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[摘要]目的 探讨低年级医学生作为标准化病人用于临床教学的可行性。方法 招募低年级医学生志愿者，经培训合格后，用于诊断学病史采集技能的教学。结果 低年级医学生作为标准化病人用于教学，培训时间短，使用时间长，易于沟通交流，并且不影响他们的作息，还提高他们学习医学的兴趣。结论 低年级医学生作为标准化病人应用于临床教学可行，教学效果良好。
[关键词] 病人模拟;学生，医科;教学;临床工作能力
[中图分类号] G642.0;R197.323 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）04-0489-03
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.127
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200617.0946.002.html;2020-06-17 13：16
TRAINING OF JUNIOR MEDICAL STUDENTS AS STANDARDIZED PATIENTS AND ITS APPLICATION IN SIMULATION TEACHING
LI Guanglun， LIU Liqiu， CHEN Zuoyuan， WU Jun， MA Ruixia
（Department of Diagnostics， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）
[ABSTRACT]Objective To investigate the feasibility of junior medical students as standardized patients in clinical teaching.[WTHX]Methods Junior medical students were recruited， and after training， they were used in the teaching of medical history collection skills in diagnostics. Results The application of junior medical students as standardized patients in teaching had the advantages of short training time， long using time， and easy communication， and it did not affect their work and rest and increased their inte-rest in studying medicine. Conclusion The application of junior medical students as standardized patients is feasible in clinical teaching and has a good teaching effect.
[KEY WORDS] patient simulation; students， medical; teaching; clinical competence
标准化病人（Standardized Paitients）又称模拟病人，是指从事非医技工作的正常人或轻症病人，经过标准化、系统化培训后，能较真实地模仿病人的症状、体征，在临床教学中扮演病人、评估者和教学指导者三种功能[1-2]。标准化病人首先被应用于欧美等西方国家的临床模拟教学中，因为标准化病人的来源、质量不同，影响教学效果及考试成绩的可靠性，故PANGARO等[3]提出对标准化病人的扮演进行监控，并在必要时对标准化病人的测评进行合理修正，使标准化病人的应用不断完善。国内临床教学引入此种教学方法已20余年，在标准化病人的招募和培养方面进行了许多尝试，积累了不少的经验[4]。有的学校从社会上招募人员作为标准化病人，有的学校招募高年级医学生作为标准化病人[5]。本研究招募低年级（大学一、二年级）医学生作为标准化病人，探讨其应用于临床教学的可行性。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
通过在校园里张贴通知等形式，招募大学一、二年级的医学生27人，其中男性9人，女性18人，年龄19～21岁。招募具体要求：①有一定的表演模仿能力;②表达能力好，反应快;③有良好的沟通能力;④有责任心，有合适的时间，守时。入选者签订合同书，参加标准化病人的培训。
1.2 方法
1.2.1 标准化病人培训教材编写 从相关资料及教学实践经验可知，标准化病人能很好地模拟病人的主观部分（症状、病史），而很难模拟病人的客观表现，如颈部包块、腹肌紧张等体征很难模拟出来，因此，本研究主要培训疾病的主观部分。培训教材以教学大纲为基础，参考多伦多Wilson教学研究中心的“标准化病人剧本编写指南”[6]，选取了咯血、胸痛、咳嗽、发热、腹痛等典型病例，由副教授及以上职称的教师集体编写而成。
1.2.2 标准化病人培训 ①标准化病人基本要求
