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【摘要】目的：探讨金属大头髋关节假体在人工全髋关节置换术中的优势和缺陷。方法：对40例52髋行全髋关节置换术的患者应用金属大头全髋关节假体，并进行1年的临床随访，评价其术后髋关节功能恢复情况及并发症发生率。结果：本组所有患者末次随访时髋关节疼痛基本消失，未发现感染、脱位、假体松动以及骨溶解等现象；髋关节Harris评分由术前（43.6±6.8）分提高至（90.7±12.2）分，优良率达到96%。结论：金属大头髋关节假体具有磨损率更低、关节稳定性更好、脱位率更低、活动范围更大等特点，早期随访结果较好。
【关键词】金属大头假体；全髋关节置换术；早期临床观察
【中图分类号】R687.4【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0077-02
关节不稳和脱位是人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）早期最常见的并发症[1]。所谓大头通常是指股骨头直径>32mm的髋关节假体[2]，大头髋关节假体因其具有更好的关节活动度和稳定性，很早就被应用于临床中。但因磨损严重和髋臼松动发生率高等问题，尤其是活动强度较大的中青年患者，远期预后较差，其临床应用受到限制。近年来，随着假体制作材料和制造工艺的进步，大大降低了磨损率，金属大头髋关节假体的研究和应用又重新受到人们的重视。本院对40例52髋行THA的患者应用金属大头全髋关节假体，并进行1年的临床随访，疗效满意，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共40例52髋，男26例，女14例；年龄47～75岁，平均61.8岁；其中双侧12例，左侧18例，右侧10例。术前诊断：股骨头坏死15例、股骨颈骨折8例、髋关节发育不良伴髋关节骨性关节炎7例、强直性脊柱炎髋关节病变5例、先天性髋关节脱位3例。临床症状主要是髋关节疼痛、活动受限。
1.2方法
1.2.1手术方式采用后外侧入路，逐层暴露，取出股骨头，利用髋臼锉逐级扩臼，根据术中情况配合术前设计选取合适的假体型号[假体均采用美国强生公司的第4代（ASR/XL）钴铬合金生物型假体]，根据外展45°、前倾15°的标准压配固定髋臼杯；股骨侧逐级扩髓，根据前倾15°的标准后植入假体；测量股骨头直径，装上试模后复位；做Suck确定假体是否稳定，屈伸髋、膝和外展内旋髋关节看是否脱位，确定假体稳定后装上股骨头假体，逐层缝合伤口。
1.2.2术后处理术后2d在床上进行功能锻炼，2周后扶双拐下床行走，6周后负重行走。
2疗效评价标准
根据髋关节Harris评分标准评定患者术前、术后12月髋关节功能情况，其中： 90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。
术后1、3、6、12月复查髋关节X线以及CT，评定假体稳定性，是否存在感染、脱位、骨溶解以及假体松动、下沉、碎裂等情况。
3结果
本组40例患者均随访1年。术中出现1例股骨假体骨折，进行钢丝捆扎，未出现血管、神经损伤等情况，切口一期愈合。术后末次随访所有患者髋关节疼痛基本消失，未发现感染、脱位、假体松动以及骨溶解等现象。髋关节Harris 评分术前为32～51分，平均（43.6±6.8）分；术后末次随访提高为75～96分，平均（90.7±12.2）分，其中优42髋、良8髋、可2髋，优良率达到96%。
4讨论
目前THA手术已非常成熟，随着人们生活水平的提高，部分股骨头无菌性坏死、强直性脊柱炎等中青年患者为提高生活质量，要求进行手术，THA的临床适应症正在不断扩大。根据相关报道，传统后外侧入路THA术后发生脱位的概率达到4.6%[3]，金属大头髋关节假体因具有更高的稳定性和更好的关节活动功能，假体的长期使用率较高，在临床中应用越来越普遍。
4.1金属大头假体优势影响THA远期疗效的最重要的因素是磨损，它和假体植入角度、头臼匹配度、假体材料及制作工艺等因素有关[2]。近年来，随着现代工业技术的迅速发展，新材料、新技术不断运用到人工假体中，新一代的金属大头髋关节假体具有极佳的耐磨性和制造工艺，使假体的生存率大大延长。大直径股骨头能保持和髋臼之间最佳的间隙，间隙中存在一层液体薄膜，使头臼分离，液体薄膜不仅起到润滑关节面的作用，还能分解来自髋臼的压力，减少活动时头臼的直接硬性接触，有效降低磨损率[4]。尽管新一代的陶瓷假体的磨损率更低，但其存在容易碎裂、关节弹响等问题，尤其一些中青年患者对置换后的关节功能要求较高，活动量大，金属大头假体具有其独特优势。
