研究背景:近年来,随着辅助生殖技术的广泛应用,多胎妊娠率明显增加。与单胎妊娠相比,多胎妊娠带来许多医学、伦理、社会和经济问题,母体并发症和围产儿不良结局增加,多胎妊娠家庭的精神和经济负担加重。随着产前筛查及产前诊断技术的迅速发展,我们更多可能在产前发现多胎妊娠中的异常胎儿,从而进行有效干预。当孕中期发现胎儿异常或因各种原因失去早期妊娠减胎机会而持续到孕中期,此时孕中期选择性多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction,MFPR)是产科不可缺少的治疗手段。保持胎儿数在双胎及以下对于改善多胎妊娠结局具有重要意义。为避免多胎妊娠相关的流、早产率增加,采用中期妊娠减胎术减少胎儿数目,实践证明该手术安全有效。由于早期妊娠胚胎自然停育率较高、胎儿异常的发现更困难、经阴道操作感染风险以及减胎方法的不同,妊娠早期减胎手术的使用在逐渐减少。中期妊娠减胎术可以根据病情实现选择性减胎,可一定程度避免妊娠早期减胎的盲目性,既有效减少多胎妊娠胎儿数目、避免了异常胎儿出生,又降低孕产妇并发症,提高新生儿出生质量。孕中期减胎术包括妊娠中期减少高序数多胎至双胎妊娠和多胎妊娠异常胎儿的选择性减胎,孕中期减胎术已在临床应用20余年,山东省立医院也已经开展15年。单绒毛膜(monochorionic,MC)双胎的30-40%可能发生复杂性双胎,母儿并发症多,既往无有效处理手段。MC双胎是双胎妊娠中的一种特殊类型,在自然受孕中MC双胎率约为1/250,占所有双胎妊娠的20%。近年来,由于辅助生殖技术的广泛应用,MC双胎率也逐年增加,较自然妊娠增加2～12倍。MC双胎围产儿病率和死亡率均较高,如不进行干预,围产儿死亡率为双绒毛膜(dichorionic,DC)双胎的2倍、单胎妊娠的4倍;存活儿神经系统疾病发病率为DC双胎的4～5倍、单胎妊娠的25～30倍。其中1/3的MC双胎因胎盘份额不等及胎盘血管吻合而出现相关并发症,如双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)、双胎反向动脉灌注(twin reversed arterial perfusion,TRAP)、选择性胎儿生长受限(selective fetal uterine growth restriction,sIUGR)、双胎贫血-多血序列征(twin anemia polycythemia sequence,TAPS)、双胎一胎儿畸形或死亡等,这些统称为复杂性双胎。在某些情况下,为改善双胎中另一胎儿的生存状况,选择性终止一个胎儿是必要的。但因胎盘上两胎儿的血管吻合使得不能采用KCL心脏注射减胎的方法。这些血管吻合也与胎儿最终的结局相关联,当MC双胎中的其中一胎发生宫内死亡时,另外一个胎儿发生死亡或者脑损伤的风险会增加,可能就是因为通过胎盘吻合幸存的胎儿急性输血进入濒死胎儿血液循环。低血压和缺血最终导致幸存胎儿的血液灌注不足,从而造成组织损伤。这个风险已经被报道要高达30-50%。因此,在复杂的MC双胎妊娠中,选择性终止双胎之一可以有效的改善妊娠结局。近年来国内许多医院创建了胎儿医学科,并逐渐开展了系统超声诊断、血管闭塞减胎、胎儿镜消融异常血管吻合支等技术,标志着围产医学逐渐步入胎儿医学时代。既往临床医师对MC双胎的认识只局限于TTTS,并且缺乏正确的诊断及有效的治疗方法;随着胎儿医学技术的进步,MC双胎的诊疗水平明显提高。目前已经有多种血管闭塞技术可以用来选择性终止MC双胎妊娠,包括射频消融技术(Radiofrequency ablation,RFA)、脐带双极电凝(bipolar cord coagulation,BCC)和脐带结扎等。我院2011年开始在国内率先开展RFA减胎手术治疗复杂性多胎妊娠,包括TTTS、sIUGR、TRAP、双胎一胎儿畸形、单绒三羊多胎妊娠、双绒三羊多胎妊娠及单绒四羊多胎妊娠。在多胎妊娠中进行减胎术能够降低多胎妊娠相关并发症的发生,但也可能发生减胎术相关的并发症。为了更好地总结减胎术的最佳方法以及减胎数目,避免并发症的发生,本研究收集了山东省立医院产科2005年1月至2015年12月行孕中期多胎妊娠氯化钾心脏注射减胎术患者738例。