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【摘要】 目的：探讨旷置螺钉孔对钢板螺丝钉内固定系统稳定性和骨折愈合的影响。方法：回顾性分析2010年3月-2012年3月收治的60例四肢骨干骨折患者的临床资料，根据是否主动旷置螺钉孔分为旷置组和非旷置组，每组各30例。分析比较两组患者总的疗效，包括：骨痂出现时间、骨折愈合时间（临床愈合、骨性愈合）、内固定失效率（骨不连发生率、钢板断裂发生率）、临床疗效等方面进行比较分析。结果：两组总疗效比较，旷置组优于非旷置组。临床疗效优良率：旷置组为93.3%，非旷置组为80%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后出现骨痂时间：旷置组为（9.16±1.70）周，非旷置组为（11.20±1.60）周，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；临床愈合时间：旷置组为（12.82±2.68）周，非旷置组为（15.36±3.66）周，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；骨性愈合时间：旷置组为（4.51±1.46）个月，非旷置组为（7.06±1.21）个月，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后旷置组骨不连发生率为0，非旷置组为3.3%；旷置组钢板断裂发生率为0，非旷置组为3.3%。结论：合理使用旷置螺钉孔技术对钢板螺丝钉内固定系统稳定性没有显著性影响，符合生物学固定原则；同时，由于有效保护骨折断端的血运，促进了骨折的愈合，减少骨不连、钢板断裂现象，是一种简单可行的操作技术，值得基层医院推广。
【关键词】 四肢骨折； 内固定； 旷置螺钉孔； 钢板断裂
临床上，四肢骨干骨折常见的治疗方法之一是采用钢板螺丝钉内固定。几十年来，用AO“坚强内固定”理念指导临床治疗，治愈了大量的骨折患者。但是，在临床实践中人们也发现“坚强内固定”会造成明显的遮挡效应、钢板下严重的骨质萎缩，导致部分病例出现钢板螺钉松动、断裂、钢板取出后再骨折的现象。在此基础上，逐渐形成BO的骨折治疗概念，突出“保护骨折块局部血运”的重要性，认为骨折愈合的主要条件是有血运活力的骨折块与骨折端的迅速连接，并非一期稳定。1999年Palmer提出的观点：“骨折的治疗必须着重于寻求骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡，特别是对于严重粉碎的骨干骨折，过分追求骨折解剖学的重建，其结果往往是既不能获得足以传导载荷的固定，又使原已损伤组织的血运遭到进一步的破坏”。这种观点，目前已成为骨折治疗的一种共识。
本组回顾性分析2010年3月-2012年3月收治的60例四肢骨干骨折切开复位内固定患者的临床资料，对比AO“坚强内固定”理念与BO新概念指导下的四肢骨干骨折患者的临床疗效的区别，探讨旷置螺钉孔对钢板螺丝钉内固定系统稳定性和对骨折愈合的影响，为合理分布、配置钢板内固定系统中螺钉孔的位置和数量、促进骨折愈合以及预防术后钢板断裂提供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入组条件：（1）2010年3月-2012年3月入院的患者，年龄18～60岁，男、女不限；（2）四肢骨干闭合性骨折；（3）皮肤、软组织无严重的挫伤；（4）行切开复位内固定术；（5）两组每个部位入组相同数量的病例。共筛选出60例患者，男49例，女11例，年龄18～60岁，平均33岁，分为两组，按BO新概念指导，使用旷置螺钉孔技术治疗30例（简称旷置组），同期按AO“坚强内固定”理念切开复位治疗30例（简称非旷置组）。旷置组30例，男25例，女5例，年龄20～58岁，平均34岁。非旷置组30例，男24例，女6例，年龄18～60岁，平均32岁。骨折类型：横断、短斜、粉碎性。骨折部位：股骨骨折20例，尺桡骨骨折12例，胫腓骨骨折18例，肱骨骨折10例。