假体球头的直径是影响THA术后发生脱位的重要因素，而大头假体能降低脱位的发生率[5]。大头假体提高了头颈比例，更接近人体正常的股骨头，使假体的活动范围增加，且不容易发生假体撞击，改善患者术后的关节功能；假体球头增大后，发生脱位则需要更大的“跳跃距离”；其还能得到更好的软组织包容，使髋关节外展肌群和周围软组织的张力增加，避免脱位发生[6]；也更符合人体髋关节生物力学特点，术后脱位发生率更低，关节稳定性更强，术后的康复锻炼中能更快地恢复外展肌等髋周肌肉肌力，使患者早日恢复正常步态，满足患者的日常生活需要。本组40例患者，随访中均未发现活动中假体撞击、脱位等问题，患者活动度得到显著提高。
另外，金属大头髋关节假体应用在翻修术中也有独特优势[7]。它能使髋臼假体和骨盆的接触面增大，从而分散身体负荷；翻修术中一般都存在不同程度的骨缺损，其能更多填充骨缺损，减少植骨量；因为更接近人体正常解剖，周围软组织和肌肉张力合适，能在日常活动中减少碰撞。
4.2手术操作要点由于金属大头髋关节假体是单层金属半封闭的髋臼杯，操作前髋臼暴露要彻底，尤其是髋臼前后缘，以便于操作；植入髋臼杯时臼缘受力要均匀，一次性安装成功，避免臼杯变形，导致头臼之间的间隙不均匀，影响液体薄膜的润滑支撑作用，增加磨损率；髋臼杯应比试模大1～2mm，因为没有螺钉固定，压配要彻底，若条件允许可术中透视确定髋臼杯与骨面紧密贴合；根据假体头臼匹配比例，选择大小合适的股骨头假体；较小的前倾角和外展角能减少假体的表面磨损[8]，假体安装应尽量符合正常解剖，植入角度要准确，以减少假体磨损；外旋肌群等髋周肌肉尽量严密缝合，增加关节稳定性。 4.3问题与展望尽管新一代的金属大头髋关节假体磨损率较低，但仍会产生金属碎屑，造成体内金属离子含量增高。目前的研究尚未证实这些金属离子对人体各器官系统有明显的影响，但存在局部毒性、骨溶解、假体松动、感染、过敏反应以及对肾功能的毒副作用等潜在的危险，需要进一步的临床和实验研究进行证实[9]。但是第一代金属大头髋关节假体具有关节稳定性更好、脱位率更低、活动范围更大等特点，能更好满足患者提高生活质量的要求，相信随着基础和临床研究的不断深入，其应用也将更加广泛。
参考文献
[1]Sikes CV， Lai LP， Schreiber M， et al. Instability after total hiparthroplasty： treatment with large femoral heads vs constrained liners[J]. J Arthroplasty. 2008；23（7 Suppl）：59-63.
[2]汝鸣，蔡郑东.大头径髋关节假体应用与研究进展[J].国际骨科学杂志，2007，28（3）：161-179.
[3]Amstutz HC.Beaule PE，Dorey FJ，etal.Metal-on-metal hybrid surface arthroplasty： two to six-year follow-up study[J].J Bone Joint SurgAm.2004，86-A：28-39.
[4]王万宗，姚晓东，陈建梅，等. 金属对金属大头人工全髋关节置换术的初步临床应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（12）：1108-1109.
[5]Jameson SS，Lees D，James P，etal.Lower rates of dislocation with increased femoral head size after primary total hip replacement：a five-year analysis of NHS patients in England[J].J Bone Joint Surg Br，2011，93（7）：876-880.
[6]陈佳，杨鹏飞，叶嗣宽，等. 金属对金属大头径微创全髋关节置换术治疗青中年股骨头坏死的临床研究[J].中华关节外科杂志（电子版），2013，7（3）：309-314.
[7]Whaley AL，Berry DJ，Harmsen WS，etal Extra-large uncemented hemispherical acetabu lar components for revision to total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83（9）：1352-1357.
