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【摘 要】 王兰英主任应用中医药治疗结肠息肉、尤其是多发性結肠息肉疗效确切，且临床证明可有效预防癌变。文章从病因病机、诊治思路、遣方用药等方面，总结王兰英主任学术观点和临床经验：认为脾虚湿蕴是结肠息肉发生的体质基础，中医治疗应以健脾化湿为基础治则，分为脾虚湿蕴、脾肾阳虚、湿热蕴结、痰瘀互结4种证型辨证施治，并配合抗肿瘤药物阻截癌变。
【关键词】 结肠息肉;健脾化湿;临床经验
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）21-0081-03
结肠息肉是在反复炎症、化学物质等刺激下突出于结肠黏膜表面的隆起增生性疾病，主要分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉两大类，发病率随年龄增长而升高[1]。结肠息肉尤其是腺瘤性息肉是消化道癌前病变之一，其癌变发生率与息肉大小、病理类型、分化程度等关系密切[2]。王兰英主任是甘肃省名中医，甘肃省第三批师承教育省级指导老师，从事肿瘤临床治疗20余年，对肿瘤的中医治疗有着丰富的临床经验，其认为治疗结肠息肉是防治结肠癌癌前病变的有效措施。笔者师从王兰英主任学习，收益良多，现将其治疗结肠息肉的经验浅析如下。
1 病因病机
《灵枢·水胀》篇曰：“肠覃如何？ 岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。[3]”这是中医学对息肉病因病机的最早认识。但王兰英主任认为这里所述的“息肉”应是中医对积聚病所产生的“寄肉”“赘肉”，并非一定是肠道息肉。现代临床所述之“结肠息肉”可归属于中医“肠癖”“癥瘕”“积聚”“飧泄”“肠风下血”等范畴。《灵枢·水胀》篇指出了此类疾病的发生是由于“寒气侵袭、气不得荣、恶气乃起”。《素问·阴阳应象大论》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。故王主任认为结肠息肉主要病机是本虚标实，本虚为脾胃虚损，是发病的最根本原因，贯穿始终;标实为寒、湿、热、瘀相互作用，其中“寒”为外客之邪，“湿、热、瘀”则是脾虚运化失常的病理产物。
1.1 脾虚为本，湿痰内蕴 或先天禀赋不足，脾胃虚弱，肠腑升降失机，日久则生痰湿，阻滞气血运行，痰瘀互结而生成息肉;或嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失节，聚湿生痰，痰阻气机，瘀血内生，痰瘀互结而成息肉。
1.2 本虚标实，虚实夹杂 王兰英主任认为结肠息肉的发生在脾虚湿蕴的基础上又与情志郁结、感受寒湿有关。长期情志抑郁不畅，肝气不舒、脏腑失和、气机阻滞、脉络受阻、气滞血瘀、日积月累而致息肉内生;寒湿外袭，每令脏腑气血失和，使脾阳不运、湿浊不化，凝结为痰;又兼寒性凝滞，阻滞气机，脉络壅塞，气血壅滞，痰瘀互结亦可发为息肉。
2 治则治法
王兰英主任治疗结肠息肉以健脾化湿为基础治则，辅以疏肝理气、温阳化湿之法。并指出，临床结肠息肉患者常表现为肠道湿热之症，是由于肠道痰湿郁久化热，是为表象，而患者体质基础仍以脾肾虚寒为主，若在治疗时重用苦寒之品，则更伤脾阳，使运化之力更弱，肠道湿气更甚。故临床当慎用苦寒药物。
3 分证论治
