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[摘要] 目的 探讨非心脏病病人开腹手术后主要不良心血管事件（MACE）的影响因素。方法 回顾性分析非心脏病开腹手术病人317例的临床资料，按照手术后是否发生MACE分为MACE组和非MACE组，应用单因素及多因素Logistic回归方法分析两组MACE发生的影响因素。结果 317例开腹手术病人手术后发生MACE 17例，发生率为5.36%。与非MACE组比较，MACE组年龄显著增高（t=-3.176，P<0.01），术前高密度脂蛋白（HDL-C）、清蛋白（ALB）、血红蛋白（HB）、体质量指数（BMI）、淋巴细胞计数（Lymph#）、高密度脂蛋白与胆固醇比值（HDL-C/TC）等显著减少，差异均有统计学意义（t=1.979～4.964，P<0.05）。多因素Logistic分析显示，年龄≥68岁（OR=3.880，P<0.05）是非心脏病病人开腹手术后近期MACE发生的独立危险因素，HDL-C/TC≥0.781 3（OR=0.159，P<0.05）、HB≥77.5 g/L（OR=0.188，P<0.05）则是非心脏病病人开腹手术后MACE发生的保护因素。结论 非心脏病病人开腹手术后MACE的发生受年龄、HDL-C/TC、HB等因素独立影响，术前控制HDL-C/TC、HB水平可减少其MACE的发生。
[关键词] 开腹手术;心血管事件;影响因素
[中图分类号] R459.7 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）05-0540-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.141 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[ABSTRACT] Objective To investigate the influencing factors for major adverse cardiac events （MACE） after laparotomy in patients without heart diseases. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 317 patients without heart diseases who underwent laparotomy， and according to the presence or absence of MACE after surgery， the patients were divided into MACE group and non-MACE group. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were used to analyze the influencing factors for MACE. Results Of all 317 patients，17 experienced MACE， with an incidence rate of 5.36%. Compared with the non-MACE group， the MACE group had a significantly older age （t=-3.176，P<0.01） and significant reductions in preoperative high-density lipoprotein cholesterol， albumin， hemoglobin， body mass index， lymphocyte count， and high-density lipoprotein cholesterol-to-total cholesterol （HDL-C/TC） ratio （t=1.979-4.964，P<0.05）. The multivariate logistic regression analysis showed that age ≥68 years （OR=3.880，P<0.05） was an independent risk factor for MACE shortly after laparotomy in the patients without heart diseases， while HDL-C/TC ratio ≥0.781 3 （OR=0.159，P<0.05） and hemoglobin ≥77.5 g/L （OR=0.188，P<0.05） were protective factors against MACE after laparotomy. Conclusion The occurrence of MACE in patients without heart diseases after laparotomy is independently affected by the factors such as age， HDL-C/TC ratio， and hemoglobin， and control of HDL-C/TC ratio and hemoglobin before surgery can reduce the incidence rate of MACE in such patients.
