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【摘 要】目的：探讨肛肠手术后大出血的原因及处理。方法：通过自己的实践和查阅老师的方案总结工作经验。结论：总结肛肠术后的常见原因和不同处理方法以更好的预防大出血的发生。
【关键词】 大出血原因 ；处理心得
【中图分类号】R657.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0408-01
术后出血分为原发性和继发性两种，是最常见的并发症，特别是痔术后大出血,是不可忽视的严重并发症,是肛肠科医生最值的关注的并发症。个人根据多年的总结心得如下：术后出血分术中、术后近期和远期三种。以PPH术中大出血和脱落期大出血最凶险，不及时处理，可危及生命，PPH术中大出血只能怪医生水平不高，术后脱落期大出血跟病人特殊体质有关，至于说，术后近期出血只能怪医生手术不认真，没能在术中将出血完全扎住。
1原因：[1]
1.1原发性出血：
1.1.1术中出血：（手术过程中的出血）
（1）患者凝血机制问题，服用阿斯匹林，围月经期。
（2）PPH术中大出血，一般的出血好处理，大出血往是只切不吻，一定要镇定、镇定，再镇定，用组织钳夹住上、下两端，缝合。
（3）“8”缝合是常用，动作要轻，不要将粘膜撕裂。
（4）痔组织要轻浅，不要过深，“喀嚓”一大钳子，伤面过大，过深，极易粘膜撕裂、出血，脱落期更易出血。
（5）术中如果止血不很有把握，下引流管观察，否则直肠存留大量出血，不易发现，一但病人有大量血积聚直肠而产生便意而排，至少在500ML以上，病人连出血带吓唬，易晕厥、休克。
1.1.2术后出血： （多在术后数小时内，是由于手术操作不当或手术中对创面止血不完善所致）
（1）伤口过大过深，伤及大的A血管，未结扎。
（2） 剪除结扎线上的痔组织多，回缩滑脱。
（3） 向创口内放油纱时，将结扎线推掉。
（4） 结扎不紧，松脱。
（5） 付肾素作用，术中收缩，术后扩张而出血。
个人心得：以上理由都显牵强，总之，手术要认真，这种不认真的手术造成出血，会让你感觉到你犯了不该犯错。
1.2继发性出血 （多发生在术后3－14天，是痔核坏死脱落，形成创面出血）
1.2.1 内痔结扎、套扎、注射坏死剂3－14天，痔组织坏死脱落，形成新鲜创面，A血管未闭，血栓脱落，活动出血。
1.2.2 内痔结扎线脱落、缝针贯穿过深，伤及大的A血管，当痔核坏死脱落时，深部创面的A血管闭锁不牢，就会出现大出血。
1.2.3 创口损伤，术后痔核脱落及创面修复期间，剧烈活动或大便秘结，排便用力过猛，撕裂伤口及A血管，引起大出血。
1.2.4 某些全身性疾病 如血小板减少、出血时间的延长、门脉高压、高血压、再障、血友病等有出血性倾向的全身性疾病，术前被忽略，或未积极治疗。
个人心得：1）7～28天，最常见13～21天。原因：微动脉血栓脱落，诱因：便秘或腹泻，用力，久蹲，过劳，血小板减少症，高血压最常见，服用扩血管药。
注意事项；脱落期出血，一般会量较大，病人一但出现，量较多，术后一定要告诉患者，医生的电话，让患者随时可找到你，另外，术前协议和术后告知书要反复交待，特别是老年人、高血压患者的发生率较高，一定要反复交待，嘱患者一但发生必须速来医院，患者在脱落期阶段不可过量运动和劳累。
2 处理与治疗：
2.1 术后少量出血，注意观察，可不予处理。多量出血应仔细观察病情，密切护理。注意BP、P等变化。迅速输液输血，立即扩溶并加止血药（如止血敏，Vitk、安洛血）等以改善血凝和纠正休克。
2.2 立即在局麻或骶麻下，清除肠腔积血，在肛门镜下找到出血点，用组织钳将创缘向外拉出，以4＃丝线或0＃肠线贯穿缝扎止血。
（注意穿针不可太近伤口，以免结扎时撕裂松脆的伤口组织）
2.3 渗血不止或出血位置较高的出血点不便结扎，可以用凝胶海棉、油纱布、付肾素纱布填充压迫止血。
2.4 水囊压迫：靠局部压迫止血。
2.5 灌肠法：对于继发性出血，采用黄氏明矾液灌肠，有很多优点，是一种非手术性止血措施，具有简、便、验、廉的止血方法。
2.6 硬化止血法：适用于继发性出血，在出血部位上方粘膜下注射硬化剂如消痔灵可获满意效果。
2.7 止血后的继发性贫血，可采用输液、口服铁剂、VC、阿胶补浆、补血口服液、补中益气汤、八珍汤加减等治疗。
注意卧床休息，适当注意饮食、保持大便通畅。
个人心得：