3.1 脾虚湿蕴证 症见纳差，食后不舒，反酸，大便溏，舌苔薄或白，脉弱。治以健脾和胃、温中化湿，方选参苓白术散加减。清代汪昂在《医方集解》中说“……治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已”。参苓白术散以人参、白术、甘草、山药、莲子、扁豆健脾益气，茯苓、薏苡仁健脾化湿，砂仁调气行滞，桔梗载药上行，为治脾虚之良方。
3.2 脾肾阳虚证 症见久泻久痢、水肿、腰腹冷痛、五更泻等虚寒证候。治以温补脾肾、化湿止泻，方选四神丸合金匮肾气丸加味。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神”，脾肾阳气不足，精微不得化生。脾肾阳气衰弱，下元不固，大肠滑脱，则久泻;久泻若不愈，必致脾肾阳虚。《古今名医方论》引柯氏：“脾虚不能治水，肾虚不能行水，命门之火不能生土”;又引程氏：“命门无火，不能为中宫腐熟水谷”。故“此际补脾不如补肾”。四神丸重用补骨脂为君，其苦温辛燥，有温肾健脾、温中暖下之能，肾中阳气足，则脾土温煦，水湿得运。药理研究[4-6]证实，补骨脂具有止泻、抑菌、抗肿瘤、抗氧化、抗抑郁、增强免疫功能等多重功效。肉豆蔻具有止泻、抗肿瘤、免疫调节、抗炎镇痛、抗菌、保肝、抗氧化清除自由基等药理作用[7-9]。
3.3 湿热蕴结证 症见腹痛下痢，里急后重，或大便脓血，或暴注下泄，肛门灼热，或泄而不爽，粪色黄褐而臭;或腹痛拒按，大便秘结或溏滞不爽，小便短赤。舌苔黄腻，脉滑数等。治以清热化湿、调气和血，方选二陈汤合葛根芩连汤加减。方中葛根为君，可解肌发表，升清阳，止泻利;黄连、黄芩为辅，可清里热;甘草为佐，协调诸药。诸药合用，共奏清热止利、表里两解之功。而久痢不愈者，脾虚气弱与湿热稽留问题同时存在，表现为虚实夹杂证。因此，既要清热化湿，又要补脾敛阴。王兰英主任临证更辅以少量黑顺片、肉桂、黄芪等益气温阳之品，以助运脾化湿，而黄连、黄柏苦寒，用量宜轻、中病即止。
3.4 痰瘀互结证 症见呃逆呕吐，肠鸣有声，舌苔白厚腻，脉弦滑。治以健脾化痰、调畅气机。王兰英主任认为，虽有瘀，属气滞而血瘀，宜理气化瘀，使气行则血自行。故方选二陈汤合四逆散加味，常用药物有陈皮、半夏、茯苓、枳壳、白芍、柴胡、青皮等。四逆散为调和肝脾剂，柴胡能够疏肝解郁，升举阳气，白芍养血柔肝，敛阴益营，二药相配，一散一收，可防止柴胡升散太过以致阴血耗伤，使气血调和;柴胡与枳实相配，一升一降，使气机调畅，水谷精微物质得以输布，食糜糟粕得以下行;甘草调和诸药;四药相配使气血阴阳自和。现代药理学研究[10]发现，四逆散具有调节胃肠功能、保护胃黏膜及肝脏、抗抑郁、改善睡眠质量、增强免疫力等作用。可明显改善大鼠胃黏膜形态及结构，恢复胃肠神经递质正常传递，促进大鼠胃排空，增强肠道推动功能。柴智等[11]应用四逆散治疗急性肝损伤大鼠，发现其可使大鼠肝组织中Bcl-2表达升高，Bax蛋白表达下降，Caspase-3酶活性降低，肿瘤坏死因子（TNF-α）mRNA表达水平下降。 4 专方治疗，阻截癌变
结肠息肉尤其是腺瘤性息肉是消化道癌前病变之一，徐力[12]认为大肠癌前病变形成的病因与慢性炎症长期刺激有关，日积月累，气滞血瘀，郁久化热，湿热邪毒蕴结，瘀滞积结肠道，渐可癌变，治当化湿散结、调达气机。王兰英主任在健脾化湿辨证施治的基础上更善以抗肿瘤专方治疗，以有效抑制恶性细胞增生，临床常用抗肿瘤药物有：菝契、藤梨根、天龙、野葡萄藤、猫爪草、蛇莓、地耳草等。现代研究[13-17]表明上述药物在大肠癌治疗中有明确的抗癌作用，主要通过抑制细胞增殖，阻滞细胞周期，诱导细胞凋亡、失巢凋亡、细胞衰老和自噬，抑制转移能力和血管生成，改善免疫功能等途径发挥作用。
5 驗案举隅
