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[摘 要] 在全面建设小康社会进程中,农村卫生公平问题的政策选择不仅对在有限资源条件下最大程度地发挥投资效率具有重要意义,而且本身也是全面建设小康社会的目标之一。本文试图运用曼斯菲尔德的经济学理论,通过对我国农村卫生公平性现状的分析,找出影响农村卫生公平的制度因素,進而提出以农村实现卫生公平为目标的政策制度设计。
[关键词] 卫生公平 小康社会 制度因素
新的“人类发展观”要求我们重新审视增长质量,关注人力资本和环境资本,二者不仅成为可持续增长的重要因素,而且其本身直接构成了人类福利。健康是构成人力资本的重要组成部分,投资于基本医疗和公共卫生是政府的基本职能,而研究表明,公共支出数量与其成果之间仅有微弱联系,关联度更高的则是公共资源投入的质量和分布。根据曼斯菲尔德经济学中边际效用递减理论,可知:面向农村低收入人群的公共卫生投资可以更多地提高整体绩效,增加人类福利。不仅如此,诚如1998年诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚.森所言,每个公民获得健康的机会应被视为基本可行能力,不该被剥夺,这种基本可行能力对于低收入人群摆脱贫困是至关重要的。在此,我们引入“卫生公平”概念,对我国农村卫生公平的现状进行深入剖析,并提出全面建设小康社会实现卫生公平的政策设计。
一、卫生公平性的现状分析
改革开放之后,经济体制转轨,传统医疗保障制度由于无法适应市场经济要求而寿终正寝,新的医疗保障制度则越来越远地驶离卫生公平轨道。2000年世界卫生组织第53届大会在《2000年世界卫生报告——卫生系统:改善绩效》报告中,对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估,进行排名。结论是:中国在“财务负担公平性”方面,位居尼泊尔、越南之后,排名188位,倒数第四,与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后,被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。总的看来,我国卫生不公平主要反映在以下两个方面:
1.城乡之间、地区之间分配失衡
第五次全国人口普查数据显示,我国城乡人口比例大约为36%和64%,但城乡公共卫生资源占有比例刚好颠倒过来,城市占了60%以上,而农村占了不到40%。根据全国卫生总费用测算结果,1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34.9%,1998年为24.9%,5年下降了10个百分点,平均每年以2个百分点的速度递减。1998年全国卫生总费用为3776亿元,其中政府投入为587.2亿元,用于农村卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%。1998年全国城市每千人口床位数为3.52张,而每千农业人口卫生院床位数只有0.81张。公共卫生资源分配和服务水平的地区差距也十分明显, 2002年我国千人口医院卫生院床位数、千人口执业(助理)医师数、千人口注册护士数北京最多,分别为6.31张、4.13人、3.40人;而相应指标最少的分别为贵州1.50张,安徽0.97人,贵州0.56人。
2.政府卫生支出比例逐步下降
注:①卫生总费用为测算数;②本表按当年价格算
从上表可以看出,我国卫生总费用从1980年的132.0亿元飙升到2003年的5150.3亿元,上涨了39倍。同期,人均卫生费用也从13.4元上升至403.6元。从卫生总费用占GDP的比重来看,已超过了世界卫生组织规定的5%的最低标准和5.3%的世界平均水平,2003年达到了5.37%。与此形成鲜明对比的是,政府卫生支出的绝对值虽有增长,但无论是在财政支出中的比例还是在卫生总费用中的比例都呈不断下降趋势。同时,三大项卫生费用(政府、社会、个人)在卫生总费用中的构成比却发生了严峻的变化,在20年时间里,政府卫生支出比例平均以每年1个百分点的速度下降,而居民卫生支出比例实际上是以平均每年接近2个百分点的速度在快速上升。政府在本应承担更多卫生费用中的缺位,使得对健康等人力资源严重依赖的贫困者极不公平。卫生领域存在着极度不公平的事实,迫使我们对我国的卫生体制、财政体制、改革模式和运行机制等进行深刻反思。
二、卫生不公平的制度分析