1.2 治疗方法 两组手术入路一致，旷置组切口长于非旷置组。如肱骨采用外侧切口，胫骨、股骨干采用前外侧切口等。钢板、螺丝钉固定都遵循AO原则，按照AO的技术要求规范操作，如钢板固定按照“张力带”的原则放置于张力侧，粉碎性骨折要求重建骨结构的完整，在压力侧有骨缺损时植骨。两组骨折端固定螺钉基数大致相同：尺桡骨、肱骨3枚；胫骨3～4枚；股骨4枚。钢板外固定碎骨块的拉力螺钉等不在计算范围内。
非旷置组，按坚强内固定的要求，原则上在骨折端不旷置螺钉孔，如上下移动钢板无法避开骨折线，则被动旷置1枚螺钉孔，避免螺钉打入骨折线，两侧骨折端最近的1枚螺钉尽可能靠近骨折线固定。术后不辅助外固定，早期功能锻炼。钢板长度按固定的螺钉孔数选择，钢板材料不限定不锈钢板或钛板。
旷置组，按弹性固定的要求，原则上在骨折端旷置螺钉2孔左右（1～4孔），两侧骨折端最近的1枚螺钉远离骨折线1～2 cm以上固定，根据骨折类型、内固定稳定性决定是否辅助外固定。横断、短斜骨折不辅助外固定，粉碎性骨折，部分辅助外固定。钢板长度按固定的螺钉孔数+旷置的螺钉孔数选择，一般加长1～4孔，固定材料首选不锈钢板，少用钛板。早期功能锻炼。
1.3 术后复查和随访情况 术后1周内、术后1、2、3个月复查X线片，以后根据骨痂生长情况确定复查X线片时间和决定负重时机。全部病例随访12～18个月，平均15个月。
1.4 临床结果评价标准 两组手术疗效按临床愈合和骨性愈合标准进行评估：临床愈合标准：（1）局部无压痛及纵向叩击痛；（2）局部无异常活动；（3）X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；（4）拆除外固定后，如为上肢能向前平举1 kg重物达1 min；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3 min，并不少于30步[1]。连续观察2周骨折处不变形。骨性愈合标准：骨折端有骨小梁通过，X线片显示明显的连续骨痂，断端无异常活动，承受轻微应力时疼痛，骨痂不结实，虽可去除外固定，但不允许负重[2]。
1.5 临床疗效评价标准 股骨按kolmert评定标准，胫骨按Johner-Wrush临床效果评价法。
1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件包对临床资料结果进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
两组患者总的疗效比较，旷置组优于非旷置组。两组临床疗效优良率、术后出现骨痂时间、临床愈合时间、骨性愈合时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1～2。术后旷置组骨不连发生率为0，非旷置组为3.3%；旷置组钢板断裂发生率为0，非旷置组为3.3%。李新政[3]报道2005年8月-2010年10月共行四肢骨折钢板内固定手术350余例，术后发生钢板断裂7例，断板率为2%。本组钢板断裂发生率比例稍高，可能与样本数小有关。两组术后骨折愈合疗效及术后总疗效见表1、表2。
表1 两组术后骨折愈合疗效的比较（x±s）
组别 出现骨痂（周） 临床愈合（周） 骨性愈合（月）