[8]Jeffers JR，Roques A，Taylor A，etal.The problem with large diameter metal-on-metal acetabular cup inclination[J].Bull NYU Hosp Jt Dis，2009，67：189.
[9]张方杰，雷光华. 金属对金属全髋关节置换术后体内金属离子对机体的影响[J].现代生物医学进展，2011，13（11）：2558-2561.
（收稿日期：2014.08.24）
【关键词】金属大头假体；全髋关节置换术；早期临床观察
【中图分类号】R687.4【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0077-02
关节不稳和脱位是人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）早期最常见的并发症[1]。所谓大头通常是指股骨头直径>32mm的髋关节假体[2]，大头髋关节假体因其具有更好的关节活动度和稳定性，很早就被应用于临床中。但因磨损严重和髋臼松动发生率高等问题，尤其是活动强度较大的中青年患者，远期预后较差，其临床应用受到限制。近年来，随着假体制作材料和制造工艺的进步，大大降低了磨损率，金属大头髋关节假体的研究和应用又重新受到人们的重视。本院对40例52髋行THA的患者应用金属大头全髋关节假体，并进行1年的临床随访，疗效满意，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共40例52髋，男26例，女14例；年龄47～75岁，平均61.8岁；其中双侧12例，左侧18例，右侧10例。术前诊断：股骨头坏死15例、股骨颈骨折8例、髋关节发育不良伴髋关节骨性关节炎7例、强直性脊柱炎髋关节病变5例、先天性髋关节脱位3例。临床症状主要是髋关节疼痛、活动受限。
1.2方法
1.2.1手术方式采用后外侧入路，逐层暴露，取出股骨头，利用髋臼锉逐级扩臼，根据术中情况配合术前设计选取合适的假体型号[假体均采用美国强生公司的第4代（ASR/XL）钴铬合金生物型假体]，根据外展45°、前倾15°的标准压配固定髋臼杯；股骨侧逐级扩髓，根据前倾15°的标准后植入假体；测量股骨头直径，装上试模后复位；做Suck确定假体是否稳定，屈伸髋、膝和外展内旋髋关节看是否脱位，确定假体稳定后装上股骨头假体，逐层缝合伤口。
1.2.2术后处理术后2d在床上进行功能锻炼，2周后扶双拐下床行走，6周后负重行走。
2疗效评价标准
根据髋关节Harris评分标准评定患者术前、术后12月髋关节功能情况，其中： 90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。
术后1、3、6、12月复查髋关节X线以及CT，评定假体稳定性，是否存在感染、脱位、骨溶解以及假体松动、下沉、碎裂等情况。
3结果
本组40例患者均随访1年。术中出现1例股骨假体骨折，进行钢丝捆扎，未出现血管、神经损伤等情况，切口一期愈合。术后末次随访所有患者髋关节疼痛基本消失，未发现感染、脱位、假体松动以及骨溶解等现象。髋关节Harris 评分术前为32～51分，平均（43.6±6.8）分；术后末次随访提高为75～96分，平均（90.7±12.2）分，其中优42髋、良8髋、可2髋，优良率达到96%。
4讨论
目前THA手术已非常成熟，随着人们生活水平的提高，部分股骨头无菌性坏死、强直性脊柱炎等中青年患者为提高生活质量，要求进行手术，THA的临床适应症正在不断扩大。根据相关报道，传统后外侧入路THA术后发生脱位的概率达到4.6%[3]，金属大头髋关节假体因具有更高的稳定性和更好的关节活动功能，假体的长期使用率较高，在临床中应用越来越普遍。
4.1金属大头假体优势影响THA远期疗效的最重要的因素是磨损，它和假体植入角度、头臼匹配度、假体材料及制作工艺等因素有关[2]。近年来，随着现代工业技术的迅速发展，新材料、新技术不断运用到人工假体中，新一代的金属大头髋关节假体具有极佳的耐磨性和制造工艺，使假体的生存率大大延长。大直径股骨头能保持和髋臼之间最佳的间隙，间隙中存在一层液体薄膜，使头臼分离，液体薄膜不仅起到润滑关节面的作用，还能分解来自髋臼的压力，减少活动时头臼的直接硬性接触，有效降低磨损率[4]。尽管新一代的陶瓷假体的磨损率更低，但其存在容易碎裂、关节弹响等问题，尤其一些中青年患者对置换后的关节功能要求较高，活动量大，金属大头假体具有其独特优势。