[KEY WORDS] laparotomy; major cardiovascular events; influencing factors
開腹手术是腹部疾病的一种重要治疗方法，但也会造成众多手术并发症。其中，主要不良心血管事件（MACE）是开腹手术围手术期病人死亡的主要原因，而开腹手术病人围手术期心血管系统风险因素的研究极少。准确评估和降低开腹手术围手术期心血管风险，可缩短住院时间、减少医疗成本，保障病人生命安全[1-3]。本研究回顾性分析我院诊治的非心脏病开腹手术病人临床资料，分析其开腹手术后发生MACE的影响因素，为临床提供指导。 1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2018年1—12月青岛大学附属医院收治的非心脏病行开腹手术病人317例，男223例，女94例，年龄18～92岁，平均（60.61±13.90）岁。纳入标准：①病人无心脏病病史，术前心电图检查各导联无心脏病相关表现;②入院后均行开腹手术治疗，麻醉方式为全身麻醉;③年龄≥18岁;④病人病历资料以及术后随访资料完整。排除标准：①既往有心脏病病史病人;②术前检查诊断为心脏病病人;③合并除腹部脏器外其他损伤或疾病;④年龄<18岁;⑤病历资料或随访资料不完整者。将病人按照手术后是否发生MACE分为非MACE组（A组）和MACE组（B组）。
1.2 研究方法
收集病人临床资料，包括病人性别、年龄、吸烟史、饮酒史、手术时间，术前体质量指数（BMI）、收缩压、谷丙转氨酶与谷草转氨酶比值（ALT/AST）、血尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Crea）、血糖（Glu）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、清蛋白（ALB）、血红蛋白（HB）、外周血淋巴细胞计数（Lymph#）、中性粒细胞计数（Neut#）、高密度脂蛋白/总胆固醇比值（HDL-C/TC）及中性粒细胞与淋巴细胞比值（N/L）等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料结果以±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析有意义的自变量绘制ROC曲线，利用约登指数法确定临界值，将自变量赋值后引入多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后MACE发生影响因素的单因素分析
本文317例开腹手术病人中发生MACE 17例，MACE发生率为5.67%，其中室性心律失常1例，心力衰竭9例，心绞痛7例;结直肠癌手术3例，全胃手术2例，肝脏手术4例，全子宫切除手术1例，急症胃穿孔手术4例，急症肠破裂手术3例。
单因素分析结果显示，与非MACE组相比较，MACE组年龄显著增加（t=-3.176，P<0.01），术前ALB、HB、BMI、HDL-C、Lymph#、HDL-C/TC等降低，差异均有统计学意义（t=1.979～4.964，P<0.05）。见表1。
2.2 非心脏病病人开腹手术后MACE影响因素的多因素Logistic分析
根据单因素分析结果进行自变量共线性诊断，结果显示自变量多重共线性统计量均<5，自变量间不存在共线性;绘制ROC曲线，采用约登指数法确定临界值（cut-off），并以其作为自变量进行赋值。以是否发生MACE为应变量，将赋值后的7个自变量引入二元多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥68岁是非心脏病病人开腹手术后MACE发生的独立危险因素（OR=3.880，P<0.05），即年龄≥68岁病人术后发生MACE的风险是年龄<68岁的3.88倍;HDL-C/TC≥0.781 3（OR=0.159，P<0.05）、HB≥77.5 g/L（OR=0.188，P<0.05）则是非心脏病病人开腹手术后MACE发生的保护因素，即术前HDL-C/TC≥0.781 3病人术后发生MACE的风险是术前HDL-C/TC<0.781 3的15.9%，术前HB≥77.5 g/L病人术后发生MACE的风险是术前HB<77.5 g/L的18.8%。见图1，表2～4。
3 讨 论
术前风险评估对于病人术后并发症的发生发展至关重要，中度危险的腹腔内手术围手术期MACE发生率为3.99%[1]。准确地评估和降低开腹手术围手术期心血管风险，在临床工作中尤为重要。
既往研究发现，高龄病人在接受非心脏手术时，由于手术应激会导致心脏负荷加重，容易引发心肌供氧紊乱，增加心血管事件发生的风险[2-4]。本研究结果与其一致。高龄病人身体功能下降，耐受力不足，恢复能力和免疫系统功能较弱，当面临手术刺激时容易发生术后并发症;同时，由于失血等原因导致水电解质紊乱，都会增加心血管不良事件的发生。本研究结果表明，年龄≥68岁开腹手术病人更容易发生MACE。在临床工作中对年龄超过68岁开腹手术病人需要高度重视，在术前进行充分评估，以降低术后MACE风险。
