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【中图分类号】R246.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-01
连续性肾脏替代疗法(CRRT)又称连续性血液净化(CBP)。是指所有连续、缓慢清除水份和溶质的治疗方式的总称,是一种连续性血液净化疗法以替代受损肾功能。最早是应用于急性肾功能衰竭的治疗。近年来CRRT技术日趋成熟,其临床应用远远超过了肾脏替代治疗领域,已扩展到临床上各种危重症的抢救。在治疗急、慢性肾功能衰竭合并其他多脏器功能衰竭上有许多独特的优势。可平稳地清除体内多余的水分和代谢产物,维持水电解质和酸碱平衡,清除炎性介质,对血流动力学影响小。因此CRRT越来越广泛用于抢救危急重病人,治疗效果也逐渐提高。现将我院近两年来应用CRRT救治危重症病人102例的观察和护理报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年12月～2009年12月我科收治的危重病人行CRRT治疗102例。男性40例,女性52例。年龄19～76岁,平均51.71岁;原发病:慢性肾功能不全89例,心肺功能衰竭3例,高血压肾动脉硬化3例,糖尿病肾病5例,多囊肾2。其中合并多脏器功能衰竭15例。
1.2 方法
本组病人采取动静脉内瘘穿刺、股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管留置单针双腔导管。使用德国费森尤斯CRRT机和FreseniusAV600S血滤器。抗凝方法:无出血倾向者应用肝素,有出血倾向者应用低分子肝素或不使用肝素。血流速度180～220ml/h,置换液应用Port配方,等渗盐水。
2 结果
本组102例经CRRT抢救成功99例,死亡3例(非本科室内死亡)。经临床监测和实验室检查,在CRRT期间患者生命体征稳定,血BUN、SCr、血钾的清除率较满意。所有患者均能较好地维持水平衡,有效纠正急性肺水肿、左心衰竭,脱水量均可达到预期目标,满足临床补液,包括全胃肠外营养的需要。
3 护理
3.1 一般护理
因病人病情危重、生命体征不稳定,应密切观察其生命体征、意识变化。在CRRT过程中随时可能发生病情变化,应设专人护理,动态评估病人意识状况、生命体征和CRRT的各种参数变化,及时记录。本组102例均给予持续心电、血压、血氧饱和度监测,每小时监测体温、中心静脉压(CVP),每4～6h复查一次凝血功能(包括APTT、PT、TT)、血常规、电解质、动脉血气,并在治疗前后检查血肌酐、尿氮素。
3.2 预防感染
3.2.1 病室环境准备
病室每3h行循环风紫外线空气消毒机消毒1h;地面、桌面用500mg/L的含氯消毒液擦拭;行CRRT时限制探视,尽量减少不必要的人员流动。
3.2.2 严格执行无菌操作技术
感染是留置导管常见的并发症,无论是接通血路还是封管,一定要对管口进行彻底消毒。本组病例均采取每次封管及血滤前打开外敷料时观察穿刺口有无渗血、红肿、渗出,用0.5%碘伏消毒穿刺口周围皮肤,消毒范围超出外敷料大小,直径>7cm。同时更换无菌纱块,固定妥当。所有接口用0.5%碘伏消毒。本组病人CRRT结束后取导管尖端做细菌培养均为阴性。
3.3 液体管理
3.3.1 监测生化及血气指标
本组危重病人均伴有严重水电解质及酸碱紊乱。因此均在治疗前、后定时检查血电解质、肌酐、尿素氮及血气指标。并根据监测结果调整置换液电解质、碳酸氢钠等的输入。血糖监测采用快速床旁血糖仪每小时监测1次,使用注射泵调整胰岛素输注量。本组病例均达到较满意的电解质和酸碱平衡。
3.3.2 准确记录每小时液体出入量
本组采用的德国费森尤斯CRRT机能自动处理液体平衡,但需护士详细准确记录每小时液体出入量,同时结合血流动力学监测值随时调整血滤流量和超滤量。应记录的入量包括胃肠道入液、静脉输液、输血、置换量;出量包括大小便、引流量、出血、渗液、滤出量。
3.3.3 合理安排静脉输液
危重病人合并急、慢性肾功能衰竭时,常常受静脉输液量的限制,另一方面病情又需要静脉输液进行升压、抗感染、营养等治疗。CRRT可稳定血流动力学指标,为静脉输液治疗提供保障。本组采取的方法是白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养药物多属于大分子物质,不会从透析膜滤出,可在CRRT体外循环血管通路中输入,升压药等抢救药物从其他静脉通道注射泵控制输入,而抗菌素则选择在CRRT治疗后输入[2]。