假体球头的直径是影响THA术后发生脱位的重要因素，而大头假体能降低脱位的发生率[5]。大头假体提高了头颈比例，更接近人体正常的股骨头，使假体的活动范围增加，且不容易发生假体撞击，改善患者术后的关节功能；假体球头增大后，发生脱位则需要更大的“跳跃距离”；其还能得到更好的软组织包容，使髋关节外展肌群和周围软组织的张力增加，避免脱位发生[6]；也更符合人体髋关节生物力学特点，术后脱位发生率更低，关节稳定性更强，术后的康复锻炼中能更快地恢复外展肌等髋周肌肉肌力，使患者早日恢复正常步态，满足患者的日常生活需要。本组40例患者，随访中均未发现活动中假体撞击、脱位等问题，患者活动度得到显著提高。
另外，金属大头髋关节假体应用在翻修术中也有独特优势[7]。它能使髋臼假体和骨盆的接触面增大，从而分散身体负荷；翻修术中一般都存在不同程度的骨缺损，其能更多填充骨缺损，减少植骨量；因为更接近人体正常解剖，周围软组织和肌肉张力合适，能在日常活动中减少碰撞。
4.2手术操作要点由于金属大头髋关节假体是单层金属半封闭的髋臼杯，操作前髋臼暴露要彻底，尤其是髋臼前后缘，以便于操作；植入髋臼杯时臼缘受力要均匀，一次性安装成功，避免臼杯变形，导致头臼之间的间隙不均匀，影响液体薄膜的润滑支撑作用，增加磨损率；髋臼杯应比试模大1～2mm，因为没有螺钉固定，压配要彻底，若条件允许可术中透视确定髋臼杯与骨面紧密贴合；根据假体头臼匹配比例，选择大小合适的股骨头假体；较小的前倾角和外展角能减少假体的表面磨损[8]，假体安装应尽量符合正常解剖，植入角度要准确，以减少假体磨损；外旋肌群等髋周肌肉尽量严密缝合，增加关节稳定性。 4.3问题与展望尽管新一代的金属大头髋关节假体磨损率较低，但仍会产生金属碎屑，造成体内金属离子含量增高。目前的研究尚未证实这些金属离子对人体各器官系统有明显的影响，但存在局部毒性、骨溶解、假体松动、感染、过敏反应以及对肾功能的毒副作用等潜在的危险，需要进一步的临床和实验研究进行证实[9]。但是第一代金属大头髋关节假体具有关节稳定性更好、脱位率更低、活动范围更大等特点，能更好满足患者提高生活质量的要求，相信随着基础和临床研究的不断深入，其应用也将更加广泛。
参考文献
[1]Sikes CV， Lai LP， Schreiber M， et al. Instability after total hiparthroplasty： treatment with large femoral heads vs constrained liners[J]. J Arthroplasty. 2008；23（7 Suppl）：59-63.
[2]汝鸣，蔡郑东.大头径髋关节假体应用与研究进展[J].国际骨科学杂志，2007，28（3）：161-179.
[3]Amstutz HC.Beaule PE，Dorey FJ，etal.Metal-on-metal hybrid surface arthroplasty： two to six-year follow-up study[J].J Bone Joint SurgAm.2004，86-A：28-39.
[4]王万宗，姚晓东，陈建梅，等. 金属对金属大头人工全髋关节置换术的初步临床应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（12）：1108-1109.
[5]Jameson SS，Lees D，James P，etal.Lower rates of dislocation with increased femoral head size after primary total hip replacement：a five-year analysis of NHS patients in England[J].J Bone Joint Surg Br，2011，93（7）：876-880.
[6]陈佳，杨鹏飞，叶嗣宽，等. 金属对金属大头径微创全髋关节置换术治疗青中年股骨头坏死的临床研究[J].中华关节外科杂志（电子版），2013，7（3）：309-314.
[7]Whaley AL，Berry DJ，Harmsen WS，etal Extra-large uncemented hemispherical acetabu lar components for revision to total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83（9）：1352-1357.
[8]Jeffers JR，Roques A，Taylor A，etal.The problem with large diameter metal-on-metal acetabular cup inclination[J].Bull NYU Hosp Jt Dis，2009，67：189.
[9]张方杰，雷光华. 金属对金属全髋关节置换术后体内金属离子对机体的影响[J].现代生物医学进展，2011，13（11）：2558-2561.
（收稿日期：2014.08.24）