我们对患者基本情况及妊娠结局进行统计,分析减胎组起始胎儿数目与妊娠结局、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)和妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP)的关系,分析不同穿刺针数对于妊娠结局的影响,并且分析了宫腔内感染的相关因素。2011年7月我们实施首例孕中期射频消融减胎手术,至2017年06月共开展99例。为加深对MC双胎诊断和治疗的认识,探讨复杂的双胎妊娠更好的治疗方案,我们对射频治疗患者的基本情况、减胎原因、减胎指征与妊娠结局及流产、手术失败等并发症相关性进行分析,以提高射频减胎术的安全性和成功率。研究方法:本研究主要采用两种方法进行减胎术:孕中期多胎妊娠氯化钾心脏注射减胎术和孕中期射频消融减胎术。孕中期多胎妊娠氯化钾心脏注射减胎术手术步骤:超声引导下使用23G PTC针快速刺入被减胎儿心脏,回抽见血后,心内注射10%氯化钾溶液2～5ml,观查被减胎儿心跳停止后,拔出穿刺针超声观察15min以上,确认被减胎儿心脏停跳。被减胎儿的选择:术前超声检查评估胎儿大小、形态及颈项透明层(nuchal translucency,NT)厚度,以及有无超声检查异常胎儿。如果超声检查未发现异常,则选择估重较小、羊水较少或位于宫底的胎儿。孕中期射频消融减胎术手术步骤:1%利多卡因局部麻醉,在超声引导下,使用RITA 1500X射频针,超声引导下,尽量避开胎盘或选择胎盘较薄处,多普勒血流检查避开血管,将射频针按事先测得的方向和角度快速刺入胎儿腹壁内侧脐带插入部,彩色多普勒血流确定针尖与血管的位置无误,推下射频针尾端使锚状电极从鞘内针尖端呈“伞”状弹出,再次扫描加彩色多普勒血流观察确定电极位置,设定射频温度为100-110℃,设定能量为150W(实际能量为25-45瓦),启动消融后一般2-3分钟后达到设定温度,设备自动维持设定温度3 min后一个循环结束,每个加热循环后冷却1min,消融过程中多普勒持续监测血流情况。血流完全停止后,射频消融完毕,收回锚状电极,针道消融,拔出射频针。手术全过程在超声监视下完成,术后观察30～60 min。术后24小时后超声检查被减胎儿及存活儿情况,并检测存活儿脐血流。妊娠20周以上者于术后四周、20周以下者于妊娠24周MRI评估保留胎儿颅内结构,评价有无低血压性脑损伤。研究分析2005-2015年间到我院就诊的孕中期多胎妊娠氯化钾心脏注射减胎术患者每年人数变化、初始胎儿数目以及患者受孕方式等基本情况及妊娠结局,分析减胎组与未减胎的止常双胎妊娠对照组中妊娠结局、GDM和HDCP的发生情况,并且分别将三胎减一胎、四胎减两胎与未减胎对照组进行两两比较,探讨减胎数目对妊娠结局的影响。另外,我们分析了不同穿刺针数对妊娠结局的影响。减胎后宫腔内感染是孕中期多胎妊娠氯化钾心脏注射减胎术最严重的手术并发症,针对感染可能相关的原因进行统计学分析,包括受孕方式、穿刺针数、妊娠胎儿数目及减少胎儿数目,分析其相关性。研究分析2011-2017年间到我院就诊的孕中期射频消融减胎术的患者,按照胎儿数目分为双胎组和三胎以上组,分析孕妇年龄,受孕方式,减胎孕周,平均分娩孕周,失败率,流产率,早产率,胎儿出生体重等基本情况。双胎组根据减胎指证分为sIUGR,TTTS,畸形和TRAP四组,分别分析减胎孕周,分娩孕周,失败率,流产率,早产率及胎儿平均体重。另外,我们将手术失败病例与未失败病例进行比较,分析减胎孕周、射频消融循环数、消融时间,胎心消失时间(将TRAP的病例排除),将流产病例与相应胎儿数的对照组比较减胎孕周、射频消融循环数、消融时间,胎心消失时间(将TRAP的病例排除),分析这些因素对手术结局及妊娠结局有无影响。所有数据均使用SPSS 20.0统计学软件分析,P<0.05被认为具有显著的统计学差异。结果:一.孕中期多胎妊娠氯化钾心脏注射减胎术部分结果显示2005-2015年11年间到我院行氯化钾减胎术的患者呈上升趋势,2005-2015年五胎及以上的多胎妊娠比例逐年减少,由2006年的13.33%降至2015年 2.42%。