3.5 观察有无出血倾向
认真观察全身容易发生出血的部位和静脉置管处,及时发现皮肤粘膜、大小便颜色变化,行CRRT前、开始后4h及治疗后抽血检查凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间、血小板。有异常及时报告医师。本组有5例发生出血倾向,通过CRRT时停止使用肝素或使用小分子肝素、输注血小板,在医师指导下正确使用抗凝剂等对症处理,症状均得到控制。
4 讨论
CRRT持续性、低流量的血液滤过对病人内环境影响较小,能提供良好的液体平衡,并能清除炎症介质。是治疗急性肾衰和多脏器功能衰竭的有效方法之一。CRRT是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质,能不断地调节液体平衡,可以清除更多的液体量,等渗地超滤有利于血浆再充盈,使细胞外液渗透压稳定,能较好地维持血流动力学的稳定性,避免了危重患者在治疗中溶质及水分的迅速变化导致血浆渗透压骤然下降而出现失衡综合征,加重脑水肿。CRRT能有效地清除代谢废物,采用的CVVH可大大地增加中分子、大分子溶质的清除,对β2-微球蛋白的清除及对炎症介质因子也有吸附作用[1]。CRRT时可以持续提供充分的营养支持,不必限制液体入量,可达到正氮平衡。CRRT对危重患者能使总体水、电解质及酸碱平衡状态控制在正常的生理范围内。CRRT对护理要求较高,护理人员只有掌握专科技能,通过专业细致的护理才能保证CRRT顺利进行,预防并发症发生,提高治疗效果,提高生存率。
参考文献
[1]王质刚,浅谈体外氧合疗法在危重症中的应用,中国血液净化,2008,11:581-584.
[2]贾丽芳,石振伟,王质刚,体外膜肺联合血液滤过治疗肺肾衰竭的实验研究[J],中华肾脏病杂志,2007,23:510-514.
[3]谢玲瑛,林玲.连续性肾脏替代治疗中减少管路空气的方法研究.护士进修杂志,2004,19(10):929-930.
作者单位:哈尔滨医科大学附属第一医院血液透析室150001
连续性肾脏替代疗法(CRRT)又称连续性血液净化(CBP)。是指所有连续、缓慢清除水份和溶质的治疗方式的总称,是一种连续性血液净化疗法以替代受损肾功能。最早是应用于急性肾功能衰竭的治疗。近年来CRRT技术日趋成熟,其临床应用远远超过了肾脏替代治疗领域,已扩展到临床上各种危重症的抢救。在治疗急、慢性肾功能衰竭合并其他多脏器功能衰竭上有许多独特的优势。可平稳地清除体内多余的水分和代谢产物,维持水电解质和酸碱平衡,清除炎性介质,对血流动力学影响小。因此CRRT越来越广泛用于抢救危急重病人,治疗效果也逐渐提高。现将我院近两年来应用CRRT救治危重症病人102例的观察和护理报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年12月～2009年12月我科收治的危重病人行CRRT治疗102例。男性40例,女性52例。年龄19～76岁,平均51.71岁;原发病:慢性肾功能不全89例,心肺功能衰竭3例,高血压肾动脉硬化3例,糖尿病肾病5例,多囊肾2。其中合并多脏器功能衰竭15例。
1.2 方法
本组病人采取动静脉内瘘穿刺、股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管留置单针双腔导管。使用德国费森尤斯CRRT机和FreseniusAV600S血滤器。抗凝方法:无出血倾向者应用肝素,有出血倾向者应用低分子肝素或不使用肝素。血流速度180～220ml/h,置换液应用Port配方,等渗盐水。
2 结果
本组102例经CRRT抢救成功99例,死亡3例(非本科室内死亡)。经临床监测和实验室检查,在CRRT期间患者生命体征稳定,血BUN、SCr、血钾的清除率较满意。所有患者均能较好地维持水平衡,有效纠正急性肺水肿、左心衰竭,脱水量均可达到预期目标,满足临床补液,包括全胃肠外营养的需要。
3 护理
3.1 一般护理