既往研究结果表明，HB浓度与老年病人急性ST段抬高型心肌梗死有关，贫血是急性ST段抬高型心肌梗死的独立危险因素[5]。贫血病人开腹手术后更容易发生并发症。贫血病人单位血液的携氧能力减弱，可引起组织器官供血供氧不足，加重机体低氧程度，影响组织器官功能[6-7]。贫血病人应对不良事件的能力也会下降，更容易导致心血管事件的发生[8-11]。贫血导致心血管不良事件的可能机制有：①交感神经激活导致心率过快，心肌耗氧量增加，加重心脏负担，造成心肌缺血或心律失常等[12-13];②贫血病人血液黏滞性下降，使回心血量增加，从而增加心脏负荷，容易引起心力衰竭[14-15];③贫血病人骨髓功能可能存在障碍，影响心肌细胞和内皮细胞的补充，容易引发心律失常、缺血性心血管事件及死亡率的增加[16]。本文结果表明，当病人术前血红蛋白≥77.5 g/L时不容易发生术后MACE，是开腹手术后发生MACE的保护因素。因此，对于合并贫血的病人，应警惕不良心血管事件的发生，及时纠正贫血、控制血红蛋白水平可改善病人的预后，降低不良心血管事件的发生。
有研究表明，糖脂代謝异常的病人LDL-C水平往往较高，此类病人接受腹部手术后心脑血管事件发生率也会增高，风险随之增大[17-18]。而HDL-C是心脑血管事件发生的保护性因素，HDL-C水平较高的心脏病病人术后MACE的发生率较低[19]。LDL-C/HDL-C值增高病人术前进行强化降脂治疗可能有助于改善病人的临床预后[20]。HDL-C水平与心血管事件风险呈负相关，是冠心病风险较好的预测指标之一，术前积极进行对症处理，或许对降低病人围手术期MACE的发生有一定的益处[21]。本研究结果显示，术前病人HDL-C/TC≥0.781 3时不容易发生术后MACE。临床中对于术前病人应行常规生化检测，控制HDL-C/TC水平，以预防开腹手术后MACE的发生。 综上所述，非心脏病病人开腹手术后MACE的发生受多种因素影响，年龄≥68岁是开腹手术病人术后MACE的独立危险因素;术前HB≥77.5 g/L、HDL-C/TC≥0.781 3则是术后MACE的保护因素。重视高龄病人，控制病人血脂和HB水平，可减少术后MACE的发生。本文研究有一定局限性：本文是一个单中心回顾性研究，未对病人既往病史进行分层，其结论有待于进一步的多中心前瞻性研究及扩大样本量进行研究验证。
[参考文献]
[1] 李佩雯，丁文惠，韩晓宁，等. 腹腔内手术围手术期心血管事件及危险因素分析[J]. 中华外科杂志， 2013，51（1）：18-21.
[2] PIAZZA O， MICCICH V， ESPOSITO C， et al. Individua-lised prediction of postoperative cardiorespiratory complications after upper abdominal surgery[J]. Trends in Anaesthesia and Critical Care， 2016，6：11-19.
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[9] KLEIJN L， WESTENBRINK B D， VAN DEURSEN V M， et al. Anemia is associated with an increased central venous pressure and mortality in a broad spectrum of cardiovascular patients[J]. Clinical Research in Cardiology：Official Journal of the German Cardiac Society， 2014，103（6）：467-476.
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[12] 曹勤，徐宏偉，沙本炎，等. 老年冠状动脉慢性闭塞性病变患者PCI术后发生主要心血管不良事件的危险因素分析[J]. 武汉大学学报（医学版）， 2017，38（4）：610-613.
[13] 刘兴华，刘宗军. 贫血和急性冠脉综合征预后关系的研究进展[J]. 岭南心血管病杂志， 2018，24（1）：113-117.
[14] BEAVERS C J， ALBURIKAN K A， RODGERS J E， et al. Distinguishing Anemia and iron deficiency of heart failure： signal for severity of disease or unmet therapeutic need[J]？ Pharmacotherapy： the Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy， 2014，34（7）：719-732.
[15] 杨丽玫. 贫血对老年心功能不全患者预后的影响[J]. 重庆医学， 2014，43（28）：3781-3783.