将 2005-2015 年 11 年分两个阶段(A 组:2005-2010;B 组:2011-2015),比较减胎前初始胎儿数的构成比,结果显示A组双胎占比17.02%(32/188),B组为27.09%(149/550);B组三胎、四胎、五胎及以上妊娠的百分比均降低。B组的起始胎儿数与A组有显著差异(χ2=8.183,P=0.042,<0.05)。对2005-2015年的738例患者的年龄以及减胎时的孕周进行统计,孕妇的平均年龄为29.38±4.21岁,A组孕妇平均年龄29.94±4.59岁,B组平均年龄29.18±4.05岁,较前年龄显著降低(t=2.00,P=0.046,<0.05)。减胎术时平均孕周为15.13±3.52周,A组进行减胎术的孕妇的平均孕周为14.91±2.69周,B组减胎平均孕周为15.20±3.76周,两个阶段相比并没有显著差异(t=-1.14,P=0.257,>0.05)。患者的受孕方式分为体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)、自然受孕、促排卵治疗、中药治疗以及其他辅助生殖技术。通过IVF-ET受孕的患者占34.01%(251/738),促排卵治疗46.75%(345/738),自然受孕13.69%(101/738),中药治疗2.30%(17/738),其他辅助生殖技术3.25%(24/738)。辅助生殖技术受孕的患者占减胎患者的大多数。分阶段统计,结果显示,与A组比较,B组IVF-ET受孕的患者比例由39.36%(74/188)降至32.18%(177/550),促排卵治疗受孕由39.89%(75/188)升至49.09%(270/550),自然受孕由 10.64%(20/188)升为 14.73%(80/550),中药治疗由 3.72%(7/188)降为1.82%(10/550),其他辅助生育技术受孕由6.38%(12/188)降为2.18%(12/550),两个阶段的受孕方式具有显著差异(χ2=16.183,P=0.003,<0.01)。减胎的原因分析表明减少胎儿数者占76.56%(565/738),因胎儿异常减胎者占23.44%(173/738)。分阶段统计,因胎儿数目进行减胎者由A组的82.45%(155/188)降为 B 组 74.55%(410/550),因胎儿异常进行减胎由 17.55%(33/188)升至 25.45%(140/550),减胎原因发生了显著变化(χ2=4.874,P=0.027,<0.05)。减胎术中每胎平均穿刺针数为1.49±0.80针。A组平均穿刺针数1.93±0.99针,B组平均穿刺针数已经显著降为1.33±0.66针(t=7.66,P<0.001)。研究统计孕中期多胎妊娠氯化钾心脏注射减胎术各种手术并发症率,包括减胎相关流产、保留胎儿死亡、胎膜早破、胎心复跳及宫腔内感染,结果显示,术后发生并发症的比例为3.53%(26/738),其中A组手术后并发症率为4.26%(8/188),B组为3.64%(20/550),这两个阶段的差异并没有统计学差异(χ2=0.147,P=0.701,>0.05)。分析妊娠结局,足月产率为 81.74%(591/723),流产率为11.62%(84/723),早产率为6.64%(48/723),两阶段妊娠结局并没有显著差异(χ2=0.957,P=0.620,>0.05)。GDM 率为 2.21%(16/723),两个阶段相比并没有显著差异(χ2=1.901,P=0.096,>0.05)。HDCP 率为 5.26%(38/723),与A组的8.06%(16/186)相比,B组下降为4.10%(22/537),并且具有统计意义(χ2=5.631,P=0.018,<0.05)。分析比较起始胎儿数与妊娠结局的关系:三胎减一胎孕妇310名(研究组1)、四胎减两胎102名(研究组2)与 150名正常双胎妊娠孕妇(对照组)比较,减胎两组流产率分别为9.03%(28/310)和19.61%(20/102),早产率分别为6.45%(20/310)和 6.86%(7/102),足月产率分别为 84.52%(262/310)和 73.53%(75/102)。GDM率分别为 2.58%8/310)和 0,HDCP 率分别为 6.13%(19/310)和11.76%(12/102)。