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[摘要]脂肪移植作為整形外科常用的临床技术，在组织重建、面部年轻化及伤口修复等众多领域中广泛应用。但由于移植术后脂肪体积保留率的不确定性，限制了其在隆乳领域的使用。本文针对自体脂肪移植隆乳术相关的脂肪组织获取、纯化、注射等技术对移植脂肪成活率的影响，以及术后并发症和乳房美学标准的相关问题进行综述，希望为自体脂肪移植隆乳术后效果的改善提供参考。
[关键词]自体脂肪移植;隆乳术;存活率;并发症;美学
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）08-0183-03
Research Progress of Factors Affecting Augmentation Mammaplasty with Autologous Fat Transplantation
CHE De-hui，XIAO Zhi-bo
（Department of Plastic Surgery，the Second Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150080，Heilongjiang，China）
Abstract： As a common clinical technique in plastic surgery， fat transplantation is widely used in many fields，such as tissue reconstruction， facial rejuvenation， wound repair and so on. However， due to the uncertainty of fat volume retention after transplantation， its use in the field of breast augmentation is limited. This article reviews the effects of adipose tissue acquisition， purification， injection and other techniques related to autologous fat transplantation on the survival rate of transplanted fat， as well as postoperative complications and breast aesthetic standards. I hope to provide reference for improving the effect of autologous fat transplantation after augmentation mammaplasty.
Key words：autologous fat transplantation; augmentation mammaplasty;survival rate; complication; aesthetic
早在上个世纪，便已有将吸脂术后获得的脂肪组织进行移植的记载，但由于术后有效性和安全性的不确定，自体脂肪移植技术曾被美国整形外科协会（ASPS）禁止使用。随着学者们对脂肪移植技术的不断深入研究以及更多数据的支持，2009年，ASPS放宽了对该技术应用的限制。目前，临床上对于组织体积缺失，尤其是小乳症的矫正，以利用硅胶假体为主，然而有关假体破裂、包膜挛缩、间变大细胞淋巴瘤等并发症的报道屡见不鲜，这再次引起了人们对于隆乳填充材料安全性的思考。自体脂肪因其来源丰富，取材简便，与假体相比，免疫排斥率低，并发症低[1]，成为理想的填充材料。
1 影响脂肪细胞存活的因素
1.1 供体部位的选择：人体不同部位，脂肪组织的理化性质、酶活性及血供情况等存在差异，因此，供区位置的选择可能对移植后脂肪组织成活率产生影响，进而影响移植术后效果。基质血管组分（Stromal Vascular Fraction， SVF）可通过旁分泌作用促进血管生成和脂肪来源干细胞（Adipose-derived stem cells， ADSCs）的成脂分化[2]，实验研究显示，从大腿外侧获取的脂肪组织中，SVF的含量更高[3]。浅脂肪组织的SVF、ADSCs和血管内皮生长因子的活性更高[4]，更有利于移植物的成活。但部分自体脂肪移植术的临床研究结果表明[1，5-6]，供体部位不同，远期效果并无显著性差异，这与基础研究的结果并不一致。
