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剖宫产术采用蛛网膜下腔阻滞具有操作简单、麻醉快速、镇痛效果可靠的特点。但由于产妇的生理变化,蛛网膜下腔局麻用药量偏大会造成孕妇阻滞平面过高、血压严重下降,影响胎儿血液供应。为此,作者用布比卡因联合麻醉性镇痛药作蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产术,观察能否减少布比卡因用量以及对麻醉质量的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 按照妊高征的诊断标准从急诊和普诊剖宫产的产妇中选择妊高征的患者120例。ASAI级或II级。无凝血功能障碍或其他椎管内麻醉禁忌证。将已选好的妊高征患者建立个人档案。将每一位妊高征患者记录血压、身高、体重、年龄、职业、文化程度、家族史等，将上述信息输入计算机统一管理。
1.2 手术方法 将120例选择剖宫产的妊高征患者应用腰硬联合麻醉进入前瞻性，双盲研究，A组(布比卡因7.5 mg,n=30), B组（布比卡因7.5 mg+芬太尼10μg,n=30）, C组(布比卡因10 mg)均配成3 ml的轻比重溶液(①蛛网膜下腔注药10 min平面低于T8；②单纯腰麻平面减退到T8的时间少于60 min；③术中牵拉,取胎儿时患者有不适感,及术者感觉腹肌紧的视为不满意)。
患者入室后建立静脉通道，输注乳酸钠林格氏液。采用Datex-Ohmeda S/5型多功能监测仪，常规监测心电图，无创血压，心率，脉搏氧饱和度，连续测3次血压取平均值作为麻醉前血压。采用联合椎管内麻醉穿刺包于L2-3间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后置入针内针于蛛网膜下腔注药。20~30 s内注入预先配制好的药物。然后平卧右臀填高呈左侧30°~45°倾斜，注药5 min，10 min分别测麻醉平面，记录血压、心率，记录术中发生的并发症及特殊情况，收缩压下降术前30%后或低于90 mm Hg时静脉注射麻黄素5㎎，心率低于60次/min时静注阿托品0.05 mg,必要时重复使用。
1.3 统计学方法 采用SAS10.0统计软件，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验,计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组年龄、体重、身高比较差异无统计学意义。麻醉后5 min、10 min心率与术前比较两组差异均无统计学意义。麻醉后5 min、10 min血压与术前比较三组差异均有统计学意义(P<0.05),新生儿Apgar 1 min评分比较三组差异无统计学意义（见表1）。C组恶心率、麻黄素使用率显著升高，比较差异有统计学意义,A组、C组寒颤率显著增高，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组瘙痒率高，差异有统计学意义(P<0.05)。B组、C组的麻醉效果比A组好，比较有统计学意义（P<0.05）（见表2）。
3 讨论
蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产术,具有操作简便且对新生儿呼吸、循环等抑制小的优点。然而决定蛛网膜下腔阻滞平面的高低主要取决于穿刺间隙、局麻药的剂量和局麻药本身的特性。当较大剂量的局麻药用于剖宫产术蛛网膜下腔阻滞麻醉时,感觉和运动神经阻滞起效较快和完善［1］,但操作不当,可引起阻滞平面过高,导致严重低血压,危及孕妇尤其是胎儿生命。本研究表明,注入布比卡因10 mg后,阻滞平面平均在T2~4,血压明显降低,需要补液和/或使用血管收缩药后才能恢复正常。有文献报道迅速大量的补液并非都有效,对心功能不全的患者甚至有害［2］,麻黄素量小有时效果不明显,量过大易导致高血压［3］。因此,减少局麻药的用量,可以降低蛛网膜下腔阻滞平面,减少低血压的发生,有利于胎儿和孕妇。同时在局麻药中加入小剂量的阿片类镇痛药, 芬太尼适合用于鞘内辅助药，可以加强麻醉深度，延长麻醉时间［4］。在使用中有减少寒颤、恶心、呕吐，减少镇静药物的使用，且不加重对运动神经的阻滞。在本研究中,布比卡因7.5 mg加芬太尼10μg,脊神经阻滞平面降低,平均在T6,能满足手术的要求,对血流动力学的影响小,注药后血压虽有所降低,但与术前值比较,差异无统计学意义而感觉阻滞的时间相当于布比卡因10 mg,运动恢复比布比卡因10 mg快,本结果提示:小剂量的芬太尼和局麻药布比卡因联合注入蛛网膜下腔,能延长感觉阻滞的时间,提高镇痛效果,减少局麻药的用量,而不影响术后运动,有利于患者的早期康复。通过本观察,表明局麻药布比卡因7.5 mg中加入小剂量的芬太尼,用于剖宫产时蛛网膜下腔麻醉能减少局麻药的用量,延长感觉阻滞的同时不影响患者运动的恢复,同时对机体血流动力学影响小,术后并发症少,有利于患者的康复。
参考文献
［1］ Kuusniemi KS,Pihlajamaki KK,PitkanenMT,et al. The use of bupivacaine and fentanylforspinal anesthesiaforurologic surgery. AnesthAnalg, 2000,91:1452-1456.
［2］ Mc Crae AF,Wildsmith JAW. Prevention and treatment of hypotension during central neural block. Br J Anaesth,1993, 70:672-680.
［3］ CritchleyLAH,StuartJC,ConwayF,et al.Hypotensionduringsubarachnoid anesthesia:haemodynamic effects of ephedrine. Br J Anaesth,1995, 74:373-378.