2.7.1 必须马上止血，动脉搏动性出血只有结扎法，没有任何方法可替代结扎疗法，马上在麻醉下（以局麻为宜，根据病人情况，如果没有大问题，没必要大动干戈，让患者有怨言）充分止血，以缝扎为主。迅速肛镜检查，肛镜下钳夹止血，第一时刻在换药室，而不是在的秫室，一般都是只有一处血管呈动脉性出血，找到并止住并不难，打个局麻再找出血点就更容易了。（95%以上）
2.7.2 年龄较大的患者70岁以上，为了防止出现，其它意外，可直接进手术室。
2.7.3 若患者来是既呈休克，可直接进手术室，这种情况很少。
2.7.4 PPH脱落期的出血必须有荷包器才易找到出血点和缝扎出血点，否则在一般的肛门镜下止血有一定难度，我们训练并掌握在荷包器缝扎止血的能力。要学会用荷包器下止血，又方便又很有把握，对于PPH术后的大出血，基本都在荷包器下止血。[2]
3 预防：
原发性出血的预防，关键是正确的手术操作。结扎或套扎痔核，一定要扎紧，大的痔核可貫穿结扎，防止扎线滑脱。切口及剥离面不要过深过大，遇到A出血一定要结扎，完善止血。
即使是小出血点也要注意结扎止血。局麻药中加付肾素。继发性出血的预防：
3.1 结扎痔核，缝线要在粘膜下穿过，不可伤及肌层。
3.2 硬化或坏死剂的注射，不可过深穿过肠壁的肌层。
3.3 术后勿做过度活动，保持大便通畅。
3.4 注射硬化剂，注意痔上A区注射可防出血。
个人心得：
3.4.1 结扎痔核要浅，面积要小，将大痔核可分多点多段，一定不要过深过大，不要贴肌层，否则脱落期伤面大，伤面深，易出血。
3.4.2 术后服用云南白药，VK4片，一个月，可以有效预防脱落期出血。
3.4.3 PPH脱落期的出血必须有荷包器才易找到出血点和缝扎出血点，否则在一般的肛门镜下止血有一定难度，教会每个同学在荷包器缝扎止血的能力。
3.4.4 因痔出血输血完全没有必要，只要止住血，不继续出血，就没有大的危险。
3.4.5 超级重要：术后要给患者打预防针，告诉他术后脱落期出血的时间段，10多天～20多天，否则一但发生，患者不理解，要在术后告知书和出院证上明确注明，并发医生的电话写在出院证上。
参考文献：
[1] 李春雨,张有生.适用肛门手术学[M] .辽宁科学技术出版社.
[2] 李春雨,聂敏等. 吻合器痔上粘膜环切术治疗混合痔68例临床总结[J].中国肛肠病杂志, 2003 , 23 ,（11）：5.
【关键词】 大出血原因 ；处理心得
【中图分类号】R657.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0408-01
术后出血分为原发性和继发性两种，是最常见的并发症，特别是痔术后大出血,是不可忽视的严重并发症,是肛肠科医生最值的关注的并发症。个人根据多年的总结心得如下：术后出血分术中、术后近期和远期三种。以PPH术中大出血和脱落期大出血最凶险，不及时处理，可危及生命，PPH术中大出血只能怪医生水平不高，术后脱落期大出血跟病人特殊体质有关，至于说，术后近期出血只能怪医生手术不认真，没能在术中将出血完全扎住。
1原因：[1]
1.1原发性出血：
1.1.1术中出血：（手术过程中的出血）
（1）患者凝血机制问题，服用阿斯匹林，围月经期。
（2）PPH术中大出血，一般的出血好处理，大出血往是只切不吻，一定要镇定、镇定，再镇定，用组织钳夹住上、下两端，缝合。
（3）“8”缝合是常用，动作要轻，不要将粘膜撕裂。
（4）痔组织要轻浅，不要过深，“喀嚓”一大钳子，伤面过大，过深，极易粘膜撕裂、出血，脱落期更易出血。
（5）术中如果止血不很有把握，下引流管观察，否则直肠存留大量出血，不易发现，一但病人有大量血积聚直肠而产生便意而排，至少在500ML以上，病人连出血带吓唬，易晕厥、休克。
1.1.2术后出血： （多在术后数小时内，是由于手术操作不当或手术中对创面止血不完善所致）
（1）伤口过大过深，伤及大的A血管，未结扎。
（2） 剪除结扎线上的痔组织多，回缩滑脱。
（3） 向创口内放油纱时，将结扎线推掉。
（4） 结扎不紧，松脱。
（5） 付肾素作用，术中收缩，术后扩张而出血。
个人心得：以上理由都显牵强，总之，手术要认真，这种不认真的手术造成出血，会让你感觉到你犯了不该犯错。
1.2继发性出血 （多发生在术后3－14天，是痔核坏死脱落，形成创面出血）
1.2.1 内痔结扎、套扎、注射坏死剂3－14天，痔组织坏死脱落，形成新鲜创面，A血管未闭，血栓脱落，活动出血。