1.政府缺位和越位
医疗服务具有特殊性,属于不完全竞争市场,政府适当管制是必需的。然而,中国的医疗卫生改革并没有遵循医疗卫生领域的基本特性,政府在医疗卫生领域的缺位和越位导致了“过度市场化”和“市场化不足”并存。“过度市场化”是指一些本该由政府提供的公共物品转由市场提供,出现了市场失灵,加剧卫生不公平。在经济转轨时期,为了解决卫生筹资和医疗成本控制问题,农村卫生和预防保健、疾病控制等公共服务在缺少公共资金支持的情况下被推向市场,成为趋利性机构;药品虚高定价一方面使“以药养医”成为可能;另一方面也成为了寻租、药品回扣等大量腐败现象的根源。“市场化不足”则指政府提供了本应由市场提供的服务和资源,主要是指对城市大医院的补助和某些私人保健服务的补贴。在这种体制下,大型公立医疗机构的运行成本高昂而效率极其低下,并且趋利性明显。
2.公共财政体制不健全
公共财政是以满足公共利益、增进全社会福祉而进行的政府收支活动,主要用于投资市场失灵的公共物品和弱势人群的转移支付方面。然而,由于长期以来各级政府对经济政绩合法性认同有着强烈的路径依赖,并且没有相应的配套改革或制度设计使政府关注的重心从经济建设转移到公共事业上来。在财政收入既定的情况下,对物质资本的过度投资挤占了对人力资本的投资;特别是财政体制没有在划清政府和市场的职能界限基础上做明确具体的制度设计,使得公共财政概念模糊而不具有可操作性。
三、卫生公平的政策选择
1.改革卫生体制
具体而言,改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面,实行真正意义的医院分类管理。2003年的统计表明,全国公立医院占医院总数的96%,社会办医院仅占4%,公立医疗机构的垄断局面没有改变。应该按照当地的经济发展水平、政府承担能力和人民基本医疗需求,科学确定保留多大规模的公立医院。有多少现有的公立医院可以转制,要制定完整的区域卫生规划,通过改革将一部分公立医疗机构改制,由社会力量举办,允许民间资本、外资等进入不同层次的医疗服务市场,为群众提供不同层次的服务。政府集中财力办好一批公立医院,加大投入、严格管理、转换机制,明确政策,真正办成为群众提供优质、低价的基本医疗服务的公益性医院,政府举办的医院坚持低收费,不以盈利为目的,国家控制医务人员的工资总水平。公共选择理论表明,政府有着与生俱来的追求利益最大化的倾向,在此表现为政府卫生行政部门不会自觉地放弃对医疗卫生机构的权力,因而,更为周密的制度设计是必要的。可以考虑由国有资产管理部门管理公立医院的国有资产,卫生行政部门从国有卫生资产代理人的角色彻底解脱出来,履行政府宏观调控职能和市场监管职能。
2.创新投融资体制
各级政府要按照建立公共财政体制的要求,加大对农村卫生转移支付的力度,建立规范农村卫生专项转移支付制度,有针对性地解决农村人口的重大公共卫生问题。具体说来,中央财政主要负责欠发达地区的基本公共卫生投资、卫生基础设施和农村基层卫生机构的基本建设投资、医疗卫生领域重大科学研究、突发公共卫生事件中的转移支付等;省级财政主要针对省内相对贫困地区的转移支付,用于基本公共卫生投资、卫生基础设施和农村基层卫生机构的基本建设投资等;地市、县级政府财政将资源配置的重心转移到农村镇村两级和辖区内公共卫生体系建设。各级政府应逐步取消对医院的人员经费补贴,改为对公立医院按项目进行补贴,确定一个动态的全国性公共物品服务包和针对省级特征的公共物品服务包,这些公共卫生服务在基层主要通过公共财政购买的方式予以落实。
3.构筑医疗保障制度
在城市,继续推进城镇职工医疗保障制度的覆盖面,可以考虑将有固定收入的农民工纳入城镇职工医疗保险;对城市失业人员、贫困人群政府要设立医疗救助专项基金,除了政府的经常性投入外,积极鼓励各类民间团体、社会力量的捐赠。在农村地区,要构筑强有力的医疗保障制度,以实现农民的基本医疗服务均等化、大病有保障。农村医疗保障的形式要与经济发展水平相适应,不能搞一刀切,在经济发展水平较好的地区,可建立大病风险和基本医疗保险相结合的福利风险型合作医疗保障制度;而在经济相对不发达的地区,政府应集中财力搞好大病保险,防止因病导致人力资本极度恶化。
此外,政府还应对本地区的贫困人群实施医疗救助制度,医疗救助的基金可来源于政府财政和各种社会团体的捐赠。通过各级财政的努力,在基本公共卫生服务提供方面实现均等化。
参考文献:
[1]世界银行:增长的质量[M].北京:中国财政经济出版社,2001,45
[2]联合国开发计划署:2002年人类发展报告[M].北京:中国财政经济出版社,2002