旷置组（n=30） 9.16±1.70 12.82±2.68 4.51±1.46
非旷置组（n=30） 11.20±1.60 15.36±3.66 7.06±1.21
P值 <0.05 <0.05 <0.05
表2 两组术后总疗效的比较
组别 临床疗效 例 优良率（%）
优 良 可 差
旷置组（n=30） 20 8 2 0 93.3*
非旷置组（n=30） 18 6 3 3 80.0
*与非旷置组比较，P<0.05
3 讨论
3.1 内固定的稳定性 良好的血运和可靠的固定是骨折愈合的生物学基础。在钢板治疗四肢骨干骨折中影响内固定稳定性的因素较多：骨折的类型（横断、短斜、粉碎）；骨膜的完整性和软组织合页损伤情况（轻、重）；钢板跨宽、螺钉密度；骨的质量（疏松程度）；固定方式（坚强、弹性）；其中，钢板的长度及螺钉的分布和数量是影响内固定稳定的重要因素[4-6]。
临床上对四肢骨干骨折中钢板长度的选择一直在探讨[6-8]。笔者建议在骨折局部条件许可的情况下尽可能选用长钢板，长钢板的稳定性优于短板。一般来说，对于横断、短斜骨折，钢板跨宽（钢板的长度与整个骨折区长度的比值）应高于8～10，如果是粉碎性骨折，这一比值应大于2～3。长的钢板能够有效减轻钢板的负荷，也减轻螺钉的负荷，达到减少内固定失效的结果。
3.2 四肢骨干骨折局部血运的保护 在临床工作中，如何有效保护骨折局部的血运？是大家都关心的问题，根据BO新概念的原则，有如下措施可供参考：（1）间接复位；（2）合理控制钢板与骨折断端区域的间隙；（3）不强求解剖复位而破坏骨折块的血运；（4）手术微创化，术中操作轻柔。
3.2.1 骨折的间接复位 Mast等[9]提倡间接复位技术，用稳定的内固定，指出长骨干骨折内固定时解剖力线的恢复是关键，而不是要完全恢复每一骨折块的解剖复位。内固定钢板应该是起内夹板的作用而不是起应力传导作用的装置。因此，切开复位治疗四肢骨干骨折时，建议使用间接复位技术。在直接切开复位中，通常需要游离骨折端的软组织，不利于保护已经损伤的骨折端血运。间接复位与直接复位相比，可以最大限度的保护骨折局部的血运，将医源性的损伤减少到最低限度。先恢复肢体的长度，后整复骨折的对位、对线关系。对于粉碎性骨折，不需强求中间端骨折块的解剖复位，只要归拢原位，不以破坏局部血运的手段来达到解剖复位。即先通过手法牵引、牵开器、外固定支架等，使骨折端得以牵开，如使用持骨钳辅助复位时，持骨钳应夹持在两骨折段正常骨膜附近，尽可能避开骨膜破碎处，避免复位时再次损伤局部组织血运。
3.2.2 减少钢板与所固定骨之间的接触面 尤其是钢板与骨折区域骨皮质之间的接触面，Rhinelander等[10]认为骨表面的软组织是骨折端血供的主要来源。钢板与骨折区骨皮质的紧密接触会压迫骨膜，影响骨折区的血运，导致钢板下方的骨质疏松和骨萎缩。通过旷置螺钉孔，减少了内固定物与骨的接触面，钢板与骨不再紧密接触，有微小的缝隙出现，有效保护骨折区域的血运，避免钢板对骨膜的压迫，能够预防钢板压迫引起的骨质疏松和骨萎缩。但旷置螺钉孔时，应注意控制钢板与骨的间隙[11]。笔者建议通过合理旷置螺钉孔，使钢板与骨之间的缝隙不超过2 mm，如果钢板与骨缝隙过大，内固定稳定性下降，将影响骨折的愈合。
3.2.3 手术微创化 术中操作轻柔，不强求解剖复位而破坏骨折块的血运。目前骨科技术日益倾向于微创化，无创化。在切开复位时原则上不破坏游离的骨折片血运，保留有血运的碎骨块和骨折端的连接，不因内固定操作而再损坏局部的血运，不强求骨折端的解剖复位。
3.3 主动旷置螺钉孔技术的应用
