中国电子商务发展迅速,成效卓著,但医疗、教育等服务业的电子网络服务还没有长足的进步。只有推动相关体制改革,以开放精神调整政策,解决对各行各业的制约和限制,才能使居民享受快捷便利的服务。本报告研究下述问题:1、互联网医疗与教育服务对这两个领域资源配置的改进,和对弊端的克服;2、互联网医疗与教育服务对这两个领域现体制的挑战和竞争;3、互联网医疗与教育服务面临的制度障碍;4、打破部门管制,通过立法机关立法开放医疗与教育的合理进入;5、促进互联网医疗与教育服务的其它制度与政策。我们的研究思路,不是分为医疗、教育两个子课题分别研究,而是借鉴经济学理论,从医疗与教育服务的共性出发,建立统一的理论分析框架(当然也会适当关注各自的特殊性)。医疗和教育有一些共同性质,包括服务业属性、正外部性(公益性服务业)和信息不对称(知识型服务业)等;这三条共同性质决定了医疗/教育服务提供中相同的基本问题,使得我们可以在统一框架下分析医疗和教育。首先,服务业属性使得医疗和教育(尤其中小学教育)机构具有很强的地域性特征,市场提供能否在地域布局上面面俱到?其次,公益性产品存在正外部性,由市场来提供,会不会有市场失灵?再次,教育和医疗服务中信息不对称和多维道德风险造成的激励难题。最后,这些问题反映在道德层面,还可能产生令人反感的交易的问题。为解决这些基本问题,就产生了医疗/教育服务中的不同供给模式,例如政府直接提供模式或互联网 的新型模式。所有反对市场化、强调政府干预医疗和教育的理由,几乎都是从上述四条疑问出发的;互联网 新型模式的出发点也是以新方法解决这些基本问题。接下来我们重点探讨了互联网 医疗/教育商业模式的经济学原理,这是整个报告的核心部分。互联网 医疗/教育商业模式本质上是一种平台结构(双边市场或多边市场),具有三项特征:第一,提供了多种产品或服务;第二,平台提供的不同产品之间有交叉正外部性;第三,双侧定价。平台商业模式的核心是其最优价格结构。互联网平台形式上发生了变化,即平台从物理空间变成了虚拟空间,随之而来一系列改变,尤其是电子信息技术带来的数据收集处理能力使得多边市场比普通双边市场更为常见(第2章)。以商业模式分析为基础,我们讨论了互联网 医疗/教育对现有体制的效率提升和挑战。与平台商业模式特征相对应,互联网 医疗/教育对相关领域的效率提升也体现为三个机制:(1)提高生产率:使生产和消费在空间上分离,促进供需匹配;(2)市场拓展:发掘正外部性,实现大规模与个性化并存;(3)克服信息不对称,使声誉机制运转得更好。当然,效率提升的程度和具体表现在医疗和教育领域存在一些差异。除这些一般分析外,互联网 医疗/教育对我国还有特殊意义,如缓解医疗和教育资源空间分布上高度不均衡,纠正价格管制造成的扭曲,突破行政等级化体系促进社会办医和民办教育发展等(第3章)。互联网平台为基础的商业模式对现体制构成了挑战,也激起了体制内的应对与竞争。对现行学校/医院体制构成挑战。从供方利益调整角度看,互联网 将使得医疗/教育服务的收益向明星医生和教师群体倾斜,并可能导致医生、教师群体内部角色的重新分工。从需方利用能力看,互联网 医疗/教育打破时空限制并不必然促进医疗公平和教育公平,也将增大隐私泄露的风险。体制内一直在努力应对信息化、互联网的挑战,我们将其应对策略概括为以远程医疗、远程教育为主要特征的医疗/教育 互联网。互联网 VS 互联网,两种模式竞争之下国内互联网医疗/教育呈现出一些发展特点:2016年增长迅速,细分领域全面发展,但总体规模、网民使用率仍较小;最主流业务仍是围绕传统体制的痛点,是适应性而非颠覆性创新;在线诊疗与MOOC(大规模开放在线教育)业务发展中,体制内外融合趋势明显。比较两种模式可以发现,医疗/教育 互联网也能够很好实现第一个层面的效率提升,即生产和消费在空间上分离,促进供需匹配。这样的效率提升更多是技术本身带来的,与谁主导资源配置无关。但是,要实现第二、三个层面的效率提升,即大规模互动、个人声誉机制,政府主导的 互联网模式却很难做到(第4章)。商业模式的背后,涉及一系列制度安排。现有制度安排与政府直接供给服务模式相适应,很大程度上阻碍了互联网服务的发展;互联网 模式内在需要新型制度安排。从互联网 医疗/教育商业模式的三个特征出发,基础性的制度安排包括三项,涉及市场准入、价格机制和外部性相关的权利安排(第5-7章)。1.市场准入管制。与传统模式相比,互联网 的商业模式中多出了一个互联网平台。这在一般行业,如制造业、电子商务等,不会产生什么特殊问题;但在医疗、教育这样对准入高度管制的行业,尤其国内存在行业主管部门管制准入的时候,麻烦自然就出现了。中外皆同,只是程度有别。为规避管制,国外在线诊疗平台Teladoc在商业模式上采取了双层结构。国内医疗/教育服务准入管制则分为三个层面:机构准入管制、医师/教师资格准入和互联网服务准入管制,可谓管制的三重门。