及基本知识培训：标准化病人培训首先要求遵守基本的职业道德，按照教学时间安排准时到达，按照教材的要求进行教学，不得随意改动病例内容。基本知识培训包括生理学、解剖学及诊断学等相关知识。已经学习了生理学及解剖学的医学生，主要进行诊断学相关知识的培训，安排30学时。②标准化病人的技能培训：由培训教师讲解相应病例及其症状特点和表现，并模拟演示，使学生掌握病例资料;学生互相讨论、模拟;安排观察真实病人的症状表现，病人对病情的诉说、表情变化及肢体语言;然后学生再进行讨论，模拟演练，互相纠正、完善。要求部分标准化病人模仿特殊病人的多语、紧张、缄默、兴奋等表现。中间进行评估考核，不足之处给以指导，让学生反復练习，直至考核合格。标准化病人的培训均利用晚上及周末的业余时间。 1.2.3 标准化病人考核 ①笔试：每个病例给出20个小题，得80分以上为及格（百分制）。②考核教师面试：由教师组成考核小组对每个标准化病人进行考核，包括标准化病人对剧本病例的模拟表现、语言表达能力、沟通能力、症状表达的同质化能力等。
1.2.4 标准化病人在病史采集教学中应用 ①学生练习：标准化病人主要用于七年制医学生的教学。利用晚上开放性课堂进行问诊练习。每名学生安排1次问诊练习，让其在规定的时间内进行系统的问诊。练习问诊的具体内容、问诊过程中的礼仪、问诊的基本方法、如何沟通、遇到问诊不畅如何应对等，让学生写出小结。②学生考核：用标准化病人对学生的病史采集进行考核。在考核过程中，要求标准化病人同一症状要做到同质化，以使考核尽量做到公平。考核设计20个问题，对问诊的内容、问诊的技巧、语言沟通等进行评分，以百分制计分，考试成绩以10%的比例记入期末总成绩。
2 结 果
初步筛选出的27名医学生参加了标准化病人培训，经过两轮考核有22名学生合格，合格率为81.5%，其中男7人，女15人。
2.1 学生对应用标准化病人教学的反馈
对两个年级4个班的学生进行调查，80%以上的学生反映标准化病人教学对学习兴趣、沟通能力、采集病史能力及爱伤意识等非常有帮助，只有个别学生认为对他们的学习无帮助。见表1。
2.2 标准化病人的反馈
在3轮教学后对标准化病人进行了调查，主要是调查做标准化病人对他们学习及生活的影响。22名标准化病人中有18人对调查给予回复。18人均认为做标准化病人不影响他们的学习及作息，在临床见习及实习过程中提高了与病人的沟通能力;大多数学生认为做标准化病人增加了他们对临床课的学习兴趣，更能理解病人的病痛，增强了爱伤意识。说明低年级医学生做标准化病人是可行而高效的，并且对本人临床课的见习有益。见表2。
3 讨 论
标准化病人应用于医学教学已在国内多个院校开展，它解决了以往临床教学中病人不足、不愿配合以及教学过程中引起相关纠纷等问题。多数院校招募的标准化病人是社会上的人员（包括教师、护士、演员及其他人员），其主要优点是使用时间长、有足够的空闲时间，有些本身就是慢性病病人，教学时较真实;缺点是培训需时较长，花费比较大，有时还有法律问题[7]。个别院校招募高年级的医学生作为标准化病人[5，8]，其优点是培训时间短，作为同龄人容易沟通交流;缺点是使用时间短（1～2年），这部分标准化病人还面临着毕业、考研及就业等问题，有时教学时间难以保证。我們应用低年级医学生作为标准化病人，其优点是有一定医学知识易于培训，使用时间较长（3～4年），使用方便，花费较小，同样易于交流。邓璐璐等[9]研究报道，学生标准化病人优于教师标准化病人，因为前者均为学生身份，可降低学生的紧张感，提高学生学习的投入性，进一步激发学生的内在潜力。对标准化病人的调查表明，做标准化病人会不影响其作息，而且提高了他们学习临床课的兴趣，强化了学生的理论知识，提高了个人技能，有助于临床课的学习，是一种不错的选择。但也要认识到，学生标准化病人相对于其他标准化病人，很少经历疾病，真实性欠缺，要多加培训，另外时间安排上不如专职的标准化病人灵活。
标准化病人教学模拟病人的主观性表现如症状、病史较容易，而模拟客观性的体征较难且不真实[10]，如肝脾大、腹腔积液、神经系统体征等，往往会给学生一些误导，不利于临床教学。我们培训的标准化病人只用于主观性表现的教学，让学生练习如何面对陌生的病人，如何开口问诊，学习问诊的礼仪，如何体会病人的病痛，学会关心病人，提高问诊的技巧;练习具体的问诊内容，如何系统全面又有重点地问诊，为以后面对真实病人问诊时打下基础，不至于紧张、手足无措、不知如何开口。练习过程中学生出现的不足或错误，标准化病人可及时给以反馈，并给予指导，使错误可以得到及时地纠正，并可对此展开讨论，以加深印象，这也是标准化病人用于教学的亮点。孙自红等[11]研究成果显示，标准化病人结合反馈性任务报告应用于模拟教学，有利于学生在真实的临床情境中面对病人进行沟通及护理工作，在反馈性任务报告时深层次讨论和自我反思，达到教学目标，提高学生的评估能力、应变能力和人文关怀能力。
利用标准化病人对学生进行考核时应做到症状的同质化，尽量使考核公平。这种教学方法可以使学生提前接触临床环境，降低学生进入临床实习阶段的紧张感[12]。从临床实习学生的反映情况看，接触真实病人前先行标准化病人病史采集的练习，对于后来临床上面对真实病人问诊很有帮助。但进行体征的教学还是要面对真实的病人。
[参考文献]
[1]金政，张默涵. 综合性大学医学教育二级管理初探[J]. 中华医学教育杂志， 2008，28（2）：27-28.