患者赵某某，女，57岁。2018年6月6日初诊，诉近半年腹泻，日3～4次，便后不爽，腹痛。肠镜示：结肠多发性息肉。遂来诊，伴睡眠差，易醒，烦躁不安，头昏闷不适，记忆力下降，自觉口中粘腻不爽，舌质暗，舌体胖大，脉沉弦。
处方：太子参 30g，黄芪30g，炒苍术 20g，瓜蒌30g，马齿苋15g，川牛膝 15g，炒白芍 15g，炒柴胡 6g，槟榔10g，炒薏苡仁20g，炙远志 15g，肉桂 5g，败酱草15g，炙甘草 6g，山慈菇15g，炒酸枣仁15g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，红豆杉2g，菝契30g，藤梨根15g，天龙3g，野葡萄藤15g，猫爪草30g，蛇莓15g，地耳草30g。6剂，水煎服，日 1 剂，早晚分服。
2018年6月13日二诊：诉腹痛缓解，大便仍每日3～4次，睡眠有所改善。舌质暗，舌体淡胖，脉沉。处方：上方加乌梅 10g，炒山药15g，继服6剂。
2018年6月21日三诊：诉饮食可，腹痛缓解，大便次数减少，1～2次/d，睡眠改善，精神可，病情稳定。
后以二陈汤合四逆散为基础方，加白花蛇舌草30g，红豆杉2g，菝契15g，藤梨根15g，野葡萄藤15g，猫爪草30g，蛇莓15g等抗肿瘤药物，随证加减，中药水煎取浓汁，每日1剂，早晚饭后分服，服药1年后复查肠镜：乙状结肠处有充血性改变，未见息肉。
按语：该患者辨证属脾虚湿蕴、痰瘀互结。治以健脾化湿、理气疏肝。方选二陈汤合四逆散化裁。四逆散调畅枢机、疏肝解郁、健脾和胃，合以二陈汤燥湿化痰、理气和中。二诊时便次不减，考虑气虚不固，所以加乌梅、山药益气固涩。辨证加减随诊1年，使得脾运湿化，枢机调达，则诸症解，积聚消。
6 小结
王兰英主任认为脾虚是结肠息肉发病的体质基础，脾虚而水湿不能运化，湿阻使中焦气机不畅，痰瘀互结，郁久化热，湿热痰瘀结于肠道则发为息肉。寒湿客于肠外或脾肾阳气亏虚均可促使湿浊不化，凝结为痰，阻滞气机，脉络壅塞，气血壅滞，痰瘀互结。故结肠息肉的治疗应始终以健脾化湿为基础，调畅气机，温化痰瘀。并结合抗肿瘤专方治疗，可有效阻截癌变的发生，充分体现了中医的治未病思想。
参考文献
[1]李乾构，周学文，单兆伟.实用中医消化病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：702-703.
[2]董月秋，李矗，郑玉，等. 200 例大肠息肉病理类型与中医体质关系的探讨[J]. 云南中医中药杂志，2017，38（ 5） ：41 -42.
[3]河北中医院. 灵枢经校释（ 下册） [M]. 北京：人民卫生出版社，1982：146.
[4] 汪庆飞，高家荣.补骨脂的药理作用研究进展[J]. 中国妇幼健康研究，2016，27（ 1） ：256 -257.
[5] 王景慧，赵春凤，于萍.补骨脂的临床应用[J]. 临床合理用药杂志，2009，2（ 5） ：21.
[6] ZHANG X，ZHAO W，WANG Y，et al. The Chemical Constituents and Bioactivities of Psoralea Corylifolia Linn：a Review[J]. Am J Chin Med，2016，44（ 1） ：35 - 60.
[7] 王洪侠.肉豆蔻药理作用的研究进展[J]. 中国现代药物应用，2011，5（ 1） ：222 -223.
[8] 马存，冼少华，相雨，等.肉豆蔻药理作用研究进展[J]. 中国现代中药，2017，19（ 8） ：1200 -1206.