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（本文编辑 黄建乡）
[关键词] 开腹手术;心血管事件;影响因素
[中图分类号] R459.7 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）05-0540-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.141 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[ABSTRACT] Objective To investigate the influencing factors for major adverse cardiac events （MACE） after laparotomy in patients without heart diseases. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 317 patients without heart diseases who underwent laparotomy， and according to the presence or absence of MACE after surgery， the patients were divided into MACE group and non-MACE group. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were used to analyze the influencing factors for MACE. Results Of all 317 patients，17 experienced MACE， with an incidence rate of 5.36%. Compared with the non-MACE group， the MACE group had a significantly older age （t=-3.176，P<0.01） and significant reductions in preoperative high-density lipoprotein cholesterol， albumin， hemoglobin， body mass index， lymphocyte count， and high-density lipoprotein cholesterol-to-total cholesterol （HDL-C/TC） ratio （t=1.979-4.964，P<0.05）. The multivariate logistic regression analysis showed that age ≥68 years （OR=3.880，P<0.05） was an independent risk factor for MACE shortly after laparotomy in the patients without heart diseases， while HDL-C/TC ratio ≥0.781 3 （OR=0.159，P<0.05） and hemoglobin ≥77.5 g/L （OR=0.188，P<0.05） were protective factors against MACE after laparotomy. Conclusion The occurrence of MACE in patients without heart diseases after laparotomy is independently affected by the factors such as age， HDL-C/TC ratio， and hemoglobin， and control of HDL-C/TC ratio and hemoglobin before surgery can reduce the incidence rate of MACE in such patients.
[KEY WORDS] laparotomy; major cardiovascular events; influencing factors
開腹手术是腹部疾病的一种重要治疗方法，但也会造成众多手术并发症。其中，主要不良心血管事件（MACE）是开腹手术围手术期病人死亡的主要原因，而开腹手术病人围手术期心血管系统风险因素的研究极少。准确评估和降低开腹手术围手术期心血管风险，可缩短住院时间、减少医疗成本，保障病人生命安全[1-3]。本研究回顾性分析我院诊治的非心脏病开腹手术病人临床资料，分析其开腹手术后发生MACE的影响因素，为临床提供指导。 1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2018年1—12月青岛大学附属医院收治的非心脏病行开腹手术病人317例，男223例，女94例，年龄18～92岁，平均（60.61±13.90）岁。纳入标准：①病人无心脏病病史，术前心电图检查各导联无心脏病相关表现;②入院后均行开腹手术治疗，麻醉方式为全身麻醉;③年龄≥18岁;④病人病历资料以及术后随访资料完整。排除标准：①既往有心脏病病史病人;②术前检查诊断为心脏病病人;③合并除腹部脏器外其他损伤或疾病;④年龄<18岁;⑤病历资料或随访资料不完整者。将病人按照手术后是否发生MACE分为非MACE组（A组）和MACE组（B组）。
1.2 研究方法