[2]郝风节. 德、美高等医学教育模式对我国的启示[J]. 医学与社会， 2009，12（5）：19-21.
[3]PANGARO L N， WORTH-DICKSTEIN H， MACMILLAN M K， et al. Performance of “standardized examinees” in a standardized-patient examination of clinical skills[J]. Acad Med： J Assoc Am Med Coll， 1997，72（11）：1008-1011.
[4]何晓峰，张存泰，刘文励，等. 内科标准化病人的培训及在客观结构临床考试中的应用[J]. 中国现代医学， 2007，17（11）：1403-1407.
[5]张玉芳，杨雪梅，盖琼艳，等. 高年级医学生作为标准化病人的培训[J]. 卫生职业教育， 2015，33（20）：120-121.
[6]王以朋，管远志. 北京协和医院标准化病人培训手册[M]. 北京：人民卫生出版社， 2013.
[7]倪彬. 应用标准化病人培养临床医学专业学生的实践技能研究[J]. 医学与社会， 2012，25（5）：86-90.
[8]曾满秀. 浅谈教师标准化病人与学生标准化病人在基础护理实训教学中的效果应用[J]. 教育教学研究与医院管理， 2019，6（49）：276.
[9]邓璐璐，刘少鹏. 学生标准化病人在内科护理学实践教学中存在的问题研究[J]. 中国中医药现代远程教育， 2017，15（7）：3-5.
[10]常娜，张玮捷，贺维亚. 标准化病人在医学生模拟教学中的应用[J]. 西北医学教育， 2014，22（5）：1003-1005.
[11]孙自红，苏会港，刘桂阳，等. 标准化病人结合反馈性任务报告在助产学模拟教学的应用[J]. 护理学杂志， 2019，34（23）：8-11.
[12]章雅青. 我国高等护理教育中开展学生标准化病人临床情景模拟教学的思考[J]. 上海护理， 2019，19（10）：1-3.
（本文编辑 马伟平）
[收稿日期]2019-09-01; [修订日期]2020-05-22
[基金项目]“基于卓越医生培养的教学质量保障体系的建设实践”[鲁教高字[2012]16号（2012173）]
[第一作者]李广伦（1962-），男，硕士，副教授，硕士生导师。E-mail：lgl890504@163.com。
[关键词] 病人模拟;学生，医科;教学;临床工作能力
[中图分类号] G642.0;R197.323 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）04-0489-03
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.127
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200617.0946.002.html;2020-06-17 13：16
TRAINING OF JUNIOR MEDICAL STUDENTS AS STANDARDIZED PATIENTS AND ITS APPLICATION IN SIMULATION TEACHING
LI Guanglun， LIU Liqiu， CHEN Zuoyuan， WU Jun， MA Ruixia
（Department of Diagnostics， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）
[ABSTRACT]Objective To investigate the feasibility of junior medical students as standardized patients in clinical teaching.[WTHX]Methods Junior medical students were recruited， and after training， they were used in the teaching of medical history collection skills in diagnostics. Results The application of junior medical students as standardized patients in teaching had the advantages of short training time， long using time， and easy communication， and it did not affect their work and rest and increased their inte-rest in studying medicine. Conclusion The application of junior medical students as standardized patients is feasible in clinical teaching and has a good teaching effect.