[9] PAUL S，HWANG J，KIM H，et al.Multiple Biological Properties of Macelignan and Its Pharmacological Implications[J].Arch PharmRes，2013，36（3）：72-264.
[10]谢慧臣.加味四逆散对慢性身心应激模型大鼠胃肠结构及功能的影响[D].武汉：湖北中医药大学，2013.
[11]柴智，樊慧杰，王永辉，等.四逆散对雷公藤多苷所致急性肝损伤的影响[J].世界中西医结合杂志，2012，7（2）：120-123.
[12]徐婷，徐力.中医药阻截癌变验案举隅[J].中国民间疗法，2020，28（4）：74-76
[13]LU J，YE S，QIN R， et al. Effect of Chinese herbal medicine extracts on cell-mediated immunity in a rat model of tuberculosis induced by multiple drug-resistant bacilli [J]. Mol Med Rep， 2013， 8（1）：227-232.
[14]段泾云，刘小平，李秦. 蛇莓抗肿瘤作用研究[J]. 中药药理与临床，1998，14（ 3） ：28.
[15]伍世恒，龚又明. 蛇莓提取物对肝癌 H22 小鼠的抑瘤作用及机制[J]. 广东医学，2016，37（ 9） ：1300-1302.
[16] 袁古治.藤梨根水提取物对人肺癌细胞增殖抑制的影响[J]. 中医临床研究，2019，11（ 10） ：34 -36.
[17]黄晓伟，安红梅，胡兵.现代解毒抗癌中药治疗大肠癌研究进展[J].环球中医药 2018，11（11）：1838-1841.
（收稿日期：2020-06-07 编辑：杨志敏）
【关键词】 结肠息肉;健脾化湿;临床经验
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）21-0081-03
结肠息肉是在反复炎症、化学物质等刺激下突出于结肠黏膜表面的隆起增生性疾病，主要分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉两大类，发病率随年龄增长而升高[1]。结肠息肉尤其是腺瘤性息肉是消化道癌前病变之一，其癌变发生率与息肉大小、病理类型、分化程度等关系密切[2]。王兰英主任是甘肃省名中医，甘肃省第三批师承教育省级指导老师，从事肿瘤临床治疗20余年，对肿瘤的中医治疗有着丰富的临床经验，其认为治疗结肠息肉是防治结肠癌癌前病变的有效措施。笔者师从王兰英主任学习，收益良多，现将其治疗结肠息肉的经验浅析如下。
1 病因病机
《灵枢·水胀》篇曰：“肠覃如何？ 岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。[3]”这是中医学对息肉病因病机的最早认识。但王兰英主任认为这里所述的“息肉”应是中医对积聚病所产生的“寄肉”“赘肉”，并非一定是肠道息肉。现代临床所述之“结肠息肉”可归属于中医“肠癖”“癥瘕”“积聚”“飧泄”“肠风下血”等范畴。《灵枢·水胀》篇指出了此类疾病的发生是由于“寒气侵袭、气不得荣、恶气乃起”。《素问·阴阳应象大论》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。故王主任认为结肠息肉主要病机是本虚标实，本虚为脾胃虚损，是发病的最根本原因，贯穿始终;标实为寒、湿、热、瘀相互作用，其中“寒”为外客之邪，“湿、热、瘀”则是脾虚运化失常的病理产物。
