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【摘 要】结膜基底膜可采用人羊膜作为移植替代物，目前在国内外已广泛在眼科临床中应用，尤其是在眼表疾病治疗方面取得了明显的效果。本文针对羊膜制备保存、组织生理特点、羊膜移植基础及应用于眼科领域临床与预后等进行较深入地探讨。
【关键词】羊膜；移植；眼科
人胎盘的最内层是羊膜，在妊娠晚期紧密与绒毛膜相贴，但可同其完全分开。正常羊膜约有0.02-0.05毫米厚，透明光滑，没有神经、无血管与淋巴管，弹性与韧性良好，是人体中最厚的基底膜。羊膜从内至外依次可分为上皮层、基底膜、致密层、纤维母细胞层、海棉层五层，在临床上通常分为上皮层和基底层两层。上皮面比较光滑，基底面相对较为粗糙，易于在手术显微镜下辨认。生理状况下羊膜在羊水中滋养，能够在零下70度环境中保存6-12个月，且上皮细胞不失活性地在基底膜上牢固附着。
1 羊膜的组织生理学特点
许多微绒毛位于羊膜上皮细胞表面，基底部有细胞突起向基底膜伸入构成足突样结构，细胞质内核活跃分裂，部分无定形物质与部分微纤维构成基底膜，上皮细胞的超微结构决定了其具有羊膜的覆盖上皮、分泌活跃及细胞间与跨细胞转运等三个主要功能。另外，具有防御功能的羊膜能够阻止细菌侵入。
2 羊膜移植的作用机理
2.1 羊膜的生物活性与低抗原性 羊膜抗原性极低，不含HLA-II类抗原，可用于异体移植，通常不会发生排斥反应。羊膜基底膜的结构类似于结膜及角膜缘部基底膜，所以AMT可视为结膜基底膜的移植替代物，将健康的上皮下基质环境提供给病变组织。新鲜羊膜基底膜还能分泌诸如碱性成纤维细胞生长因子、转化生长因子等多种因子，这些活性因子具有增强上皮基底细胞粘附、促进上皮细胞迁徙及分化增殖、阻止上皮细胞凋亡等作用，羊膜经冷冻保存后活性因子分泌量减少。另外，羊膜基底膜还能使角膜、结膜前体细胞生命链延长，促进角膜缘生长分化和移行干细胞与瞬时扩增细胞。
2.2 羊膜抗纤维化作用与抗炎性 羊膜基质能够调节成纤维细胞对细胞因子水平的表达，对TGF-B1的mRNA表达具有抑制作用，使成纤维细胞分化增殖及瘢痕形成减少。羊膜紧密粘附健康基质，对结膜下纤维化具有抑制的机械屏障作用；使多形核白细胞经泪膜的侵入基质减少，炎症反应减轻。羊膜含有A1-抗胰蛋白酶、A2-巨球蛋白等多种蛋白酶抑制剂，可使炎症反应减轻，利于上皮愈合。
2.3 羊膜的抗感染性 羊膜基底膜粘附植床间的强大能力和移植后与紧密接触植床发挥宿主自身防御机制的作用，使术后感染发生率明显降低。
2.4 羊膜的抗粘附性与抗新生血管生成作用 羊膜自身的抗粘附作用较强，AMT用于重建穹隆部结膜囊，能够避免睑球发生粘连，促进泪膜形成与稳定。羊膜中具有的抗新生血管化因子能使新生血管组织生长受到抑制，新生血管形成减少。
3 制备保存移植羊膜片
健康剖腹产孕妇产后的胎盘上将羊膜立即取下，能够在低温环境下较长时间保存，通常有以下两种方法，一是将羊膜裁成2厘米正方形，用庆大霉素液进行清洗，放入900克/升甘油瓶中，脱水24小时后移至另一甘油瓶中，在4摄氏度冰箱中密封保存。使用时采用生理盐水将甘油冲去，在庆大霉素BSS液中复水半小时后使用；二是在层流罩下，胎盘采用含50毫克/升青霉素、50毫克/升链霉素、100毫克/升新霉素、2.5毫克/升两性霉素B的Earle平衡液清洗，然后将羊膜平铺在具有0.45微米微孔的硝酸纤维素滤纸上。将覆有羊膜的滤纸修裁剪为3厘米×4厘米的小片，在术前贮藏在零下80摄氏度、含有改良的Eagle基质与甘油1：1的无菌瓶内备用，使用前需要解冻复水步骤同上。