1.2.2 内痔结扎线脱落、缝针贯穿过深，伤及大的A血管，当痔核坏死脱落时，深部创面的A血管闭锁不牢，就会出现大出血。
1.2.3 创口损伤，术后痔核脱落及创面修复期间，剧烈活动或大便秘结，排便用力过猛，撕裂伤口及A血管，引起大出血。
1.2.4 某些全身性疾病 如血小板减少、出血时间的延长、门脉高压、高血压、再障、血友病等有出血性倾向的全身性疾病，术前被忽略，或未积极治疗。
个人心得：1）7～28天，最常见13～21天。原因：微动脉血栓脱落，诱因：便秘或腹泻，用力，久蹲，过劳，血小板减少症，高血压最常见，服用扩血管药。
注意事项；脱落期出血，一般会量较大，病人一但出现，量较多，术后一定要告诉患者，医生的电话，让患者随时可找到你，另外，术前协议和术后告知书要反复交待，特别是老年人、高血压患者的发生率较高，一定要反复交待，嘱患者一但发生必须速来医院，患者在脱落期阶段不可过量运动和劳累。
2 处理与治疗：
2.1 术后少量出血，注意观察，可不予处理。多量出血应仔细观察病情，密切护理。注意BP、P等变化。迅速输液输血，立即扩溶并加止血药（如止血敏，Vitk、安洛血）等以改善血凝和纠正休克。
2.2 立即在局麻或骶麻下，清除肠腔积血，在肛门镜下找到出血点，用组织钳将创缘向外拉出，以4＃丝线或0＃肠线贯穿缝扎止血。
（注意穿针不可太近伤口，以免结扎时撕裂松脆的伤口组织）
2.3 渗血不止或出血位置较高的出血点不便结扎，可以用凝胶海棉、油纱布、付肾素纱布填充压迫止血。
2.4 水囊压迫：靠局部压迫止血。
2.5 灌肠法：对于继发性出血，采用黄氏明矾液灌肠，有很多优点，是一种非手术性止血措施，具有简、便、验、廉的止血方法。
2.6 硬化止血法：适用于继发性出血，在出血部位上方粘膜下注射硬化剂如消痔灵可获满意效果。
2.7 止血后的继发性贫血，可采用输液、口服铁剂、VC、阿胶补浆、补血口服液、补中益气汤、八珍汤加减等治疗。
注意卧床休息，适当注意饮食、保持大便通畅。
个人心得：
2.7.1 必须马上止血，动脉搏动性出血只有结扎法，没有任何方法可替代结扎疗法，马上在麻醉下（以局麻为宜，根据病人情况，如果没有大问题，没必要大动干戈，让患者有怨言）充分止血，以缝扎为主。迅速肛镜检查，肛镜下钳夹止血，第一时刻在换药室，而不是在的秫室，一般都是只有一处血管呈动脉性出血，找到并止住并不难，打个局麻再找出血点就更容易了。（95%以上）
2.7.2 年龄较大的患者70岁以上，为了防止出现，其它意外，可直接进手术室。
2.7.3 若患者来是既呈休克，可直接进手术室，这种情况很少。
2.7.4 PPH脱落期的出血必须有荷包器才易找到出血点和缝扎出血点，否则在一般的肛门镜下止血有一定难度，我们训练并掌握在荷包器缝扎止血的能力。要学会用荷包器下止血，又方便又很有把握，对于PPH术后的大出血，基本都在荷包器下止血。[2]
3 预防：
原发性出血的预防，关键是正确的手术操作。结扎或套扎痔核，一定要扎紧，大的痔核可貫穿结扎，防止扎线滑脱。切口及剥离面不要过深过大，遇到A出血一定要结扎，完善止血。
即使是小出血点也要注意结扎止血。局麻药中加付肾素。继发性出血的预防：
3.1 结扎痔核，缝线要在粘膜下穿过，不可伤及肌层。
3.2 硬化或坏死剂的注射，不可过深穿过肠壁的肌层。
3.3 术后勿做过度活动，保持大便通畅。
3.4 注射硬化剂，注意痔上A区注射可防出血。
个人心得：
3.4.1 结扎痔核要浅，面积要小，将大痔核可分多点多段，一定不要过深过大，不要贴肌层，否则脱落期伤面大，伤面深，易出血。
3.4.2 术后服用云南白药，VK4片，一个月，可以有效预防脱落期出血。
3.4.3 PPH脱落期的出血必须有荷包器才易找到出血点和缝扎出血点，否则在一般的肛门镜下止血有一定难度，教会每个同学在荷包器缝扎止血的能力。
3.4.4 因痔出血输血完全没有必要，只要止住血，不继续出血，就没有大的危险。
3.4.5 超级重要：术后要给患者打预防针，告诉他术后脱落期出血的时间段，10多天～20多天，否则一但发生，患者不理解，要在术后告知书和出院证上明确注明，并发医生的电话写在出院证上。
参考文献：
[1] 李春雨,张有生.适用肛门手术学[M] .辽宁科学技术出版社.
[2] 李春雨,聂敏等. 吻合器痔上粘膜环切术治疗混合痔68例临床总结[J].中国肛肠病杂志, 2003 , 23 ,（11）：5.