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【中图分类号】R657.1【文献标志码】A【文章编号】1632-5281（2016）4
【摘要】 目的：探讨自动痔疮套扎术（RPH）在直肠黏膜脱垂治疗中的应用。方法对73例直肠黏膜脱垂患者行自动痔疮套扎术治疗的临床资料进行分析总结。结果71例治愈（97.6%），2例好转（2.4%），有效率100%，无出血、感染等并发症。
结论：RPH治疗直肠黏膜脱垂疗效可靠，经济安全。操作简便，创伤小，术后恢复快。
【关键词】直肠黏膜脱垂；直肠内脱垂；自动痔疮套扎术；RPH
直肠黏膜脱垂（Rectal mucosal prolaps，RMP）可分为直肠前壁黏膜脱垂和直肠全环黏膜脱垂，是直肠内脱垂（Internal rectal prolapse，IRP）中的一种，为出口梗阻型便秘常见原因之一。主要表现为排便困难，排便不尽，肛门坠胀等，严重影响工作和日常生活。我院2014年以来采用自动痔疮套扎术（RPH）治疗RMP73例，取得了满意的临床疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般資料本组73例，男25例，女48例，年龄19～75岁，平均46.72岁。病程3～20年，平均8.21年。所有患者行排粪造影检查明确诊断。其中直肠前壁黏膜脱垂38例，直肠全环黏膜脱垂35例。所有患者术前均经过时间不等的保守治疗，疗效不佳后入院手术。患者均有不同程度的排便困难，排便不尽，肛门坠胀，肛门堵塞，手助排便等排便障碍症状。
1.2 治疗方法
1.2.1术前准备：手术前12 h禁食，4 h禁水；手术前一天下午口服吡沙可啶片15 mg，手术日晨清洁灌肠。
1.2.2 材料：自动痔疮套扎器
1.2.3手术方法麻醉成功后，患者取左侧卧位或截石位，术野皮肤常规消毒铺巾，扩肛后反复消毒肛管及直肠中下段。插入肛门镜，充分暴露直肠黏膜。将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，并确认负压释放开关处于关闭状态。经肛门镜置入枪管并对准目标，在负压抽吸下组织即被吸人枪管内。当负压值达0.08～o.1 kPa时，即可转动齿轮以释放胶圈，将目标组织套住。打开负压释放开关，释放被套扎的组织（约小指尖大小）。直肠前壁黏膜脱垂者。采用三角套扎法：截石位12点距齿线约4～5 em及2～3 em处直肠黏膜各套扎一处，3点，9点距齿线上约3---4 cm处直肠黏膜各套扎一处，形成两个共底边的三角形结构。直肠全环黏膜脱垂者采用串联套扎法，选择截石位3、7、11点距齿线约3 em和6cm 2个“平面”处直肠黏膜进行套扎，每个“平面” 3个套扎点稍错开约0.5 em左右，形成3条柱形。术毕肛管内置入1粒太宁栓和1粒仕泰栓。
1.3结果
1.3.1疗效标准治愈：大便正常，无肛门坠胀等症状，排粪造影显示直肠黏膜脱垂消失或减少2/3以上。好转：排便通畅，时间稍长或伴轻度肛门坠胀、排不尽感，排粪造影显示直肠黏膜脱垂减少1/3以上。无效：排便困难无改善，既使单一体征有所改善，仍判为无效。
1.3.2疗效本组住院时间3～10 d，平均5.32 d。所有患者术后排粪造影均显示钡剂完全排空，未见RMP。本组71例治愈，2例好转，无出血、感染等并发症，随访1～2年未见复发，治愈率97.6%，有效率达100%。
2讨论
RMP又称直肠不完全脱垂，1975年全国肛肠学术会议将其定为l度直肠脱垂，目前对其尚无进一步权威性统一分度。张连阳等【1】把IRP分为RMP和全层直肠套叠（FTRI）2类。R又分为直肠前壁黏膜脱垂和直肠全环黏膜脱垂；FTRI按先端到直肠或肛管分为直肠内全层直肠套叠和肛管内全层直肠套叠。直肠黏膜脱垂可引起一系列症状，如排便困难，肛门坠胀，排便不尽，手助排便等排便障碍症状，为出口梗阻型便秘的原因之一。【2】。保守治疗无效者，需手术治疗改善症状。手术的目的是纠正造成梗阻的形态学异常，去除病因，阻断其与便秘间的恶性循环【3】。目前尚无治疗RMP的统一术式，大多归于IRP的治疗中。治疗IRP的手术方式众多，有经肛门、经腹等途径，包括硬化剂注射法、直肠黏膜间断缝扎术、改良Delorme术、Ripsten术、功能性直肠悬吊和盆腔抬高术及腹腔镜手术等【4】。上述方法疗效不一，各有利弊，采用何种术式一直存在着争议。此外，笔者认为还应该根据不同临床亚型选择合理的手术方式，才能收到良好的效果。