[3]周雁翎:差异悬殊:中国卫生保健事业面临严峻挑战[J].中国改革,2002,(4),6～8
[4]袁菁华:卫生公平——全面小康社会的政策选择[J].卫生经济研究,2004,(6),13～16
[关键词] 卫生公平 小康社会 制度因素
新的“人类发展观”要求我们重新审视增长质量,关注人力资本和环境资本,二者不仅成为可持续增长的重要因素,而且其本身直接构成了人类福利。健康是构成人力资本的重要组成部分,投资于基本医疗和公共卫生是政府的基本职能,而研究表明,公共支出数量与其成果之间仅有微弱联系,关联度更高的则是公共资源投入的质量和分布。根据曼斯菲尔德经济学中边际效用递减理论,可知:面向农村低收入人群的公共卫生投资可以更多地提高整体绩效,增加人类福利。不仅如此,诚如1998年诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚.森所言,每个公民获得健康的机会应被视为基本可行能力,不该被剥夺,这种基本可行能力对于低收入人群摆脱贫困是至关重要的。在此,我们引入“卫生公平”概念,对我国农村卫生公平的现状进行深入剖析,并提出全面建设小康社会实现卫生公平的政策设计。
一、卫生公平性的现状分析
改革开放之后,经济体制转轨,传统医疗保障制度由于无法适应市场经济要求而寿终正寝,新的医疗保障制度则越来越远地驶离卫生公平轨道。2000年世界卫生组织第53届大会在《2000年世界卫生报告——卫生系统:改善绩效》报告中,对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估,进行排名。结论是:中国在“财务负担公平性”方面,位居尼泊尔、越南之后,排名188位,倒数第四,与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后,被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。总的看来,我国卫生不公平主要反映在以下两个方面:
1.城乡之间、地区之间分配失衡
第五次全国人口普查数据显示,我国城乡人口比例大约为36%和64%,但城乡公共卫生资源占有比例刚好颠倒过来,城市占了60%以上,而农村占了不到40%。根据全国卫生总费用测算结果,1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34.9%,1998年为24.9%,5年下降了10个百分点,平均每年以2个百分点的速度递减。1998年全国卫生总费用为3776亿元,其中政府投入为587.2亿元,用于农村卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%。1998年全国城市每千人口床位数为3.52张,而每千农业人口卫生院床位数只有0.81张。公共卫生资源分配和服务水平的地区差距也十分明显, 2002年我国千人口医院卫生院床位数、千人口执业(助理)医师数、千人口注册护士数北京最多,分别为6.31张、4.13人、3.40人;而相应指标最少的分别为贵州1.50张,安徽0.97人,贵州0.56人。
2.政府卫生支出比例逐步下降
注:①卫生总费用为测算数;②本表按当年价格算
从上表可以看出,我国卫生总费用从1980年的132.0亿元飙升到2003年的5150.3亿元,上涨了39倍。同期,人均卫生费用也从13.4元上升至403.6元。从卫生总费用占GDP的比重来看,已超过了世界卫生组织规定的5%的最低标准和5.3%的世界平均水平,2003年达到了5.37%。与此形成鲜明对比的是,政府卫生支出的绝对值虽有增长,但无论是在财政支出中的比例还是在卫生总费用中的比例都呈不断下降趋势。同时,三大项卫生费用(政府、社会、个人)在卫生总费用中的构成比却发生了严峻的变化,在20年时间里,政府卫生支出比例平均以每年1个百分点的速度下降,而居民卫生支出比例实际上是以平均每年接近2个百分点的速度在快速上升。政府在本应承担更多卫生费用中的缺位,使得对健康等人力资源严重依赖的贫困者极不公平。卫生领域存在着极度不公平的事实,迫使我们对我国的卫生体制、财政体制、改革模式和运行机制等进行深刻反思。
二、卫生不公平的制度分析
1.政府缺位和越位