3.3.1 钢板内固定中主动旷置螺钉孔的理论依据 目前，在临床上长板少钉成为钢板内固定治疗骨折的一种趋势。从BO新概念确立以来，一系列的实验论证了骨干骨折治疗中应用长钢板的必要性和长钢板中旷置较少螺钉能够达到有效的弹性固定，并且符合生物学固定的原理，为在长钢板固定中主动旷置螺钉孔提供了理论依据[5，12-17]。增加钢板长度相当于延长了杠杆的力臂，使应力分布点增多而不过于集中在某一处，钢板、螺钉、骨骼与软组织组合成一个更稳定有效的力学结构。因此，笔者主张使用长钢板低密度螺钉固定。
3.3.2 钢板内固定中主动旷置螺钉孔相关问题的讨论
3.3.2.1 骨干骨折中螺钉配置的合理数量 在四肢骨干骨折钢板内固定的AO治疗原则中，对肱骨、胫骨、股骨等骨干骨折，钢板两侧最少应上多少枚螺钉有基本的要求，如股骨7枚，胫骨、肱骨6枚。这些原则是有效固定的基础，应该严格遵守[18-21]。笔者的体会，螺钉的固定需要符合骨折稳定的生物力学。四肢骨干骨折线两端肱骨3枚、胫骨3枚、股骨4枚，可以保证内固定的有效性。如为了坚强固定而使用过多的螺钉，将延长手术切口，加大组织的损伤，不符合微创的原则。另外，患者有骨质疏松，可合理增加螺丝钉数量，螺钉数不包括固定游离骨折块或斜行骨折等钢板外的螺钉。 3.3.2.2 骨干骨折中螺钉位置的布局 螺钉的固定需要符合骨折稳定的生物力学，尤其是关键的几枚螺钉要固定牢靠。如骨折端附近各2枚（抗垂直压缩作用明显），钢板最远端各1枚（抗扭转作用明显），许多学者对此进行了相关研究[22-23]。对于钢板中间、两骨折端附近的螺钉孔如何旷置，一直有争议[14，24-25]。笔者建议尽可能在骨膜接近正常处，两骨折端附近1～2 cm以上，各固定2枚螺钉，骨膜破损处或粉碎处根据患肢局部的血运和骨膜完整性情况酌情旷置1～4枚螺钉。同时，对于锁定加压钢板，如果运用桥式技术，可以按钢板螺钉孔数的40%～50%比例旷置，但钢板的长度要适当延长。
3.3.2.3 优点与不足 旷置螺钉孔的优点能够有效的保护骨折端血运，防止钢板与骨皮质之间的紧密接触，造成钢板下的骨质疏松。旷置螺钉孔的不足是，由于旷置螺钉孔，内固定的稳定性部分下降，有时术后需要联合运用外固定，避免使用不当导致内固定的失效。笔者的体会是根据患者的具体情况灵活运用，充分考虑局部血运的损伤轻重、软组织和骨膜的完整性、骨折移位的程度、骨质有无疏松等多方面因素，努力达到保护局部软组织完整和骨折有效固定之间的一种平衡。
3.4 钢板断裂的预防 应从内固定系统稳定性和局部血运对骨折愈合的影响两方面加以预防。在临床上，影响钢板断裂的因素较多，如不考虑内固定材料的因素，预防钢板断裂有如下几个方面可以参考。（1）选用合理的内固定方式：内固定方式选择不当是导致钢板断裂的一个常见原因。对四肢骨干骨折应遵守生物学内固定原则，股骨、胫骨峡部骨折比如胫骨中1/3骨折，选用髓内中轴位固定明显优于偏心位固定；（2）良好的内固定操作技术：使用AO操作技术应遵循AO原则，有些AO内固定手术的失败源于术者未严格遵照AO理论的原则和操作要求造成的，比如钢板没有放在张力侧，导致内固定失效；（3）术中有效保护骨折局部的血运和骨膜完整性：BO观点代表目前骨折治疗的一种趋势，即微创技术，无创技术，就是在骨折的治疗中把医源性损伤降到最低限度；（4）恢复骨折端连续性：是骨折稳定的重要因素，钢板内固定治疗骨干骨折为偏心型固定，按照张力带原则，必须保持对侧骨皮质的连续性和完整性。如钢板对侧有骨缺损未植骨或大的游离骨块未固定将造成内固定不稳；（5）针对不同类型的骨折，采用不同的钢板固定方式：比如，四肢骨干的横形、短斜性骨折，钢板螺钉固定配合使用骨折端加压技术，可以起到有效的固定作用；对于粉碎性骨折，可以使用钢板的桥式固定技术。