本术式针对RMP中直肠前壁黏膜脱垂和直肠全环黏膜脱垂的各自特点，将痔上黏膜套扎法中倒三角套扎法和串联套扎法进行了部分改进，从而收到了良好的效果。被套扎的直肠黏膜缺血坏死脱落，使松弛脱垂的直肠黏膜上提并粘连固定在肌层上，提高了直肠的张力，起到手术切除的效果，从而纠正了造成梗阻的形态学异常，消除了排便梗阻的病因，使便秘等症状得到了根本改善。RPH治疗RMP近期疗效及远期疗效确切，经济安全，且创伤较小。术后恢复快，手术操作简便，整个过程自动化，节省时间，值得推广。对于RPH治疗RMP，笔者有如下体会：①严格掌握本术式的适应证，术前必须经排粪造影等检查明确诊断，排除全层直肠套叠、脱肛等伴有盆底疝等盆底疾病者。②串联套扎法每个“平面”3个套扎点稍错开约0.5 cm左右，避免引起肠腔狭窄；套扎位置高低可适当根据患者具体情况上移或下移1～2 em。③术后5～8 d套扎组织坏死脱落，适当应用止血药能有效防止创面出血。④术后早期避免用力排便，适当应用通便药物以保持大便通畅。⑤因患者均有不同程度的心理障碍，手术前后还应给予心理治疗，使患者了解排便机制，消除顾虑，养成良好的饮食及排便习惯，以巩固疗效，防止复发。
参考文献
【1】张连阳.张胜本。黄显凯，等.排粪造影结合盆腔造影诊：断直肠内脱垂.中国医学影像学杂志，2011，6（2）：134—136.
【2】曾涛，唐春蓉，范军伟，等.黏膜点状结扎术治疗直肠内脱垂的疗效分析.结直肠肛门外科杂志，2008：14
【3】刘宝华.便秘的诊断及治疗，.北京；军事医学科学院出版社，2012：45—65.
【4】张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学.合肥：安徽科学技术出版社，2013：195—228.
【摘要】 目的：探讨自动痔疮套扎术（RPH）在直肠黏膜脱垂治疗中的应用。方法对73例直肠黏膜脱垂患者行自动痔疮套扎术治疗的临床资料进行分析总结。结果71例治愈（97.6%），2例好转（2.4%），有效率100%，无出血、感染等并发症。
结论：RPH治疗直肠黏膜脱垂疗效可靠，经济安全。操作简便，创伤小，术后恢复快。
【关键词】直肠黏膜脱垂；直肠内脱垂；自动痔疮套扎术；RPH
直肠黏膜脱垂（Rectal mucosal prolaps，RMP）可分为直肠前壁黏膜脱垂和直肠全环黏膜脱垂，是直肠内脱垂（Internal rectal prolapse，IRP）中的一种，为出口梗阻型便秘常见原因之一。主要表现为排便困难，排便不尽，肛门坠胀等，严重影响工作和日常生活。我院2014年以来采用自动痔疮套扎术（RPH）治疗RMP73例，取得了满意的临床疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般資料本组73例，男25例，女48例，年龄19～75岁，平均46.72岁。病程3～20年，平均8.21年。所有患者行排粪造影检查明确诊断。其中直肠前壁黏膜脱垂38例，直肠全环黏膜脱垂35例。所有患者术前均经过时间不等的保守治疗，疗效不佳后入院手术。患者均有不同程度的排便困难，排便不尽，肛门坠胀，肛门堵塞，手助排便等排便障碍症状。
1.2 治疗方法
1.2.1术前准备：手术前12 h禁食，4 h禁水；手术前一天下午口服吡沙可啶片15 mg，手术日晨清洁灌肠。
1.2.2 材料：自动痔疮套扎器