1.1 脾虚为本，湿痰内蕴 或先天禀赋不足，脾胃虚弱，肠腑升降失机，日久则生痰湿，阻滞气血运行，痰瘀互结而生成息肉;或嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失节，聚湿生痰，痰阻气机，瘀血内生，痰瘀互结而成息肉。
1.2 本虚标实，虚实夹杂 王兰英主任认为结肠息肉的发生在脾虚湿蕴的基础上又与情志郁结、感受寒湿有关。长期情志抑郁不畅，肝气不舒、脏腑失和、气机阻滞、脉络受阻、气滞血瘀、日积月累而致息肉内生;寒湿外袭，每令脏腑气血失和，使脾阳不运、湿浊不化，凝结为痰;又兼寒性凝滞，阻滞气机，脉络壅塞，气血壅滞，痰瘀互结亦可发为息肉。
2 治则治法
王兰英主任治疗结肠息肉以健脾化湿为基础治则，辅以疏肝理气、温阳化湿之法。并指出，临床结肠息肉患者常表现为肠道湿热之症，是由于肠道痰湿郁久化热，是为表象，而患者体质基础仍以脾肾虚寒为主，若在治疗时重用苦寒之品，则更伤脾阳，使运化之力更弱，肠道湿气更甚。故临床当慎用苦寒药物。
3 分证论治
3.1 脾虚湿蕴证 症见纳差，食后不舒，反酸，大便溏，舌苔薄或白，脉弱。治以健脾和胃、温中化湿，方选参苓白术散加减。清代汪昂在《医方集解》中说“……治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已”。参苓白术散以人参、白术、甘草、山药、莲子、扁豆健脾益气，茯苓、薏苡仁健脾化湿，砂仁调气行滞，桔梗载药上行，为治脾虚之良方。
3.2 脾肾阳虚证 症见久泻久痢、水肿、腰腹冷痛、五更泻等虚寒证候。治以温补脾肾、化湿止泻，方选四神丸合金匮肾气丸加味。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神”，脾肾阳气不足，精微不得化生。脾肾阳气衰弱，下元不固，大肠滑脱，则久泻;久泻若不愈，必致脾肾阳虚。《古今名医方论》引柯氏：“脾虚不能治水，肾虚不能行水，命门之火不能生土”;又引程氏：“命门无火，不能为中宫腐熟水谷”。故“此际补脾不如补肾”。四神丸重用补骨脂为君，其苦温辛燥，有温肾健脾、温中暖下之能，肾中阳气足，则脾土温煦，水湿得运。药理研究[4-6]证实，补骨脂具有止泻、抑菌、抗肿瘤、抗氧化、抗抑郁、增强免疫功能等多重功效。肉豆蔻具有止泻、抗肿瘤、免疫调节、抗炎镇痛、抗菌、保肝、抗氧化清除自由基等药理作用[7-9]。
3.3 湿热蕴结证 症见腹痛下痢，里急后重，或大便脓血，或暴注下泄，肛门灼热，或泄而不爽，粪色黄褐而臭;或腹痛拒按，大便秘结或溏滞不爽，小便短赤。舌苔黄腻，脉滑数等。治以清热化湿、调气和血，方选二陈汤合葛根芩连汤加减。方中葛根为君，可解肌发表，升清阳，止泻利;黄连、黄芩为辅，可清里热;甘草为佐，协调诸药。诸药合用，共奏清热止利、表里两解之功。而久痢不愈者，脾虚气弱与湿热稽留问题同时存在，表现为虚实夹杂证。因此，既要清热化湿，又要补脾敛阴。王兰英主任临证更辅以少量黑顺片、肉桂、黄芪等益气温阳之品，以助运脾化湿，而黄连、黄柏苦寒，用量宜轻、中病即止。