反之，采用桥式固定技术治疗简单骨折可能造成骨折不稳定，造成骨折延迟愈合[13]；（6）必要时联合使用外固定：BO观点的弹性固定是在保持骨折端微动的条件下骨折加速愈合，与AO强调的“坚强固定”，虽然不同，但对骨折端的稳定性要求是一致的。在弹性固定中，一般来说长钢板的稳定性优于短板。恰当的联合使用外固定，与AO“坚强固定”，不需要联合外固定不一样，生物学固定有时需要联合2种以上固定方法。宋景仑等[26]采用单钢板固定术后辅以适当外固定，钢板断裂和骨不愈合明显减少；（7）正确的康复指导，避免患肢过早完全负重：一般来说，部分钢板断裂与康复指导监督不到位、患者未遵从医嘱有关，如患者早期完全负重、术后摔跤等。应按照循序渐进的原则，制定个性化的康复计划。
参考文献
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（收稿日期：2014-07-11） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 四肢骨折； 内固定； 旷置螺钉孔； 钢板断裂
临床上，四肢骨干骨折常见的治疗方法之一是采用钢板螺丝钉内固定。几十年来，用AO“坚强内固定”理念指导临床治疗，治愈了大量的骨折患者。但是，在临床实践中人们也发现“坚强内固定”会造成明显的遮挡效应、钢板下严重的骨质萎缩，导致部分病例出现钢板螺钉松动、断裂、钢板取出后再骨折的现象。在此基础上，逐渐形成BO的骨折治疗概念，突出“保护骨折块局部血运”的重要性，认为骨折愈合的主要条件是有血运活力的骨折块与骨折端的迅速连接，并非一期稳定。1999年Palmer提出的观点：“骨折的治疗必须着重于寻求骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡，特别是对于严重粉碎的骨干骨折，过分追求骨折解剖学的重建，其结果往往是既不能获得足以传导载荷的固定，又使原已损伤组织的血运遭到进一步的破坏”。这种观点，目前已成为骨折治疗的一种共识。
本组回顾性分析2010年3月-2012年3月收治的60例四肢骨干骨折切开复位内固定患者的临床资料，对比AO“坚强内固定”理念与BO新概念指导下的四肢骨干骨折患者的临床疗效的区别，探讨旷置螺钉孔对钢板螺丝钉内固定系统稳定性和对骨折愈合的影响，为合理分布、配置钢板内固定系统中螺钉孔的位置和数量、促进骨折愈合以及预防术后钢板断裂提供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入组条件：（1）2010年3月-2012年3月入院的患者，年龄18～60岁，男、女不限；（2）四肢骨干闭合性骨折；（3）皮肤、软组织无严重的挫伤；（4）行切开复位内固定术；（5）两组每个部位入组相同数量的病例。共筛选出60例患者，男49例，女11例，年龄18～60岁，平均33岁，分为两组，按BO新概念指导，使用旷置螺钉孔技术治疗30例（简称旷置组），同期按AO“坚强内固定”理念切开复位治疗30例（简称非旷置组）。旷置组30例，男25例，女5例，年龄20～58岁，平均34岁。非旷置组30例，男24例，女6例，年龄18～60岁，平均32岁。骨折类型：横断、短斜、粉碎性。骨折部位：股骨骨折20例，尺桡骨骨折12例，胫腓骨骨折18例，肱骨骨折10例。
1.2 治疗方法 两组手术入路一致，旷置组切口长于非旷置组。如肱骨采用外侧切口，胫骨、股骨干采用前外侧切口等。钢板、螺丝钉固定都遵循AO原则，按照AO的技术要求规范操作，如钢板固定按照“张力带”的原则放置于张力侧，粉碎性骨折要求重建骨结构的完整，在压力侧有骨缺损时植骨。两组骨折端固定螺钉基数大致相同：尺桡骨、肱骨3枚；胫骨3～4枚；股骨4枚。钢板外固定碎骨块的拉力螺钉等不在计算范围内。