收集病人临床资料，包括病人性别、年龄、吸烟史、饮酒史、手术时间，术前体质量指数（BMI）、收缩压、谷丙转氨酶与谷草转氨酶比值（ALT/AST）、血尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Crea）、血糖（Glu）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、清蛋白（ALB）、血红蛋白（HB）、外周血淋巴细胞计数（Lymph#）、中性粒细胞计数（Neut#）、高密度脂蛋白/总胆固醇比值（HDL-C/TC）及中性粒细胞与淋巴细胞比值（N/L）等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料结果以±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析有意义的自变量绘制ROC曲线，利用约登指数法确定临界值，将自变量赋值后引入多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后MACE发生影响因素的单因素分析
本文317例开腹手术病人中发生MACE 17例，MACE发生率为5.67%，其中室性心律失常1例，心力衰竭9例，心绞痛7例;结直肠癌手术3例，全胃手术2例，肝脏手术4例，全子宫切除手术1例，急症胃穿孔手术4例，急症肠破裂手术3例。
单因素分析结果显示，与非MACE组相比较，MACE组年龄显著增加（t=-3.176，P<0.01），术前ALB、HB、BMI、HDL-C、Lymph#、HDL-C/TC等降低，差异均有统计学意义（t=1.979～4.964，P<0.05）。见表1。
2.2 非心脏病病人开腹手术后MACE影响因素的多因素Logistic分析
根据单因素分析结果进行自变量共线性诊断，结果显示自变量多重共线性统计量均<5，自变量间不存在共线性;绘制ROC曲线，采用约登指数法确定临界值（cut-off），并以其作为自变量进行赋值。以是否发生MACE为应变量，将赋值后的7个自变量引入二元多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥68岁是非心脏病病人开腹手术后MACE发生的独立危险因素（OR=3.880，P<0.05），即年龄≥68岁病人术后发生MACE的风险是年龄<68岁的3.88倍;HDL-C/TC≥0.781 3（OR=0.159，P<0.05）、HB≥77.5 g/L（OR=0.188，P<0.05）则是非心脏病病人开腹手术后MACE发生的保护因素，即术前HDL-C/TC≥0.781 3病人术后发生MACE的风险是术前HDL-C/TC<0.781 3的15.9%，术前HB≥77.5 g/L病人术后发生MACE的风险是术前HB<77.5 g/L的18.8%。见图1，表2～4。
3 讨 论
术前风险评估对于病人术后并发症的发生发展至关重要，中度危险的腹腔内手术围手术期MACE发生率为3.99%[1]。准确地评估和降低开腹手术围手术期心血管风险，在临床工作中尤为重要。
既往研究发现，高龄病人在接受非心脏手术时，由于手术应激会导致心脏负荷加重，容易引发心肌供氧紊乱，增加心血管事件发生的风险[2-4]。本研究结果与其一致。高龄病人身体功能下降，耐受力不足，恢复能力和免疫系统功能较弱，当面临手术刺激时容易发生术后并发症;同时，由于失血等原因导致水电解质紊乱，都会增加心血管不良事件的发生。本研究结果表明，年龄≥68岁开腹手术病人更容易发生MACE。在临床工作中对年龄超过68岁开腹手术病人需要高度重视，在术前进行充分评估，以降低术后MACE风险。
既往研究结果表明，HB浓度与老年病人急性ST段抬高型心肌梗死有关，贫血是急性ST段抬高型心肌梗死的独立危险因素[5]。贫血病人开腹手术后更容易发生并发症。贫血病人单位血液的携氧能力减弱，可引起组织器官供血供氧不足，加重机体低氧程度，影响组织器官功能[6-7]。贫血病人应对不良事件的能力也会下降，更容易导致心血管事件的发生[8-11]。贫血导致心血管不良事件的可能机制有：①交感神经激活导致心率过快，心肌耗氧量增加，加重心脏负担，造成心肌缺血或心律失常等[12-13];②贫血病人血液黏滞性下降，使回心血量增加，从而增加心脏负荷，容易引起心力衰竭[14-15];③贫血病人骨髓功能可能存在障碍，影响心肌细胞和内皮细胞的补充，容易引发心律失常、缺血性心血管事件及死亡率的增加[16]。本文结果表明，当病人术前血红蛋白≥77.5 g/L时不容易发生术后MACE，是开腹手术后发生MACE的保护因素。因此，对于合并贫血的病人，应警惕不良心血管事件的发生，及时纠正贫血、控制血红蛋白水平可改善病人的预后，降低不良心血管事件的发生。
有研究表明，糖脂代謝异常的病人LDL-C水平往往较高，此类病人接受腹部手术后心脑血管事件发生率也会增高，风险随之增大[17-18]。而HDL-C是心脑血管事件发生的保护性因素，HDL-C水平较高的心脏病病人术后MACE的发生率较低[19]。LDL-C/HDL-C值增高病人术前进行强化降脂治疗可能有助于改善病人的临床预后[20]。HDL-C水平与心血管事件风险呈负相关，是冠心病风险较好的预测指标之一，术前积极进行对症处理，或许对降低病人围手术期MACE的发生有一定的益处[21]。本研究结果显示，术前病人HDL-C/TC≥0.781 3时不容易发生术后MACE。临床中对于术前病人应行常规生化检测，控制HDL-C/TC水平，以预防开腹手术后MACE的发生。 综上所述，非心脏病病人开腹手术后MACE的发生受多种因素影响，年龄≥68岁是开腹手术病人术后MACE的独立危险因素;术前HB≥77.5 g/L、HDL-C/TC≥0.781 3则是术后MACE的保护因素。重视高龄病人，控制病人血脂和HB水平，可减少术后MACE的发生。本文研究有一定局限性：本文是一个单中心回顾性研究，未对病人既往病史进行分层，其结论有待于进一步的多中心前瞻性研究及扩大样本量进行研究验证。
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（本文编辑 黄建乡）