混淆药品剂量引发的用药不良事件思考

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用药不良事件的背后,系统与人孰是孰非?2020年9月中旬,新闻曝光广西某三甲医院一起用药不良事件,有着多年糖尿病病史的患者孙先生因湿疹就医,医生开具了雷公藤多苷片,医嘱写明"每日服用三次,每次20片,饭后服"。患者按医嘱服药三天后感到不适,最终被收治到ICU,后发现此前医生开具的药量是正常剂量的10倍。
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