1.2 肿胀麻醉：肿胀局麻吸脂术被认为是最安全的脂肪去除方法[7]，通常在吸脂前10～15min将肿胀液注射至供体部位，从而可以使吸脂操作对脂肪及其周围组织创伤更小。Keck[8]等通过利用不同麻醉药物联合肾上腺素对脂肪组织进行预处理并观察细胞活性后发现，阿替卡因处理后的组织与布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因和利多卡因相比，细胞存活率明显下降。与此相对，大多数研究人员认为肿胀液的使用在降低吸脂术并发症风险的同时对脂肪细胞并没有严重的负面影响[9-10]。
1.3 脂肪组织的获取：现阶段临床中普遍采用常规负压抽吸技术、Coleman技术及水动力吸脂技术[11]。脂肪抽吸过程中压力应小于700mmHg，压力过大不利于移植物存活[12]。1994年，Coleman将抽脂所获得的脂肪组织经3 000rpm/min离心3min，去除上层油脂和下层液体部分，获得中间层颗粒脂肪，也称为Coleman脂肪。过多油脂的残留会增加术后出现液化坏死的风险，Coleman技术的出现改善了这一问题，但也有学者认为离心过程会破坏细胞的完整性，从而释放细胞因子，刺激炎症反应的发生，促进组织的吸收。水动力吸脂技术是在常规负压抽吸技术的基础上，利用水的冲击力，将脂肪细胞吹散，借助水的缓冲作用减少对细胞损伤的方法，于2010年经中国国家食品药品监督管理局（SFDA）认证并进入我国。水动力吸脂技术具有手术时间短，术后脂肪成活率高、恢复快、塑性效果好及脂肪抽吸不良反应少等优点[13]。 1.4 脂肪組织的纯化：目前常用的纯化方法有：静置分层纯化、纱布过滤纯化及离心纯化。静置法对脂肪细胞损伤较小，但纯化效率较低，部分肿胀液会回注至乳房，引起局部炎症反应，使免疫细胞聚集，增加移植组织的吸收率，影响手术效果[14]。离心法可使破碎脂肪细胞中的油脂得到释放，但也会使脂肪组织的完整性受到破坏，组织损伤会导致炎性细胞因子分泌增加。纱布过滤整体安全性较高，获得的脂肪来源干细胞产量也更高[15]，但组织长时间暴露在空气中，会增加污染风险。Strong等[16]在研究中发现，经离心处理的脂肪细胞成活率优于经沉淀处理的脂肪细胞。但近年有研究显示：低速离心可以获得更高的脂肪纯化效率，但不能去除细胞外游离油脂，会导致更多的脂肪液化坏死[17-18]。临床研究表明，不同的纯化方法对移植术后脂肪细胞的存活率没有显著影响[19-20]。
目前，也有利用旋转分离装置进行纯化的报道，旋转分离装置是一个相对封闭的空间，能够在脂肪抽吸过程中立即将肿胀液从脂肪组织中分离出来，机器自动清洗并真空抽吸3次后再注射。此种纯化方法术后并发症发生率低，体积保留率高，二次手术概率低，是一种安全可靠的脂肪纯化方法[15]。由于可供参考的数据有限，未来的发展仍需大家进一步探索。
1.5 脂肪组织的注射：移植物转移至受区时最初通过外周组织的血浆灌注获得营养，手术后3～4d，脂肪依赖于受体组织新建立的血液供应提供营养[21]。在注射时采用3M（Multi-planes、Multi-tunnels、Multi-directions）：多平面、多隧道、多方向原则[22]，边退针边注射，使脂肪组织均匀分散，增大脂肪组织与受区组织的接触面积，提高移植后的脂肪组织成活率。移植量过多或注射时过于集中，会导致中央区的脂肪细胞液化坏死，不利于移植脂肪体积的保留。在乳腺周围层次进行脂肪移植，相较于胸肌层次，其脂肪体积保留率更高[23]，胸肌层次虽然血供丰富，但胸肌的活动不利于移植物与周围组织建立血供，影响成活率，若继发感染、结节及肉芽肿等问题将会严重限制肢体活动，给患者造成极大痛苦。
1.6 其他：Brava预扩张是指一种在隆乳前扩展乳房皮肤，以放松皮肤，增加受体体积，并通过机械传导效应增加血液供应，使其成为更适合脂肪注射受体的方法[24]。该方法可增大移植物与移植床的接触面积，术后患者乳房增大较明显，移植物存活率较高[25-26]。但Brava价格相对昂贵，且操作不便，只适合于特定患者，并未在临床中大量使用。在过去的10多年间，人们对细胞因子产生极大的兴趣，由此衍生出细胞辅助脂肪移植（Cell-assisted lipotransfer，CAL）技术，它是指在移植物中增加SVF或ADSCs浓度，使所得的脂肪移植物具有更好的生存能力，以求获得更好的术后效果[27-28]，但因为干细胞的致癌潜能，生物安全性无法确定以及伦理限制，目前并未在临床中推广使用。
2 自体脂肪移植隆乳的常见并发症
自体脂肪移植隆乳并发症平均发生率是17.2%[29]，主要有液化坏死、囊肿、结节及钙化。液化坏死的主要原因是注射的脂肪量过大，导致局部血液循环建立不畅，组织无法获得营养，继而导致细胞死亡。囊肿一般较少发生，可通过触诊或影像学检测到。曾有学者认为术后形成结节、钙化会影响乳腺癌的筛查，但经验丰富的临床医生和影像医生可通过详尽的查体及影像学表现进行鉴别，发生在非乳腺层次的典型的蛋壳样钙化可使其与乳腺恶性肿瘤相鉴别[30]。并发症的发生与外科医生的技术和临床经验有直接关系，解决这些并发症的最好方法就是降低其发生风险[31]。术前选择适当的移植量，术中严格的无菌操作和正确的移植方法，术后常规使用抗生素可降低术后不良反应的发生概率。既往有报道称ADSCs和乳腺上皮细胞之间的相互作用可能促进乳腺肿瘤的发展[32]，但多项临床研究表明，自体脂肪移植隆乳不会增加乳腺癌发生的风险[33]。