非旷置组，按坚强内固定的要求，原则上在骨折端不旷置螺钉孔，如上下移动钢板无法避开骨折线，则被动旷置1枚螺钉孔，避免螺钉打入骨折线，两侧骨折端最近的1枚螺钉尽可能靠近骨折线固定。术后不辅助外固定，早期功能锻炼。钢板长度按固定的螺钉孔数选择，钢板材料不限定不锈钢板或钛板。
旷置组，按弹性固定的要求，原则上在骨折端旷置螺钉2孔左右（1～4孔），两侧骨折端最近的1枚螺钉远离骨折线1～2 cm以上固定，根据骨折类型、内固定稳定性决定是否辅助外固定。横断、短斜骨折不辅助外固定，粉碎性骨折，部分辅助外固定。钢板长度按固定的螺钉孔数+旷置的螺钉孔数选择，一般加长1～4孔，固定材料首选不锈钢板，少用钛板。早期功能锻炼。
1.3 术后复查和随访情况 术后1周内、术后1、2、3个月复查X线片，以后根据骨痂生长情况确定复查X线片时间和决定负重时机。全部病例随访12～18个月，平均15个月。
1.4 临床结果评价标准 两组手术疗效按临床愈合和骨性愈合标准进行评估：临床愈合标准：（1）局部无压痛及纵向叩击痛；（2）局部无异常活动；（3）X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；（4）拆除外固定后，如为上肢能向前平举1 kg重物达1 min；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3 min，并不少于30步[1]。连续观察2周骨折处不变形。骨性愈合标准：骨折端有骨小梁通过，X线片显示明显的连续骨痂，断端无异常活动，承受轻微应力时疼痛，骨痂不结实，虽可去除外固定，但不允许负重[2]。
1.5 临床疗效评价标准 股骨按kolmert评定标准，胫骨按Johner-Wrush临床效果评价法。
1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件包对临床资料结果进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
两组患者总的疗效比较，旷置组优于非旷置组。两组临床疗效优良率、术后出现骨痂时间、临床愈合时间、骨性愈合时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1～2。术后旷置组骨不连发生率为0，非旷置组为3.3%；旷置组钢板断裂发生率为0，非旷置组为3.3%。李新政[3]报道2005年8月-2010年10月共行四肢骨折钢板内固定手术350余例，术后发生钢板断裂7例，断板率为2%。本组钢板断裂发生率比例稍高，可能与样本数小有关。两组术后骨折愈合疗效及术后总疗效见表1、表2。
表1 两组术后骨折愈合疗效的比较（x±s）
组别 出现骨痂（周） 临床愈合（周） 骨性愈合（月）
旷置组（n=30） 9.16±1.70 12.82±2.68 4.51±1.46
非旷置组（n=30） 11.20±1.60 15.36±3.66 7.06±1.21
P值 <0.05 <0.05 <0.05
表2 两组术后总疗效的比较
组别 临床疗效 例 优良率（%）
优 良 可 差
旷置组（n=30） 20 8 2 0 93.3*
非旷置组（n=30） 18 6 3 3 80.0
*与非旷置组比较，P<0.05
3 讨论
3.1 内固定的稳定性 良好的血运和可靠的固定是骨折愈合的生物学基础。在钢板治疗四肢骨干骨折中影响内固定稳定性的因素较多：骨折的类型（横断、短斜、粉碎）；骨膜的完整性和软组织合页损伤情况（轻、重）；钢板跨宽、螺钉密度；骨的质量（疏松程度）；固定方式（坚强、弹性）；其中，钢板的长度及螺钉的分布和数量是影响内固定稳定的重要因素[4-6]。