因病人病情危重、生命体征不稳定,应密切观察其生命体征、意识变化。在CRRT过程中随时可能发生病情变化,应设专人护理,动态评估病人意识状况、生命体征和CRRT的各种参数变化,及时记录。本组102例均给予持续心电、血压、血氧饱和度监测,每小时监测体温、中心静脉压(CVP),每4～6h复查一次凝血功能(包括APTT、PT、TT)、血常规、电解质、动脉血气,并在治疗前后检查血肌酐、尿氮素。
3.2 预防感染
3.2.1 病室环境准备
病室每3h行循环风紫外线空气消毒机消毒1h;地面、桌面用500mg/L的含氯消毒液擦拭;行CRRT时限制探视,尽量减少不必要的人员流动。
3.2.2 严格执行无菌操作技术
感染是留置导管常见的并发症,无论是接通血路还是封管,一定要对管口进行彻底消毒。本组病例均采取每次封管及血滤前打开外敷料时观察穿刺口有无渗血、红肿、渗出,用0.5%碘伏消毒穿刺口周围皮肤,消毒范围超出外敷料大小,直径>7cm。同时更换无菌纱块,固定妥当。所有接口用0.5%碘伏消毒。本组病人CRRT结束后取导管尖端做细菌培养均为阴性。
3.3 液体管理
3.3.1 监测生化及血气指标
本组危重病人均伴有严重水电解质及酸碱紊乱。因此均在治疗前、后定时检查血电解质、肌酐、尿素氮及血气指标。并根据监测结果调整置换液电解质、碳酸氢钠等的输入。血糖监测采用快速床旁血糖仪每小时监测1次,使用注射泵调整胰岛素输注量。本组病例均达到较满意的电解质和酸碱平衡。
3.3.2 准确记录每小时液体出入量
本组采用的德国费森尤斯CRRT机能自动处理液体平衡,但需护士详细准确记录每小时液体出入量,同时结合血流动力学监测值随时调整血滤流量和超滤量。应记录的入量包括胃肠道入液、静脉输液、输血、置换量;出量包括大小便、引流量、出血、渗液、滤出量。
3.3.3 合理安排静脉输液
危重病人合并急、慢性肾功能衰竭时,常常受静脉输液量的限制,另一方面病情又需要静脉输液进行升压、抗感染、营养等治疗。CRRT可稳定血流动力学指标,为静脉输液治疗提供保障。本组采取的方法是白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养药物多属于大分子物质,不会从透析膜滤出,可在CRRT体外循环血管通路中输入,升压药等抢救药物从其他静脉通道注射泵控制输入,而抗菌素则选择在CRRT治疗后输入[2]。
3.5 观察有无出血倾向
认真观察全身容易发生出血的部位和静脉置管处,及时发现皮肤粘膜、大小便颜色变化,行CRRT前、开始后4h及治疗后抽血检查凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间、血小板。有异常及时报告医师。本组有5例发生出血倾向,通过CRRT时停止使用肝素或使用小分子肝素、输注血小板,在医师指导下正确使用抗凝剂等对症处理,症状均得到控制。
4 讨论
CRRT持续性、低流量的血液滤过对病人内环境影响较小,能提供良好的液体平衡,并能清除炎症介质。是治疗急性肾衰和多脏器功能衰竭的有效方法之一。CRRT是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质,能不断地调节液体平衡,可以清除更多的液体量,等渗地超滤有利于血浆再充盈,使细胞外液渗透压稳定,能较好地维持血流动力学的稳定性,避免了危重患者在治疗中溶质及水分的迅速变化导致血浆渗透压骤然下降而出现失衡综合征,加重脑水肿。CRRT能有效地清除代谢废物,采用的CVVH可大大地增加中分子、大分子溶质的清除,对β2-微球蛋白的清除及对炎症介质因子也有吸附作用[1]。CRRT时可以持续提供充分的营养支持,不必限制液体入量,可达到正氮平衡。CRRT对危重患者能使总体水、电解质及酸碱平衡状态控制在正常的生理范围内。CRRT对护理要求较高,护理人员只有掌握专科技能,通过专业细致的护理才能保证CRRT顺利进行,预防并发症发生,提高治疗效果,提高生存率。
参考文献
[1]王质刚,浅谈体外氧合疗法在危重症中的应用,中国血液净化,2008,11:581-584.
[2]贾丽芳,石振伟,王质刚,体外膜肺联合血液滤过治疗肺肾衰竭的实验研究[J],中华肾脏病杂志,2007,23:510-514.
[3]谢玲瑛,林玲.连续性肾脏替代治疗中减少管路空气的方法研究.护士进修杂志,2004,19(10):929-930.
作者单位:哈尔滨医科大学附属第一医院血液透析室150001