3 隆乳术后美学效果评价
一直以来，许多专家学者将关注重点放在乳房体积方面，忽略了乳房形态相关的美学效果研究。虽然理想的乳房形态多是主观的，并且主要受个人偏好和文化差异的影响，但优雅且美观的女性乳房仍是由外科医生广泛接受的某些标准来定义的：乳房上部与胸部大约成45°角，乳头下方的乳房与胸壁成钝角;乳房上极的弧度为直线或微凹，下极弧度为凸面;上下极比例为45：55，乳头微微上翘20°，标准胸围与腰围、臀围的比列为1.00：0.72：1.10[34-38]。脂肪移植隆乳术中通过将不同体积的脂肪移植物注射到乳房的不同层次来塑造乳房轮廓，而若要追求更好的美学效果就提示术者，术中除关注乳房体积外，还应依照美学标准并结合患者需求来重塑乳房形态，这将对提高医患共同满意度有一定意义。
事实上，脂肪移植隆乳是基于“液体”隆乳的整形手术，由于乳房内存在大量散在的脂肪颗粒，使得术者对乳房形态及边界的控制有限，针对这一问题，Giuseppe Visconti[39]等在术中使用双锚齿线，沿乳房下皱襞，将组织锚定后沿线的方向牵拉一侧线尾，使组织锁定到更深更坚固的结构中，精确定义乳房形态。该方法术后获得更紧致的乳房下级凸面、轮廓分明的下皱襞和基底边界，术后效果较为满意。
4 结论与展望
脂肪组织作为隆乳术的填充材料有较好的发展前景，在移植的全过程中，有较多与患者相关的不可控因素，成功的关键多依赖于术者的经验及技术，而移植过程的操作复杂多样，到目前为止，一直缺乏标准化的移植规范，希望未来会有符合循证医学的基础研究和临床病例研究为这一问题提供更有力的答案。
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[收稿日期]2020-02-10
本文引用格式：车德惠，肖志波.影响自体脂肪移植隆乳相关因素的研究进展[J].中国美容医学，2020，29（8）：183-186.
[关键词]自体脂肪移植;隆乳术;存活率;并发症;美学
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）08-0183-03
Research Progress of Factors Affecting Augmentation Mammaplasty with Autologous Fat Transplantation
CHE De-hui，XIAO Zhi-bo
（Department of Plastic Surgery，the Second Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150080，Heilongjiang，China）
Abstract： As a common clinical technique in plastic surgery， fat transplantation is widely used in many fields，such as tissue reconstruction， facial rejuvenation， wound repair and so on. However， due to the uncertainty of fat volume retention after transplantation， its use in the field of breast augmentation is limited. This article reviews the effects of adipose tissue acquisition， purification， injection and other techniques related to autologous fat transplantation on the survival rate of transplanted fat， as well as postoperative complications and breast aesthetic standards. I hope to provide reference for improving the effect of autologous fat transplantation after augmentation mammaplasty.