4 AMT在眼科的应用及其预后
在临床应用中，AMT主要有以下几方面应用，一是用于持续性眼表上皮缺损，AMT能替代结膜移植与睑缝合术，用于经药物治疗无效的包括感染、眼干燥症等外源性原因与神经营养因素、神经麻痹等内源性原因的持续性眼表上皮缺损病例的治疗。移植后对视力具有较小的影响，特别适宜具有一定视力的患眼。二是用于翼状胬肉切除术，翼状胬肉切除术后采用AMT实现自体结膜移植修复缺损的替代。对于联合自体结膜移植患者，初发胬肉具有2.5%的复发率，复发翼状胬肉具有9.2%的复发率（随访一年左右）；对于联合AMT的患者，复发率分别为10.84%与37.29%（随访一年）；对于单纯翼状胬肉切除患者，复发率约为42%（随访一年）。由于翼状胬肉切除联合AMT术后比单纯胬肉切除复发率显著降低，外观上能实现良好效果，若复发再进行自体结膜移植。三是用于重建眼表，角膜边缘缺乏干细胞通常伴有角膜上皮结膜化，未经治疗易引发角膜血管化、产生瘢痕、钙化等不利后果。此类患者实施传统角膜移植效果别不好，由于部分板层或穿透性角膜移植只能提供覆盖上皮的临时角膜，无法使干细胞功能恢复。AMT可用于眼表疾患，特别是双眼结膜具有大面积疤痕、粘连睑球及修复穹窿部缩窄分离松解后等创面。羊膜可提供含基底膜与基质成分的胶原支架，使受体结膜或角膜表型上皮细胞在其上扩展或移行，在眼表重建真正结膜及角膜。此外，还可用于青光眼滤过手术、大泡性角膜病变的治疗以及植入义眼座等方面，随着研究的不断深入，该研究将日益成熟，在临床眼科治疗中被广泛应用。
参考文献：
[1]李线，丁琦，陈剑，等.新鲜羊膜移植术对角膜新生血管抑制作用的实验研究[J].眼科新进展，2010.21.
[2]游向东，左文渊.新鲜羊膜移植治疗大泡性角膜病变[J].临床军医杂志，2009.31.
[3]刘文斌，孙思勤，温耀春，等.羊膜包裹的羟基磷灰石义眼座植入[J].眼科新进展，2010.13.
【关键词】羊膜；移植；眼科
人胎盘的最内层是羊膜，在妊娠晚期紧密与绒毛膜相贴，但可同其完全分开。正常羊膜约有0.02-0.05毫米厚，透明光滑，没有神经、无血管与淋巴管，弹性与韧性良好，是人体中最厚的基底膜。羊膜从内至外依次可分为上皮层、基底膜、致密层、纤维母细胞层、海棉层五层，在临床上通常分为上皮层和基底层两层。上皮面比较光滑，基底面相对较为粗糙，易于在手术显微镜下辨认。生理状况下羊膜在羊水中滋养，能够在零下70度环境中保存6-12个月，且上皮细胞不失活性地在基底膜上牢固附着。
1 羊膜的组织生理学特点
许多微绒毛位于羊膜上皮细胞表面，基底部有细胞突起向基底膜伸入构成足突样结构，细胞质内核活跃分裂，部分无定形物质与部分微纤维构成基底膜，上皮细胞的超微结构决定了其具有羊膜的覆盖上皮、分泌活跃及细胞间与跨细胞转运等三个主要功能。另外，具有防御功能的羊膜能够阻止细菌侵入。
2 羊膜移植的作用机理
2.1 羊膜的生物活性与低抗原性 羊膜抗原性极低，不含HLA-II类抗原，可用于异体移植，通常不会发生排斥反应。羊膜基底膜的结构类似于结膜及角膜缘部基底膜，所以AMT可视为结膜基底膜的移植替代物，将健康的上皮下基质环境提供给病变组织。新鲜羊膜基底膜还能分泌诸如碱性成纤维细胞生长因子、转化生长因子等多种因子，这些活性因子具有增强上皮基底细胞粘附、促进上皮细胞迁徙及分化增殖、阻止上皮细胞凋亡等作用，羊膜经冷冻保存后活性因子分泌量减少。另外，羊膜基底膜还能使角膜、结膜前体细胞生命链延长，促进角膜缘生长分化和移行干细胞与瞬时扩增细胞。
