术成功率方面均明显优于对照组（P<0.05）。但阴道涂敷结合雌激素软膏与米非司酮+米索前列醇的协同作用相比，对有嵌顿的节育器取器则效果相对较差（P<0.05）。总之，米非司酮配伍米索前列醇用于绝经后节育环取环安全、有效、成功率高、副作用小，值得推广。阴道涂敷结合雌激素软膏在绝经后节育环取环上也有一定疗效。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2009：364.
[2]朱关珍.妇产科常见病用药[M].北京：人民卫生出版社，2004：51.
[3]张红霞，冯力明，王稚晖，等.围绝经期及绝经后IUD取出困难原因分析[J].实用妇产科杂志，2003，19 （3）：182-183.
[4]蒋初照，徐丽琼.米索前列醇预防剖宫产术后出血100例临床观察[J].实用药物与临床，2008，11（3）：162-163.
[5]吴尚纯.减低与宫内节育器放、取操作相关并发症[J].中国计划生育学杂志，2003，11（4）：214-217.
[6]焦士娜，石瑜，刘红霞.米索前列醇在绝经后取环术中的应用[J].中国误诊学杂志，2009，9（10）：2309.
[7]王新荣，康喜梅.尼尔雌醇和倍美力用于绝经后妇女取环的效果比较[J].中国误诊学杂志，2009，9（1）：69.
[8]石雪梅.米非司酮与米索前列醇联合治疗晚期流产的研究[J].中国医药科学，2011，1（7）：37-38.
[9]田秦杰，葛秦生.绝经后激素替代发的辩证观[J].生殖医学杂志，2003，12（1）：131-133
[10]黄姣莲，黄秀艳.米索前列醇联合药物在绝经妇女取环术中的临床应用[J].中国现代医生，2010，48（2）：56.
[11]赵东霞，李晓红，陈恩林，等.米索前列醇在负压吸宫术中扩张宫颈的有效性和可接受性研究[J].生殖与避孕，1999，19（2）：116.
（收稿日期：2013-03-25） （本文编辑：连胜利）