与对照组进行比较,研究组2与对照组在妊娠结局方面有显著差异(χ2=10.92,P=0.013,<0.05),研究组1与对照组在妊娠结局方面没有显著差异(χ2=5.47,P=0.195,>0.05),研究组1与研究组2两组间比较在妊娠结局方面有显著差异(χ2=8.52,P=0.042,<0.05)。统计分析穿刺针数与妊娠结局的关系:在三胎减一胎的减胎组中,穿刺针数为一针时,流产率为8.38%(16/191),早产率为6.28%(12/191),足月产率为85.34%(163/191);穿刺针数为两针时,流产率为8.45%(6/71),早产率为7.04%(5/71),足月产率为84.51%(60/71);穿刺针数为三针及以上时,流产率为12.77%(6/47),早产率为6.38%(3/47),足月产率为80.85%(38/47)。但是与正常对照组相比,不同穿刺针数并没有影响妊娠结局(χ2=6.48,P=0.372,>0.05)。宫腔内感染是减胎术风险最高的手术并发症,我们针对感染可能相关的原因进行统计学分析,减胎术后发生宫腔内感染与受孕方式(P=0.739,>0.05)、穿刺针数(P=0.638,>0.05)、起始胎儿数目(P=0.079,>0.05)及减少胎儿数目(P=0.652,>0.05)无明显的相关性,但是因为发生感染的病例数目过少,还需要进一步积累数据。二.孕中期射频消融减胎术部分2011年7月-2017年6月共99名孕妇在我院进行射频消融减胎术。手术成功标准:被减胎儿脐带血流完全停止,随后心跳停止且保留胎儿存活为手术成功。术后各指标及并发症监测:术后24h和6周对存活儿复查B超等相关检查,观察有无射频消融治疗操作相关并发症。其中手术失败(术后24h保留胎儿胎心消失)5例,术后发生宫腔内感染1例,流产13例,早产31例,因胎儿发育异常引产5例,足月妊娠分娩44例,总的生存率为79.79%。按照妊娠胎儿数分为双胎组(74例)及三胎以上组(25例),生存率分别75%及96%,分别分析孕妇年龄、减胎孕周表明双胎组孕妇平均年龄为30.40±4.93岁,三胎及以上组为31.72±4.81岁(t=-1.17,P=0.247,>0.05),无统计学差异。双胎组孕妇平均减胎孕周为21.64±5.71周,三胎及以上组为16.57±2.14周,Z值为-5.66,P<0.001,有显著性差异,这与减胎的原因相关,三胎以上孕妇减胎目的主要为减少胎儿数目,孕周较小时即可进行减胎,而双胎妊娠孕妇减胎目的主要是复杂性双胎,包括sIUGR、TTTS、胎儿畸形、TRAP等,因超声提示胎儿异常后才进行减胎手术。分别分析其受孕方式,双胎组IVF-ET受孕者为5(6.76%),促排卵受孕者为0,自然受孕者为69(93.24%),三胎及以上组IVF-ET受孕者为13(52.00%),促排卵受孕者为2(8.00%),自然受孕者为10(40.00%),P=<0.001,有显著性差异,说明三胎以上的多胎妊娠与辅助生育技术的应用有关。双胎组手术失败4例,失败率为5.41%,三胎及以上组失败1例,失败率为4.00%,P=1.000;双胎组流产13例,流产率为17.57%,三胎及以上组无流产病例,P=0.057;双胎组早产为21例,早产率为28.38%,三胎及以上组为10例,早产率为40.00%,P=0.279,均无显著差异。双胎组平均分娩孕周为37.64 ±3.29周,三胎及以上组平均分娩孕周为37.00±3.86周,Z=-1.32,P=0.186;双胎组胎儿平均体重为2950.00±970.00g,三胎及以上组胎儿平均体重为2475.00±600.00g,Z=-2.41,P=0.008,有显著统计学差异。将双胎组患者剔除因胎儿发育异常行引产术病例5例后根据减胎指征分为sIUGR(11例),TTTS(26例),胎儿畸形(26例)和TRAP(5例)四组,分别分析减胎孕周、分娩孕周、失败率、流产率、早产率(分娩孕周小于37周)及胎儿平均体重,结果提示减胎孕周sIUGR组为22.13±2.80周,TTTS组为21.70±2.96周,胎儿畸形组为21.35±3.59周,TRAP组为23.54±3.50周,F=0.69,P=0.559。