临床上对四肢骨干骨折中钢板长度的选择一直在探讨[6-8]。笔者建议在骨折局部条件许可的情况下尽可能选用长钢板，长钢板的稳定性优于短板。一般来说，对于横断、短斜骨折，钢板跨宽（钢板的长度与整个骨折区长度的比值）应高于8～10，如果是粉碎性骨折，这一比值应大于2～3。长的钢板能够有效减轻钢板的负荷，也减轻螺钉的负荷，达到减少内固定失效的结果。
3.2 四肢骨干骨折局部血运的保护 在临床工作中，如何有效保护骨折局部的血运？是大家都关心的问题，根据BO新概念的原则，有如下措施可供参考：（1）间接复位；（2）合理控制钢板与骨折断端区域的间隙；（3）不强求解剖复位而破坏骨折块的血运；（4）手术微创化，术中操作轻柔。
3.2.1 骨折的间接复位 Mast等[9]提倡间接复位技术，用稳定的内固定，指出长骨干骨折内固定时解剖力线的恢复是关键，而不是要完全恢复每一骨折块的解剖复位。内固定钢板应该是起内夹板的作用而不是起应力传导作用的装置。因此，切开复位治疗四肢骨干骨折时，建议使用间接复位技术。在直接切开复位中，通常需要游离骨折端的软组织，不利于保护已经损伤的骨折端血运。间接复位与直接复位相比，可以最大限度的保护骨折局部的血运，将医源性的损伤减少到最低限度。先恢复肢体的长度，后整复骨折的对位、对线关系。对于粉碎性骨折，不需强求中间端骨折块的解剖复位，只要归拢原位，不以破坏局部血运的手段来达到解剖复位。即先通过手法牵引、牵开器、外固定支架等，使骨折端得以牵开，如使用持骨钳辅助复位时，持骨钳应夹持在两骨折段正常骨膜附近，尽可能避开骨膜破碎处，避免复位时再次损伤局部组织血运。
3.2.2 减少钢板与所固定骨之间的接触面 尤其是钢板与骨折区域骨皮质之间的接触面，Rhinelander等[10]认为骨表面的软组织是骨折端血供的主要来源。钢板与骨折区骨皮质的紧密接触会压迫骨膜，影响骨折区的血运，导致钢板下方的骨质疏松和骨萎缩。通过旷置螺钉孔，减少了内固定物与骨的接触面，钢板与骨不再紧密接触，有微小的缝隙出现，有效保护骨折区域的血运，避免钢板对骨膜的压迫，能够预防钢板压迫引起的骨质疏松和骨萎缩。但旷置螺钉孔时，应注意控制钢板与骨的间隙[11]。笔者建议通过合理旷置螺钉孔，使钢板与骨之间的缝隙不超过2 mm，如果钢板与骨缝隙过大，内固定稳定性下降，将影响骨折的愈合。
3.2.3 手术微创化 术中操作轻柔，不强求解剖复位而破坏骨折块的血运。目前骨科技术日益倾向于微创化，无创化。在切开复位时原则上不破坏游离的骨折片血运，保留有血运的碎骨块和骨折端的连接，不因内固定操作而再损坏局部的血运，不强求骨折端的解剖复位。
3.3 主动旷置螺钉孔技术的应用
3.3.1 钢板内固定中主动旷置螺钉孔的理论依据 目前，在临床上长板少钉成为钢板内固定治疗骨折的一种趋势。从BO新概念确立以来，一系列的实验论证了骨干骨折治疗中应用长钢板的必要性和长钢板中旷置较少螺钉能够达到有效的弹性固定，并且符合生物学固定的原理，为在长钢板固定中主动旷置螺钉孔提供了理论依据[5，12-17]。增加钢板长度相当于延长了杠杆的力臂，使应力分布点增多而不过于集中在某一处，钢板、螺钉、骨骼与软组织组合成一个更稳定有效的力学结构。因此，笔者主张使用长钢板低密度螺钉固定。
3.3.2 钢板内固定中主动旷置螺钉孔相关问题的讨论