[KEY WORDS] patient simulation; students， medical; teaching; clinical competence
标准化病人（Standardized Paitients）又称模拟病人，是指从事非医技工作的正常人或轻症病人，经过标准化、系统化培训后，能较真实地模仿病人的症状、体征，在临床教学中扮演病人、评估者和教学指导者三种功能[1-2]。标准化病人首先被应用于欧美等西方国家的临床模拟教学中，因为标准化病人的来源、质量不同，影响教学效果及考试成绩的可靠性，故PANGARO等[3]提出对标准化病人的扮演进行监控，并在必要时对标准化病人的测评进行合理修正，使标准化病人的应用不断完善。国内临床教学引入此种教学方法已20余年，在标准化病人的招募和培养方面进行了许多尝试，积累了不少的经验[4]。有的学校从社会上招募人员作为标准化病人，有的学校招募高年级医学生作为标准化病人[5]。本研究招募低年级（大学一、二年级）医学生作为标准化病人，探讨其应用于临床教学的可行性。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
通过在校园里张贴通知等形式，招募大学一、二年级的医学生27人，其中男性9人，女性18人，年龄19～21岁。招募具体要求：①有一定的表演模仿能力;②表达能力好，反应快;③有良好的沟通能力;④有责任心，有合适的时间，守时。入选者签订合同书，参加标准化病人的培训。
1.2 方法
1.2.1 标准化病人培训教材编写 从相关资料及教学实践经验可知，标准化病人能很好地模拟病人的主观部分（症状、病史），而很难模拟病人的客观表现，如颈部包块、腹肌紧张等体征很难模拟出来，因此，本研究主要培训疾病的主观部分。培训教材以教学大纲为基础，参考多伦多Wilson教学研究中心的“标准化病人剧本编写指南”[6]，选取了咯血、胸痛、咳嗽、发热、腹痛等典型病例，由副教授及以上职称的教师集体编写而成。
1.2.2 标准化病人培训 ①标准化病人基本要求
及基本知识培训：标准化病人培训首先要求遵守基本的职业道德，按照教学时间安排准时到达，按照教材的要求进行教学，不得随意改动病例内容。基本知识培训包括生理学、解剖学及诊断学等相关知识。已经学习了生理学及解剖学的医学生，主要进行诊断学相关知识的培训，安排30学时。②标准化病人的技能培训：由培训教师讲解相应病例及其症状特点和表现，并模拟演示，使学生掌握病例资料;学生互相讨论、模拟;安排观察真实病人的症状表现，病人对病情的诉说、表情变化及肢体语言;然后学生再进行讨论，模拟演练，互相纠正、完善。要求部分标准化病人模仿特殊病人的多语、紧张、缄默、兴奋等表现。中间进行评估考核，不足之处给以指导，让学生反復练习，直至考核合格。标准化病人的培训均利用晚上及周末的业余时间。 1.2.3 标准化病人考核 ①笔试：每个病例给出20个小题，得80分以上为及格（百分制）。②考核教师面试：由教师组成考核小组对每个标准化病人进行考核，包括标准化病人对剧本病例的模拟表现、语言表达能力、沟通能力、症状表达的同质化能力等。
1.2.4 标准化病人在病史采集教学中应用 ①学生练习：标准化病人主要用于七年制医学生的教学。利用晚上开放性课堂进行问诊练习。每名学生安排1次问诊练习，让其在规定的时间内进行系统的问诊。练习问诊的具体内容、问诊过程中的礼仪、问诊的基本方法、如何沟通、遇到问诊不畅如何应对等，让学生写出小结。②学生考核：用标准化病人对学生的病史采集进行考核。在考核过程中，要求标准化病人同一症状要做到同质化，以使考核尽量做到公平。考核设计20个问题，对问诊的内容、问诊的技巧、语言沟通等进行评分，以百分制计分，考试成绩以10%的比例记入期末总成绩。
2 结 果
初步筛选出的27名医学生参加了标准化病人培训，经过两轮考核有22名学生合格，合格率为81.5%，其中男7人，女15人。
2.1 学生对应用标准化病人教学的反馈
对两个年级4个班的学生进行调查，80%以上的学生反映标准化病人教学对学习兴趣、沟通能力、采集病史能力及爱伤意识等非常有帮助，只有个别学生认为对他们的学习无帮助。见表1。
2.2 标准化病人的反馈
在3轮教学后对标准化病人进行了调查，主要是调查做标准化病人对他们学习及生活的影响。22名标准化病人中有18人对调查给予回复。18人均认为做标准化病人不影响他们的学习及作息，在临床见习及实习过程中提高了与病人的沟通能力;大多数学生认为做标准化病人增加了他们对临床课的学习兴趣，更能理解病人的病痛，增强了爱伤意识。说明低年级医学生做标准化病人是可行而高效的，并且对本人临床课的见习有益。见表2。
3 讨 论