Key words：autologous fat transplantation; augmentation mammaplasty;survival rate; complication; aesthetic
早在上个世纪，便已有将吸脂术后获得的脂肪组织进行移植的记载，但由于术后有效性和安全性的不确定，自体脂肪移植技术曾被美国整形外科协会（ASPS）禁止使用。随着学者们对脂肪移植技术的不断深入研究以及更多数据的支持，2009年，ASPS放宽了对该技术应用的限制。目前，临床上对于组织体积缺失，尤其是小乳症的矫正，以利用硅胶假体为主，然而有关假体破裂、包膜挛缩、间变大细胞淋巴瘤等并发症的报道屡见不鲜，这再次引起了人们对于隆乳填充材料安全性的思考。自体脂肪因其来源丰富，取材简便，与假体相比，免疫排斥率低，并发症低[1]，成为理想的填充材料。
1 影响脂肪细胞存活的因素
1.1 供体部位的选择：人体不同部位，脂肪组织的理化性质、酶活性及血供情况等存在差异，因此，供区位置的选择可能对移植后脂肪组织成活率产生影响，进而影响移植术后效果。基质血管组分（Stromal Vascular Fraction， SVF）可通过旁分泌作用促进血管生成和脂肪来源干细胞（Adipose-derived stem cells， ADSCs）的成脂分化[2]，实验研究显示，从大腿外侧获取的脂肪组织中，SVF的含量更高[3]。浅脂肪组织的SVF、ADSCs和血管内皮生长因子的活性更高[4]，更有利于移植物的成活。但部分自体脂肪移植术的临床研究结果表明[1，5-6]，供体部位不同，远期效果并无显著性差异，这与基础研究的结果并不一致。
1.2 肿胀麻醉：肿胀局麻吸脂术被认为是最安全的脂肪去除方法[7]，通常在吸脂前10～15min将肿胀液注射至供体部位，从而可以使吸脂操作对脂肪及其周围组织创伤更小。Keck[8]等通过利用不同麻醉药物联合肾上腺素对脂肪组织进行预处理并观察细胞活性后发现，阿替卡因处理后的组织与布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因和利多卡因相比，细胞存活率明显下降。与此相对，大多数研究人员认为肿胀液的使用在降低吸脂术并发症风险的同时对脂肪细胞并没有严重的负面影响[9-10]。
1.3 脂肪组织的获取：现阶段临床中普遍采用常规负压抽吸技术、Coleman技术及水动力吸脂技术[11]。脂肪抽吸过程中压力应小于700mmHg，压力过大不利于移植物存活[12]。1994年，Coleman将抽脂所获得的脂肪组织经3 000rpm/min离心3min，去除上层油脂和下层液体部分，获得中间层颗粒脂肪，也称为Coleman脂肪。过多油脂的残留会增加术后出现液化坏死的风险，Coleman技术的出现改善了这一问题，但也有学者认为离心过程会破坏细胞的完整性，从而释放细胞因子，刺激炎症反应的发生，促进组织的吸收。水动力吸脂技术是在常规负压抽吸技术的基础上，利用水的冲击力，将脂肪细胞吹散，借助水的缓冲作用减少对细胞损伤的方法，于2010年经中国国家食品药品监督管理局（SFDA）认证并进入我国。水动力吸脂技术具有手术时间短，术后脂肪成活率高、恢复快、塑性效果好及脂肪抽吸不良反应少等优点[13]。 1.4 脂肪組织的纯化：目前常用的纯化方法有：静置分层纯化、纱布过滤纯化及离心纯化。静置法对脂肪细胞损伤较小，但纯化效率较低，部分肿胀液会回注至乳房，引起局部炎症反应，使免疫细胞聚集，增加移植组织的吸收率，影响手术效果[14]。离心法可使破碎脂肪细胞中的油脂得到释放，但也会使脂肪组织的完整性受到破坏，组织损伤会导致炎性细胞因子分泌增加。纱布过滤整体安全性较高，获得的脂肪来源干细胞产量也更高[15]，但组织长时间暴露在空气中，会增加污染风险。Strong等[16]在研究中发现，经离心处理的脂肪细胞成活率优于经沉淀处理的脂肪细胞。但近年有研究显示：低速离心可以获得更高的脂肪纯化效率，但不能去除细胞外游离油脂，会导致更多的脂肪液化坏死[17-18]。临床研究表明，不同的纯化方法对移植术后脂肪细胞的存活率没有显著影响[19-20]。
目前，也有利用旋转分离装置进行纯化的报道，旋转分离装置是一个相对封闭的空间，能够在脂肪抽吸过程中立即将肿胀液从脂肪组织中分离出来，机器自动清洗并真空抽吸3次后再注射。此种纯化方法术后并发症发生率低，体积保留率高，二次手术概率低，是一种安全可靠的脂肪纯化方法[15]。由于可供参考的数据有限，未来的发展仍需大家进一步探索。