1.2.3手术方法麻醉成功后，患者取左侧卧位或截石位，术野皮肤常规消毒铺巾，扩肛后反复消毒肛管及直肠中下段。插入肛门镜，充分暴露直肠黏膜。将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，并确认负压释放开关处于关闭状态。经肛门镜置入枪管并对准目标，在负压抽吸下组织即被吸人枪管内。当负压值达0.08～o.1 kPa时，即可转动齿轮以释放胶圈，将目标组织套住。打开负压释放开关，释放被套扎的组织（约小指尖大小）。直肠前壁黏膜脱垂者。采用三角套扎法：截石位12点距齿线约4～5 em及2～3 em处直肠黏膜各套扎一处，3点，9点距齿线上约3---4 cm处直肠黏膜各套扎一处，形成两个共底边的三角形结构。直肠全环黏膜脱垂者采用串联套扎法，选择截石位3、7、11点距齿线约3 em和6cm 2个“平面”处直肠黏膜进行套扎，每个“平面” 3个套扎点稍错开约0.5 em左右，形成3条柱形。术毕肛管内置入1粒太宁栓和1粒仕泰栓。
1.3结果
1.3.1疗效标准治愈：大便正常，无肛门坠胀等症状，排粪造影显示直肠黏膜脱垂消失或减少2/3以上。好转：排便通畅，时间稍长或伴轻度肛门坠胀、排不尽感，排粪造影显示直肠黏膜脱垂减少1/3以上。无效：排便困难无改善，既使单一体征有所改善，仍判为无效。
1.3.2疗效本组住院时间3～10 d，平均5.32 d。所有患者术后排粪造影均显示钡剂完全排空，未见RMP。本组71例治愈，2例好转，无出血、感染等并发症，随访1～2年未见复发，治愈率97.6%，有效率达100%。
2讨论
RMP又称直肠不完全脱垂，1975年全国肛肠学术会议将其定为l度直肠脱垂，目前对其尚无进一步权威性统一分度。张连阳等【1】把IRP分为RMP和全层直肠套叠（FTRI）2类。R又分为直肠前壁黏膜脱垂和直肠全环黏膜脱垂；FTRI按先端到直肠或肛管分为直肠内全层直肠套叠和肛管内全层直肠套叠。直肠黏膜脱垂可引起一系列症状，如排便困难，肛门坠胀，排便不尽，手助排便等排便障碍症状，为出口梗阻型便秘的原因之一。【2】。保守治疗无效者，需手术治疗改善症状。手术的目的是纠正造成梗阻的形态学异常，去除病因，阻断其与便秘间的恶性循环【3】。目前尚无治疗RMP的统一术式，大多归于IRP的治疗中。治疗IRP的手术方式众多，有经肛门、经腹等途径，包括硬化剂注射法、直肠黏膜间断缝扎术、改良Delorme术、Ripsten术、功能性直肠悬吊和盆腔抬高术及腹腔镜手术等【4】。上述方法疗效不一，各有利弊，采用何种术式一直存在着争议。此外，笔者认为还应该根据不同临床亚型选择合理的手术方式，才能收到良好的效果。
本术式针对RMP中直肠前壁黏膜脱垂和直肠全环黏膜脱垂的各自特点，将痔上黏膜套扎法中倒三角套扎法和串联套扎法进行了部分改进，从而收到了良好的效果。被套扎的直肠黏膜缺血坏死脱落，使松弛脱垂的直肠黏膜上提并粘连固定在肌层上，提高了直肠的张力，起到手术切除的效果，从而纠正了造成梗阻的形态学异常，消除了排便梗阻的病因，使便秘等症状得到了根本改善。RPH治疗RMP近期疗效及远期疗效确切，经济安全，且创伤较小。术后恢复快，手术操作简便，整个过程自动化，节省时间，值得推广。对于RPH治疗RMP，笔者有如下体会：①严格掌握本术式的适应证，术前必须经排粪造影等检查明确诊断，排除全层直肠套叠、脱肛等伴有盆底疝等盆底疾病者。②串联套扎法每个“平面”3个套扎点稍错开约0.5 cm左右，避免引起肠腔狭窄；套扎位置高低可适当根据患者具体情况上移或下移1～2 em。③术后5～8 d套扎组织坏死脱落，适当应用止血药能有效防止创面出血。④术后早期避免用力排便，适当应用通便药物以保持大便通畅。⑤因患者均有不同程度的心理障碍，手术前后还应给予心理治疗，使患者了解排便机制，消除顾虑，养成良好的饮食及排便习惯，以巩固疗效，防止复发。
参考文献
【1】张连阳.张胜本。黄显凯，等.排粪造影结合盆腔造影诊：断直肠内脱垂.中国医学影像学杂志，2011，6（2）：134—136.
【2】曾涛，唐春蓉，范军伟，等.黏膜点状结扎术治疗直肠内脱垂的疗效分析.结直肠肛门外科杂志，2008：14
【3】刘宝华.便秘的诊断及治疗，.北京；军事医学科学院出版社，2012：45—65.
【4】张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学.合肥：安徽科学技术出版社，2013：195—228.