分娩孕周 sIUGR 组为 38.09±1.41 周,TTTS 组为 34.34±3.84周,胎儿畸形组为37.61±2.67周,TRAP组为35.66±4.42周,F=4.09,P=0.012,有显著性差异。胎儿平均体重sIUGR组为3328.33 ±409.90g,TTTS组为2290.28±809.21g,胎儿畸形组为 2835.10±603.25g,TRAP组为2516.67± 1086.66g,F=3.92,P= 0.015,有显著性差异。TTTS组失败率为7.69%(2/26),胎儿畸形组失败率7.69%(2/26),其余两组无失败病例,P=1.000,无显著性差异。流产率sIUGR组为 45.45%(5/11),TTTS 组为 7.69%(2/26),胎儿畸形组为 15.38%。(4/26),TRAP组为20.00%(1/5),P=0.061,无显著性差异。早产率sIUGR组为9.09%(1/11),TTTS 组为 46.15%(12/26),胎儿畸形组为 26.92%(7/26),TRAP 组为20.00%(1/5),P=0.137,无显著性差异。射频消融减胎术后流产为主要不良妊娠结局,我们将流产病例与相应胎儿数的足月分娩组比较减胎孕周、射频消融循环数、消融时间及胎心消失时间(将TRAP的病例排除),分析有无差异,结果显示双胎减胎后流产13例,双胎减胎后早产及足月分娩40例,流产组孕妇减胎孕周为22.28±2.28周,早产及足月分娩组为20.35±5.57周,t=1.034,P=0.301。射频消融循环数流产组中消融1个循环者为10(76.92%),2个循环者为2(15.38%),3个循环者为1(7.69%),早产及足月分娩组中消融1个循环者为36(90.00%),2个循环者为4(10.00%),3个循环者为0,P=0.172。消融时间流产组为5.90±1.00分钟,早产及足月分娩组为5.90±1.15分钟,Z=0.073,P=0.942。胎心消失时间流产组为31.00±32.50分钟,早产及足月分娩组为30.00±10.00分钟,Z=0.770,P=0.441,差异无显著性。射频消融减胎术后24小时保留胎儿胎心消失为手术失败。我们分别将手术失败病例与成功组比较减胎孕周、射频消融循环数、消融时间及胎心消失时间(将TRAP病例排除),结果显示失败率为5.05%(5/99),减胎孕周失败组为20.14±4.81周,成功组为20.59±3.50周,t=0.28,P=0.780。射频消融循环数失败组中消融1个循环者为3(60.00%),2个循环者为1(20.00%),3个循环者为1(20.00%),成功组中消融1个循环者为74(79.57%),2个循环者为17(18.28%),3个循环者为2(2.15%),P=0.126。消融时间失败组为7.00±7.10分钟,成功组为6.00±1.30分钟,Z=0.769,P=0.442。胎心消失时间失败组为10.00±11.00分钟,成功组为30.00±12.00分钟,Z=-2.33,P=0.020,差异有显著性。结论:1.2005-2015年11年间到我院行氯化钾减胎术的患者呈上升趋势,减胎起始胎儿数目逐渐减少;减胎孕妇IVF-ET受孕的比例下降,通过促排卵治疗及自然受孕的患者比例升高;减胎的原因主要为减少胎儿数,但因胎儿数目减胎占比逐渐降低,因胎儿异常减胎占比升高,减胎原因发生了显著变化。2.起始胎儿数目越多流产发生率越高;不同穿刺针数并不影响妊娠结局。3.减胎术后发生宫腔内感染与受孕方式、穿刺针数、起始胎儿数目及减少胎儿数目无明显相关性。4.我院射频消融减胎术胎儿总的生存率为79.79%,其中复杂性双胎妊娠为75%,三胎及以上妊娠为96%,不同原因减胎的妊娠结局不同。5.射频消融减胎术双胎组平均减胎孕周明显高于三胎及以上组,双胎组平均胎儿体重明显高于三胎及以上组。双胎组自然受孕为主要受孕方式,三胎及以上组IVF-ET及促排卵受孕为主要受孕方式,说明三胎以上的多胎妊娠与辅助生殖技术的应用有关。6.相比于SIUGR和胎儿畸形,TTTS患者射频消融减胎后仍有较高的早产率和低出生体重儿发生率。7.射频消融减胎后流产与减胎孕周、射频消融循环数、消融时间与胎心消失时间无相关性。8.射频消融手术失败率为5.05%,失败组胎心消失时间显著低于成功组,消融后胎心消失较快者提示手术有失败可能。