互联网 商业模式直接受到这些管制的阻碍。当前主要问题在于,许多准入管制措施以部门规章形式存在,并无上位法支持,管制措施本身违法了《行政许可法》。最近两年,国务院一系列简政放权改革正在逐步解决这个问题。2.价格机制。互联网 商业模式下,虽然平台收益是对普通交易买方和卖方收费的总和,价格结构却很重要,存在最优价格结构。最优价格结构不仅依赖于平台各方的不同需求弹性,而且要考虑各方之间的交叉互补性,以保证各方都愿意通过平台交易。这些都要求平台在制定价格的时候具有高度灵活性。医疗/教育领域两个特殊因素使得平台定价问题复杂化了。一是特殊的需方融资制度安排。当前比较迫切的问题是互联网医疗如何与医保体系结合,在线教育短期内对需方融资制度的依赖并不迫切,然而长期来看终究是个问题。二是医疗/教育领域传统上存在严格的价格管制,这在我国医疗和教育领域已经带来了很多问题,比如以药补医、过度医疗等。如果将价格管制延续到互联网医疗平台和教育平台,可能带来更多的问题。垄断平台会寻求最优价格结构,导致平台对某一侧的收费可能低于竞争性市场水平,而对另一侧的收费高于竞争性市场水平,政府甚至不知道垄断价格是过高了还是过低了。对于互联网医疗和教育平台,反垄断和价格管制措施要更加慎重。3.外部性相关的权利安排:隐私权、知识产权和兼容标准等。(1)隐私权。平台能够通过价格结构设计大幅度降低医疗/教育服务本身的价格,源于利用医疗/教育服务过程中产生的正外部性,而正外部性又是以信息形式存在的;电子信息技术带来的数据收集、处理能力也增大了隐私泄露的风险。问题难在如何权衡经济效率与隐私。就隐私权保护而言,当前需要建立健全的两项重要制度安排是个人信息分类管理制度和信息时效制度。(2)知识产权。教育视频放到网上,立即就涉及一系列知识产权问题;移动医疗APP作为软件享有著作权,而产品为可穿戴设备结合互联网服务的数字医疗公司则更依赖于专利权保护。互联网时代知识产权更加重要,互联网信息传播的交互性特点、网络信息跨国界、海量信息也增加了知识产权保护难度。知识产权制度框架的核心是保护与合理使用之间的权衡。传统逻辑着眼于激励问题,认为创新需要付出大量努力且风险高,严格的知识产权保护虽然暂时造成了垄断,使价格高于边际成本,但也使创新者能够充分获得创新收益,事前看有助于促进研发投资。互联网时代,这样的逻辑正受到挑战。由于网络效应,某些长期的知识产权催生出的市场势力要比传统工业时代大得多,增大了知识产权保护的副作用。另一方面,互联网 新型商业模式可能以更好的方式解决创新外部性问题,借助最优价格结构同时实现开放与激励。国内知识产权法律框架正在完善之中。(3)兼容性则涉及到两个层面的问题:一是不同平台、机构、政府部门之间的数据共享交换,二是平台服务结果与传统服务机构之间的互认,如医疗检查检验结果互认、教育学分学历互认等。本报告分别在市场准入、价格机制、外部性相关的权利安排等方面提出了一系列政策建议。汇总这些建议,最核心的部分其实还是政府自身的体制、机制、理念改革,顺应互联网时代潮流实现监管现代化,即从严控准入事前审批代替事中事后监管转变为放宽准入、促进竞争和更好实现事中事后监管。放开市场准入,大的原则首先是落实《行政许可法》,行政许可只能依据《行政许可法》的规定设定,部门规章不得新增行政许可;其次打破部门管制,通过立法机关立法放开医疗与教育的合理进入。改革中应注意制度之间的互补性。在政府直接提供医疗/教育服务的传统模式下,严控准入事前审批一定程度上代替了事中事后监管,例如市场主体一些相关的权利安排没有充分发展出来,对隐私权、知识产权的保护等往往通过行政控制实现;严控准入也导致了供方垄断,与之配套的是严格的价格管制。这些制度安排之间相互补充、相互增强。放宽市场准入之后,事中事后监管方式也要随之改变,但单纯提加强事中事后监管并不准确,更准确地提法似乎是优化。价格管制部分的改革方向应该是逐步放开,通过市场竞争形成合理价格;即使需要政府介入,更好的方式也是利用需方融资制度安排如医保控费来实现。需要加强的部分,不仅仅是监管技术如通过互联网大数据实现在线实时监管,更重要的是清晰界定市场主体权利尤其是外部性相关的隐私权、知识产权等;同时促进信息披露,形成政府与社会多方监管的机制。以上是总报告的主要内容。本项目研究还包括四个分报告。分报告一使用春雨医生样本数据,实证研究了互联网平台的声誉机制,有下列主要发现。第一,医师所属医院级别或者地域分布等外部因素很难影响移动医疗平台医师声誉水平,而医师自身网络行为如缩短问诊反应时间或者提升问诊经验都能够显著的提升病患和同行的声誉评价。第二,更高的信誉可导致更高的业绩表现。第三,消费者所给出的医师声誉与同行给出的声誉水平结果高度重合,受相关外部和内部条件影响和对业绩的影响较为相似。这些经验结果提示线上与线下诊疗服务可能有不同的商业模式。移动问诊平台上一般病患都为非急性病患者或