［4］ Unlugenc H, Ozalevli M, Gunes Y,et al. A double-blind comparison of intrathecal S(+)ketamine and fentanyl combined with bupivacaine 0.5% for Caesarean delievry.Eur J Anaesthesiol，2006 Dec;23(12):1018-24. Epub 2006 Jul 7.
1 资料与方法
1.1 临床资料 按照妊高征的诊断标准从急诊和普诊剖宫产的产妇中选择妊高征的患者120例。ASAI级或II级。无凝血功能障碍或其他椎管内麻醉禁忌证。将已选好的妊高征患者建立个人档案。将每一位妊高征患者记录血压、身高、体重、年龄、职业、文化程度、家族史等，将上述信息输入计算机统一管理。
1.2 手术方法 将120例选择剖宫产的妊高征患者应用腰硬联合麻醉进入前瞻性，双盲研究，A组(布比卡因7.5 mg,n=30), B组（布比卡因7.5 mg+芬太尼10μg,n=30）, C组(布比卡因10 mg)均配成3 ml的轻比重溶液(①蛛网膜下腔注药10 min平面低于T8；②单纯腰麻平面减退到T8的时间少于60 min；③术中牵拉,取胎儿时患者有不适感,及术者感觉腹肌紧的视为不满意)。
患者入室后建立静脉通道，输注乳酸钠林格氏液。采用Datex-Ohmeda S/5型多功能监测仪，常规监测心电图，无创血压，心率，脉搏氧饱和度，连续测3次血压取平均值作为麻醉前血压。采用联合椎管内麻醉穿刺包于L2-3间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后置入针内针于蛛网膜下腔注药。20~30 s内注入预先配制好的药物。然后平卧右臀填高呈左侧30°~45°倾斜，注药5 min，10 min分别测麻醉平面，记录血压、心率，记录术中发生的并发症及特殊情况，收缩压下降术前30%后或低于90 mm Hg时静脉注射麻黄素5㎎，心率低于60次/min时静注阿托品0.05 mg,必要时重复使用。
1.3 统计学方法 采用SAS10.0统计软件，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验,计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组年龄、体重、身高比较差异无统计学意义。麻醉后5 min、10 min心率与术前比较两组差异均无统计学意义。麻醉后5 min、10 min血压与术前比较三组差异均有统计学意义(P<0.05),新生儿Apgar 1 min评分比较三组差异无统计学意义（见表1）。C组恶心率、麻黄素使用率显著升高，比较差异有统计学意义,A组、C组寒颤率显著增高，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组瘙痒率高，差异有统计学意义(P<0.05)。B组、C组的麻醉效果比A组好，比较有统计学意义（P<0.05）（见表2）。
3 讨论
蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产术,具有操作简便且对新生儿呼吸、循环等抑制小的优点。然而决定蛛网膜下腔阻滞平面的高低主要取决于穿刺间隙、局麻药的剂量和局麻药本身的特性。当较大剂量的局麻药用于剖宫产术蛛网膜下腔阻滞麻醉时,感觉和运动神经阻滞起效较快和完善［1］,但操作不当,可引起阻滞平面过高,导致严重低血压,危及孕妇尤其是胎儿生命。本研究表明,注入布比卡因10 mg后,阻滞平面平均在T2~4,血压明显降低,需要补液和/或使用血管收缩药后才能恢复正常。有文献报道迅速大量的补液并非都有效,对心功能不全的患者甚至有害［2］,麻黄素量小有时效果不明显,量过大易导致高血压［3］。因此,减少局麻药的用量,可以降低蛛网膜下腔阻滞平面,减少低血压的发生,有利于胎儿和孕妇。同时在局麻药中加入小剂量的阿片类镇痛药, 芬太尼适合用于鞘内辅助药，可以加强麻醉深度，延长麻醉时间［4］。在使用中有减少寒颤、恶心、呕吐，减少镇静药物的使用，且不加重对运动神经的阻滞。在本研究中,布比卡因7.5 mg加芬太尼10μg,脊神经阻滞平面降低,平均在T6,能满足手术的要求,对血流动力学的影响小,注药后血压虽有所降低,但与术前值比较,差异无统计学意义而感觉阻滞的时间相当于布比卡因10 mg,运动恢复比布比卡因10 mg快,本结果提示:小剂量的芬太尼和局麻药布比卡因联合注入蛛网膜下腔,能延长感觉阻滞的时间,提高镇痛效果,减少局麻药的用量,而不影响术后运动,有利于患者的早期康复。通过本观察,表明局麻药布比卡因7.5 mg中加入小剂量的芬太尼,用于剖宫产时蛛网膜下腔麻醉能减少局麻药的用量,延长感觉阻滞的同时不影响患者运动的恢复,同时对机体血流动力学影响小,术后并发症少,有利于患者的康复。
参考文献
［1］ Kuusniemi KS,Pihlajamaki KK,PitkanenMT,et al. The use of bupivacaine and fentanylforspinal anesthesiaforurologic surgery. AnesthAnalg, 2000,91:1452-1456.
［2］ Mc Crae AF,Wildsmith JAW. Prevention and treatment of hypotension during central neural block. Br J Anaesth,1993, 70:672-680.
［3］ CritchleyLAH,StuartJC,ConwayF,et al.Hypotensionduringsubarachnoid anesthesia:haemodynamic effects of ephedrine. Br J Anaesth,1995, 74:373-378.
［4］ Unlugenc H, Ozalevli M, Gunes Y,et al. A double-blind comparison of intrathecal S(+)ketamine and fentanyl combined with bupivacaine 0.5% for Caesarean delievry.Eur J Anaesthesiol，2006 Dec;23(12):1018-24. Epub 2006 Jul 7.