1.5 脂肪组织的注射：移植物转移至受区时最初通过外周组织的血浆灌注获得营养，手术后3～4d，脂肪依赖于受体组织新建立的血液供应提供营养[21]。在注射时采用3M（Multi-planes、Multi-tunnels、Multi-directions）：多平面、多隧道、多方向原则[22]，边退针边注射，使脂肪组织均匀分散，增大脂肪组织与受区组织的接触面积，提高移植后的脂肪组织成活率。移植量过多或注射时过于集中，会导致中央区的脂肪细胞液化坏死，不利于移植脂肪体积的保留。在乳腺周围层次进行脂肪移植，相较于胸肌层次，其脂肪体积保留率更高[23]，胸肌层次虽然血供丰富，但胸肌的活动不利于移植物与周围组织建立血供，影响成活率，若继发感染、结节及肉芽肿等问题将会严重限制肢体活动，给患者造成极大痛苦。
1.6 其他：Brava预扩张是指一种在隆乳前扩展乳房皮肤，以放松皮肤，增加受体体积，并通过机械传导效应增加血液供应，使其成为更适合脂肪注射受体的方法[24]。该方法可增大移植物与移植床的接触面积，术后患者乳房增大较明显，移植物存活率较高[25-26]。但Brava价格相对昂贵，且操作不便，只适合于特定患者，并未在临床中大量使用。在过去的10多年间，人们对细胞因子产生极大的兴趣，由此衍生出细胞辅助脂肪移植（Cell-assisted lipotransfer，CAL）技术，它是指在移植物中增加SVF或ADSCs浓度，使所得的脂肪移植物具有更好的生存能力，以求获得更好的术后效果[27-28]，但因为干细胞的致癌潜能，生物安全性无法确定以及伦理限制，目前并未在临床中推广使用。
2 自体脂肪移植隆乳的常见并发症
自体脂肪移植隆乳并发症平均发生率是17.2%[29]，主要有液化坏死、囊肿、结节及钙化。液化坏死的主要原因是注射的脂肪量过大，导致局部血液循环建立不畅，组织无法获得营养，继而导致细胞死亡。囊肿一般较少发生，可通过触诊或影像学检测到。曾有学者认为术后形成结节、钙化会影响乳腺癌的筛查，但经验丰富的临床医生和影像医生可通过详尽的查体及影像学表现进行鉴别，发生在非乳腺层次的典型的蛋壳样钙化可使其与乳腺恶性肿瘤相鉴别[30]。并发症的发生与外科医生的技术和临床经验有直接关系，解决这些并发症的最好方法就是降低其发生风险[31]。术前选择适当的移植量，术中严格的无菌操作和正确的移植方法，术后常规使用抗生素可降低术后不良反应的发生概率。既往有报道称ADSCs和乳腺上皮细胞之间的相互作用可能促进乳腺肿瘤的发展[32]，但多项临床研究表明，自体脂肪移植隆乳不会增加乳腺癌发生的风险[33]。
3 隆乳术后美学效果评价
一直以来，许多专家学者将关注重点放在乳房体积方面，忽略了乳房形态相关的美学效果研究。虽然理想的乳房形态多是主观的，并且主要受个人偏好和文化差异的影响，但优雅且美观的女性乳房仍是由外科医生广泛接受的某些标准来定义的：乳房上部与胸部大约成45°角，乳头下方的乳房与胸壁成钝角;乳房上极的弧度为直线或微凹，下极弧度为凸面;上下极比例为45：55，乳头微微上翘20°，标准胸围与腰围、臀围的比列为1.00：0.72：1.10[34-38]。脂肪移植隆乳术中通过将不同体积的脂肪移植物注射到乳房的不同层次来塑造乳房轮廓，而若要追求更好的美学效果就提示术者，术中除关注乳房体积外，还应依照美学标准并结合患者需求来重塑乳房形态，这将对提高医患共同满意度有一定意义。
事实上，脂肪移植隆乳是基于“液体”隆乳的整形手术，由于乳房内存在大量散在的脂肪颗粒，使得术者对乳房形态及边界的控制有限，针对这一问题，Giuseppe Visconti[39]等在术中使用双锚齿线，沿乳房下皱襞，将组织锚定后沿线的方向牵拉一侧线尾，使组织锁定到更深更坚固的结构中，精确定义乳房形态。该方法术后获得更紧致的乳房下级凸面、轮廓分明的下皱襞和基底边界，术后效果较为满意。
4 结论与展望
脂肪组织作为隆乳术的填充材料有较好的发展前景，在移植的全过程中，有较多与患者相关的不可控因素，成功的关键多依赖于术者的经验及技术，而移植过程的操作复杂多样，到目前为止，一直缺乏标准化的移植规范，希望未来会有符合循证医学的基础研究和临床病例研究为这一问题提供更有力的答案。
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[收稿日期]2020-02-10
本文引用格式：车德惠，肖志波.影响自体脂肪移植隆乳相关因素的研究进展[J].中国美容医学，2020，29（8）：183-186.