2.2 羊膜抗纤维化作用与抗炎性 羊膜基质能够调节成纤维细胞对细胞因子水平的表达，对TGF-B1的mRNA表达具有抑制作用，使成纤维细胞分化增殖及瘢痕形成减少。羊膜紧密粘附健康基质，对结膜下纤维化具有抑制的机械屏障作用；使多形核白细胞经泪膜的侵入基质减少，炎症反应减轻。羊膜含有A1-抗胰蛋白酶、A2-巨球蛋白等多种蛋白酶抑制剂，可使炎症反应减轻，利于上皮愈合。
2.3 羊膜的抗感染性 羊膜基底膜粘附植床间的强大能力和移植后与紧密接触植床发挥宿主自身防御机制的作用，使术后感染发生率明显降低。
2.4 羊膜的抗粘附性与抗新生血管生成作用 羊膜自身的抗粘附作用较强，AMT用于重建穹隆部结膜囊，能够避免睑球发生粘连，促进泪膜形成与稳定。羊膜中具有的抗新生血管化因子能使新生血管组织生长受到抑制，新生血管形成减少。
3 制备保存移植羊膜片
健康剖腹产孕妇产后的胎盘上将羊膜立即取下，能够在低温环境下较长时间保存，通常有以下两种方法，一是将羊膜裁成2厘米正方形，用庆大霉素液进行清洗，放入900克/升甘油瓶中，脱水24小时后移至另一甘油瓶中，在4摄氏度冰箱中密封保存。使用时采用生理盐水将甘油冲去，在庆大霉素BSS液中复水半小时后使用；二是在层流罩下，胎盘采用含50毫克/升青霉素、50毫克/升链霉素、100毫克/升新霉素、2.5毫克/升两性霉素B的Earle平衡液清洗，然后将羊膜平铺在具有0.45微米微孔的硝酸纤维素滤纸上。将覆有羊膜的滤纸修裁剪为3厘米×4厘米的小片，在术前贮藏在零下80摄氏度、含有改良的Eagle基质与甘油1：1的无菌瓶内备用，使用前需要解冻复水步骤同上。
4 AMT在眼科的应用及其预后
在临床应用中，AMT主要有以下几方面应用，一是用于持续性眼表上皮缺损，AMT能替代结膜移植与睑缝合术，用于经药物治疗无效的包括感染、眼干燥症等外源性原因与神经营养因素、神经麻痹等内源性原因的持续性眼表上皮缺损病例的治疗。移植后对视力具有较小的影响，特别适宜具有一定视力的患眼。二是用于翼状胬肉切除术，翼状胬肉切除术后采用AMT实现自体结膜移植修复缺损的替代。对于联合自体结膜移植患者，初发胬肉具有2.5%的复发率，复发翼状胬肉具有9.2%的复发率（随访一年左右）；对于联合AMT的患者，复发率分别为10.84%与37.29%（随访一年）；对于单纯翼状胬肉切除患者，复发率约为42%（随访一年）。由于翼状胬肉切除联合AMT术后比单纯胬肉切除复发率显著降低，外观上能实现良好效果，若复发再进行自体结膜移植。三是用于重建眼表，角膜边缘缺乏干细胞通常伴有角膜上皮结膜化，未经治疗易引发角膜血管化、产生瘢痕、钙化等不利后果。此类患者实施传统角膜移植效果别不好，由于部分板层或穿透性角膜移植只能提供覆盖上皮的临时角膜，无法使干细胞功能恢复。AMT可用于眼表疾患，特别是双眼结膜具有大面积疤痕、粘连睑球及修复穹窿部缩窄分离松解后等创面。羊膜可提供含基底膜与基质成分的胶原支架，使受体结膜或角膜表型上皮细胞在其上扩展或移行，在眼表重建真正结膜及角膜。此外，还可用于青光眼滤过手术、大泡性角膜病变的治疗以及植入义眼座等方面，随着研究的不断深入，该研究将日益成熟，在临床眼科治疗中被广泛应用。
参考文献：
[1]李线，丁琦，陈剑，等.新鲜羊膜移植术对角膜新生血管抑制作用的实验研究[J].眼科新进展，2010.21.
[2]游向东，左文渊.新鲜羊膜移植治疗大泡性角膜病变[J].临床军医杂志，2009.31.
[3]刘文斌，孙思勤，温耀春，等.羊膜包裹的羟基磷灰石义眼座植入[J].眼科新进展，2010.13.