3.3.2.1 骨干骨折中螺钉配置的合理数量 在四肢骨干骨折钢板内固定的AO治疗原则中，对肱骨、胫骨、股骨等骨干骨折，钢板两侧最少应上多少枚螺钉有基本的要求，如股骨7枚，胫骨、肱骨6枚。这些原则是有效固定的基础，应该严格遵守[18-21]。笔者的体会，螺钉的固定需要符合骨折稳定的生物力学。四肢骨干骨折线两端肱骨3枚、胫骨3枚、股骨4枚，可以保证内固定的有效性。如为了坚强固定而使用过多的螺钉，将延长手术切口，加大组织的损伤，不符合微创的原则。另外，患者有骨质疏松，可合理增加螺丝钉数量，螺钉数不包括固定游离骨折块或斜行骨折等钢板外的螺钉。 3.3.2.2 骨干骨折中螺钉位置的布局 螺钉的固定需要符合骨折稳定的生物力学，尤其是关键的几枚螺钉要固定牢靠。如骨折端附近各2枚（抗垂直压缩作用明显），钢板最远端各1枚（抗扭转作用明显），许多学者对此进行了相关研究[22-23]。对于钢板中间、两骨折端附近的螺钉孔如何旷置，一直有争议[14，24-25]。笔者建议尽可能在骨膜接近正常处，两骨折端附近1～2 cm以上，各固定2枚螺钉，骨膜破损处或粉碎处根据患肢局部的血运和骨膜完整性情况酌情旷置1～4枚螺钉。同时，对于锁定加压钢板，如果运用桥式技术，可以按钢板螺钉孔数的40%～50%比例旷置，但钢板的长度要适当延长。
3.3.2.3 优点与不足 旷置螺钉孔的优点能够有效的保护骨折端血运，防止钢板与骨皮质之间的紧密接触，造成钢板下的骨质疏松。旷置螺钉孔的不足是，由于旷置螺钉孔，内固定的稳定性部分下降，有时术后需要联合运用外固定，避免使用不当导致内固定的失效。笔者的体会是根据患者的具体情况灵活运用，充分考虑局部血运的损伤轻重、软组织和骨膜的完整性、骨折移位的程度、骨质有无疏松等多方面因素，努力达到保护局部软组织完整和骨折有效固定之间的一种平衡。
3.4 钢板断裂的预防 应从内固定系统稳定性和局部血运对骨折愈合的影响两方面加以预防。在临床上，影响钢板断裂的因素较多，如不考虑内固定材料的因素，预防钢板断裂有如下几个方面可以参考。（1）选用合理的内固定方式：内固定方式选择不当是导致钢板断裂的一个常见原因。对四肢骨干骨折应遵守生物学内固定原则，股骨、胫骨峡部骨折比如胫骨中1/3骨折，选用髓内中轴位固定明显优于偏心位固定；（2）良好的内固定操作技术：使用AO操作技术应遵循AO原则，有些AO内固定手术的失败源于术者未严格遵照AO理论的原则和操作要求造成的，比如钢板没有放在张力侧，导致内固定失效；（3）术中有效保护骨折局部的血运和骨膜完整性：BO观点代表目前骨折治疗的一种趋势，即微创技术，无创技术，就是在骨折的治疗中把医源性损伤降到最低限度；（4）恢复骨折端连续性：是骨折稳定的重要因素，钢板内固定治疗骨干骨折为偏心型固定，按照张力带原则，必须保持对侧骨皮质的连续性和完整性。如钢板对侧有骨缺损未植骨或大的游离骨块未固定将造成内固定不稳；（5）针对不同类型的骨折，采用不同的钢板固定方式：比如，四肢骨干的横形、短斜性骨折，钢板螺钉固定配合使用骨折端加压技术，可以起到有效的固定作用；对于粉碎性骨折，可以使用钢板的桥式固定技术。反之，采用桥式固定技术治疗简单骨折可能造成骨折不稳定，造成骨折延迟愈合[13]；（6）必要时联合使用外固定：BO观点的弹性固定是在保持骨折端微动的条件下骨折加速愈合，与AO强调的“坚强固定”，虽然不同，但对骨折端的稳定性要求是一致的。在弹性固定中，一般来说长钢板的稳定性优于短板。恰当的联合使用外固定，与AO“坚强固定”，不需要联合外固定不一样，生物学固定有时需要联合2种以上固定方法。宋景仑等[26]采用单钢板固定术后辅以适当外固定，钢板断裂和骨不愈合明显减少；（7）正确的康复指导，避免患肢过早完全负重：一般来说，部分钢板断裂与康复指导监督不到位、患者未遵从医嘱有关，如患者早期完全负重、术后摔跤等。应按照循序渐进的原则，制定个性化的康复计划。
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（收稿日期：2014-07-11） （本文编辑：蔡元元）