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目的:改变游离前臂皮瓣移植病人供臂保护措施中的不合理环节,减少不良事件的发生率.方法:分析原有供臂保护流程实施中的不足或弊端,通过成立流程团队、自制供臂保护标识、加强部门沟通、优化环节、规范带教工作、流程图展示,对流程进行优化、再造,制定出新流程.结果:流程再造前后误伤供臂不良事件发生率由27.80%下降到3.70%,差异有统计学意义(P<0.05),实施持续流程改进后新发不良事件.结论:流程再造并进行持续改进能有效减少不良事件发生率,保证医疗安全.