医疗服务具有特殊性,属于不完全竞争市场,政府适当管制是必需的。然而,中国的医疗卫生改革并没有遵循医疗卫生领域的基本特性,政府在医疗卫生领域的缺位和越位导致了“过度市场化”和“市场化不足”并存。“过度市场化”是指一些本该由政府提供的公共物品转由市场提供,出现了市场失灵,加剧卫生不公平。在经济转轨时期,为了解决卫生筹资和医疗成本控制问题,农村卫生和预防保健、疾病控制等公共服务在缺少公共资金支持的情况下被推向市场,成为趋利性机构;药品虚高定价一方面使“以药养医”成为可能;另一方面也成为了寻租、药品回扣等大量腐败现象的根源。“市场化不足”则指政府提供了本应由市场提供的服务和资源,主要是指对城市大医院的补助和某些私人保健服务的补贴。在这种体制下,大型公立医疗机构的运行成本高昂而效率极其低下,并且趋利性明显。
2.公共财政体制不健全
公共财政是以满足公共利益、增进全社会福祉而进行的政府收支活动,主要用于投资市场失灵的公共物品和弱势人群的转移支付方面。然而,由于长期以来各级政府对经济政绩合法性认同有着强烈的路径依赖,并且没有相应的配套改革或制度设计使政府关注的重心从经济建设转移到公共事业上来。在财政收入既定的情况下,对物质资本的过度投资挤占了对人力资本的投资;特别是财政体制没有在划清政府和市场的职能界限基础上做明确具体的制度设计,使得公共财政概念模糊而不具有可操作性。
三、卫生公平的政策选择
1.改革卫生体制
具体而言,改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面,实行真正意义的医院分类管理。2003年的统计表明,全国公立医院占医院总数的96%,社会办医院仅占4%,公立医疗机构的垄断局面没有改变。应该按照当地的经济发展水平、政府承担能力和人民基本医疗需求,科学确定保留多大规模的公立医院。有多少现有的公立医院可以转制,要制定完整的区域卫生规划,通过改革将一部分公立医疗机构改制,由社会力量举办,允许民间资本、外资等进入不同层次的医疗服务市场,为群众提供不同层次的服务。政府集中财力办好一批公立医院,加大投入、严格管理、转换机制,明确政策,真正办成为群众提供优质、低价的基本医疗服务的公益性医院,政府举办的医院坚持低收费,不以盈利为目的,国家控制医务人员的工资总水平。公共选择理论表明,政府有着与生俱来的追求利益最大化的倾向,在此表现为政府卫生行政部门不会自觉地放弃对医疗卫生机构的权力,因而,更为周密的制度设计是必要的。可以考虑由国有资产管理部门管理公立医院的国有资产,卫生行政部门从国有卫生资产代理人的角色彻底解脱出来,履行政府宏观调控职能和市场监管职能。
2.创新投融资体制
各级政府要按照建立公共财政体制的要求,加大对农村卫生转移支付的力度,建立规范农村卫生专项转移支付制度,有针对性地解决农村人口的重大公共卫生问题。具体说来,中央财政主要负责欠发达地区的基本公共卫生投资、卫生基础设施和农村基层卫生机构的基本建设投资、医疗卫生领域重大科学研究、突发公共卫生事件中的转移支付等;省级财政主要针对省内相对贫困地区的转移支付,用于基本公共卫生投资、卫生基础设施和农村基层卫生机构的基本建设投资等;地市、县级政府财政将资源配置的重心转移到农村镇村两级和辖区内公共卫生体系建设。各级政府应逐步取消对医院的人员经费补贴,改为对公立医院按项目进行补贴,确定一个动态的全国性公共物品服务包和针对省级特征的公共物品服务包,这些公共卫生服务在基层主要通过公共财政购买的方式予以落实。
3.构筑医疗保障制度
在城市,继续推进城镇职工医疗保障制度的覆盖面,可以考虑将有固定收入的农民工纳入城镇职工医疗保险;对城市失业人员、贫困人群政府要设立医疗救助专项基金,除了政府的经常性投入外,积极鼓励各类民间团体、社会力量的捐赠。在农村地区,要构筑强有力的医疗保障制度,以实现农民的基本医疗服务均等化、大病有保障。农村医疗保障的形式要与经济发展水平相适应,不能搞一刀切,在经济发展水平较好的地区,可建立大病风险和基本医疗保险相结合的福利风险型合作医疗保障制度;而在经济相对不发达的地区,政府应集中财力搞好大病保险,防止因病导致人力资本极度恶化。
此外,政府还应对本地区的贫困人群实施医疗救助制度,医疗救助的基金可来源于政府财政和各种社会团体的捐赠。通过各级财政的努力,在基本公共卫生服务提供方面实现均等化。
参考文献:
[1]世界银行:增长的质量[M].北京:中国财政经济出版社,2001,45
[2]联合国开发计划署:2002年人类发展报告[M].北京:中国财政经济出版社,2002
[3]周雁翎:差异悬殊:中国卫生保健事业面临严峻挑战[J].中国改革,2002,(4),6～8
[4]袁菁华:卫生公平——全面小康社会的政策选择[J].卫生经济研究,2004,(6),13～16