3.4 痰瘀互结证 症见呃逆呕吐，肠鸣有声，舌苔白厚腻，脉弦滑。治以健脾化痰、调畅气机。王兰英主任认为，虽有瘀，属气滞而血瘀，宜理气化瘀，使气行则血自行。故方选二陈汤合四逆散加味，常用药物有陈皮、半夏、茯苓、枳壳、白芍、柴胡、青皮等。四逆散为调和肝脾剂，柴胡能够疏肝解郁，升举阳气，白芍养血柔肝，敛阴益营，二药相配，一散一收，可防止柴胡升散太过以致阴血耗伤，使气血调和;柴胡与枳实相配，一升一降，使气机调畅，水谷精微物质得以输布，食糜糟粕得以下行;甘草调和诸药;四药相配使气血阴阳自和。现代药理学研究[10]发现，四逆散具有调节胃肠功能、保护胃黏膜及肝脏、抗抑郁、改善睡眠质量、增强免疫力等作用。可明显改善大鼠胃黏膜形态及结构，恢复胃肠神经递质正常传递，促进大鼠胃排空，增强肠道推动功能。柴智等[11]应用四逆散治疗急性肝损伤大鼠，发现其可使大鼠肝组织中Bcl-2表达升高，Bax蛋白表达下降，Caspase-3酶活性降低，肿瘤坏死因子（TNF-α）mRNA表达水平下降。 4 专方治疗，阻截癌变
结肠息肉尤其是腺瘤性息肉是消化道癌前病变之一，徐力[12]认为大肠癌前病变形成的病因与慢性炎症长期刺激有关，日积月累，气滞血瘀，郁久化热，湿热邪毒蕴结，瘀滞积结肠道，渐可癌变，治当化湿散结、调达气机。王兰英主任在健脾化湿辨证施治的基础上更善以抗肿瘤专方治疗，以有效抑制恶性细胞增生，临床常用抗肿瘤药物有：菝契、藤梨根、天龙、野葡萄藤、猫爪草、蛇莓、地耳草等。现代研究[13-17]表明上述药物在大肠癌治疗中有明确的抗癌作用，主要通过抑制细胞增殖，阻滞细胞周期，诱导细胞凋亡、失巢凋亡、细胞衰老和自噬，抑制转移能力和血管生成，改善免疫功能等途径发挥作用。
5 驗案举隅
患者赵某某，女，57岁。2018年6月6日初诊，诉近半年腹泻，日3～4次，便后不爽，腹痛。肠镜示：结肠多发性息肉。遂来诊，伴睡眠差，易醒，烦躁不安，头昏闷不适，记忆力下降，自觉口中粘腻不爽，舌质暗，舌体胖大，脉沉弦。
处方：太子参 30g，黄芪30g，炒苍术 20g，瓜蒌30g，马齿苋15g，川牛膝 15g，炒白芍 15g，炒柴胡 6g，槟榔10g，炒薏苡仁20g，炙远志 15g，肉桂 5g，败酱草15g，炙甘草 6g，山慈菇15g，炒酸枣仁15g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，红豆杉2g，菝契30g，藤梨根15g，天龙3g，野葡萄藤15g，猫爪草30g，蛇莓15g，地耳草30g。6剂，水煎服，日 1 剂，早晚分服。
2018年6月13日二诊：诉腹痛缓解，大便仍每日3～4次，睡眠有所改善。舌质暗，舌体淡胖，脉沉。处方：上方加乌梅 10g，炒山药15g，继服6剂。
2018年6月21日三诊：诉饮食可，腹痛缓解，大便次数减少，1～2次/d，睡眠改善，精神可，病情稳定。
后以二陈汤合四逆散为基础方，加白花蛇舌草30g，红豆杉2g，菝契15g，藤梨根15g，野葡萄藤15g，猫爪草30g，蛇莓15g等抗肿瘤药物，随证加减，中药水煎取浓汁，每日1剂，早晚饭后分服，服药1年后复查肠镜：乙状结肠处有充血性改变，未见息肉。
按语：该患者辨证属脾虚湿蕴、痰瘀互结。治以健脾化湿、理气疏肝。方选二陈汤合四逆散化裁。四逆散调畅枢机、疏肝解郁、健脾和胃，合以二陈汤燥湿化痰、理气和中。二诊时便次不减，考虑气虚不固，所以加乌梅、山药益气固涩。辨证加减随诊1年，使得脾运湿化，枢机调达，则诸症解，积聚消。
6 小结
王兰英主任认为脾虚是结肠息肉发病的体质基础，脾虚而水湿不能运化，湿阻使中焦气机不畅，痰瘀互结，郁久化热，湿热痰瘀结于肠道则发为息肉。寒湿客于肠外或脾肾阳气亏虚均可促使湿浊不化，凝结为痰，阻滞气机，脉络壅塞，气血壅滞，痰瘀互结。故结肠息肉的治疗应始终以健脾化湿为基础，调畅气机，温化痰瘀。并结合抗肿瘤专方治疗，可有效阻截癌变的发生，充分体现了中医的治未病思想。
参考文献
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（收稿日期：2020-06-07 编辑：杨志敏）