标准化病人应用于医学教学已在国内多个院校开展，它解决了以往临床教学中病人不足、不愿配合以及教学过程中引起相关纠纷等问题。多数院校招募的标准化病人是社会上的人员（包括教师、护士、演员及其他人员），其主要优点是使用时间长、有足够的空闲时间，有些本身就是慢性病病人，教学时较真实;缺点是培训需时较长，花费比较大，有时还有法律问题[7]。个别院校招募高年级的医学生作为标准化病人[5，8]，其优点是培训时间短，作为同龄人容易沟通交流;缺点是使用时间短（1～2年），这部分标准化病人还面临着毕业、考研及就业等问题，有时教学时间难以保证。我們应用低年级医学生作为标准化病人，其优点是有一定医学知识易于培训，使用时间较长（3～4年），使用方便，花费较小，同样易于交流。邓璐璐等[9]研究报道，学生标准化病人优于教师标准化病人，因为前者均为学生身份，可降低学生的紧张感，提高学生学习的投入性，进一步激发学生的内在潜力。对标准化病人的调查表明，做标准化病人会不影响其作息，而且提高了他们学习临床课的兴趣，强化了学生的理论知识，提高了个人技能，有助于临床课的学习，是一种不错的选择。但也要认识到，学生标准化病人相对于其他标准化病人，很少经历疾病，真实性欠缺，要多加培训，另外时间安排上不如专职的标准化病人灵活。
标准化病人教学模拟病人的主观性表现如症状、病史较容易，而模拟客观性的体征较难且不真实[10]，如肝脾大、腹腔积液、神经系统体征等，往往会给学生一些误导，不利于临床教学。我们培训的标准化病人只用于主观性表现的教学，让学生练习如何面对陌生的病人，如何开口问诊，学习问诊的礼仪，如何体会病人的病痛，学会关心病人，提高问诊的技巧;练习具体的问诊内容，如何系统全面又有重点地问诊，为以后面对真实病人问诊时打下基础，不至于紧张、手足无措、不知如何开口。练习过程中学生出现的不足或错误，标准化病人可及时给以反馈，并给予指导，使错误可以得到及时地纠正，并可对此展开讨论，以加深印象，这也是标准化病人用于教学的亮点。孙自红等[11]研究成果显示，标准化病人结合反馈性任务报告应用于模拟教学，有利于学生在真实的临床情境中面对病人进行沟通及护理工作，在反馈性任务报告时深层次讨论和自我反思，达到教学目标，提高学生的评估能力、应变能力和人文关怀能力。
利用标准化病人对学生进行考核时应做到症状的同质化，尽量使考核公平。这种教学方法可以使学生提前接触临床环境，降低学生进入临床实习阶段的紧张感[12]。从临床实习学生的反映情况看，接触真实病人前先行标准化病人病史采集的练习，对于后来临床上面对真实病人问诊很有帮助。但进行体征的教学还是要面对真实的病人。
[参考文献]
[1]金政，张默涵. 综合性大学医学教育二级管理初探[J]. 中华医学教育杂志， 2008，28（2）：27-28.
[2]郝风节. 德、美高等医学教育模式对我国的启示[J]. 医学与社会， 2009，12（5）：19-21.
[3]PANGARO L N， WORTH-DICKSTEIN H， MACMILLAN M K， et al. Performance of “standardized examinees” in a standardized-patient examination of clinical skills[J]. Acad Med： J Assoc Am Med Coll， 1997，72（11）：1008-1011.
[4]何晓峰，张存泰，刘文励，等. 内科标准化病人的培训及在客观结构临床考试中的应用[J]. 中国现代医学， 2007，17（11）：1403-1407.
[5]张玉芳，杨雪梅，盖琼艳，等. 高年级医学生作为标准化病人的培训[J]. 卫生职业教育， 2015，33（20）：120-121.
[6]王以朋，管远志. 北京协和医院标准化病人培训手册[M]. 北京：人民卫生出版社， 2013.
[7]倪彬. 应用标准化病人培养临床医学专业学生的实践技能研究[J]. 医学与社会， 2012，25（5）：86-90.
[8]曾满秀. 浅谈教师标准化病人与学生标准化病人在基础护理实训教学中的效果应用[J]. 教育教学研究与医院管理， 2019，6（49）：276.
[9]邓璐璐，刘少鹏. 学生标准化病人在内科护理学实践教学中存在的问题研究[J]. 中国中医药现代远程教育， 2017，15（7）：3-5.
[10]常娜，张玮捷，贺维亚. 标准化病人在医学生模拟教学中的应用[J]. 西北医学教育， 2014，22（5）：1003-1005.
[11]孙自红，苏会港，刘桂阳，等. 标准化病人结合反馈性任务报告在助产学模拟教学的应用[J]. 护理学杂志， 2019，34（23）：8-11.
[12]章雅青. 我国高等护理教育中开展学生标准化病人临床情景模拟教学的思考[J]. 上海护理， 2019，19（10）：1-3.
（本文编辑 马伟平）
[收稿日期]2019-09-01; [修订日期]2020-05-22
[基金项目]“基于卓越医生培养的教学质量保障体系的建设实践”[鲁教高字[2012]16号（2012173）]
[第一作者]李广伦（1962-），男，硕士，副教授，硕士生导师。E-mail：lgl890504@163.com。